經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲評(píng)估不同位置盆腔器官脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)的價(jià)值

喬印玲 楊向蓉 楊曉梅 鄧桂林

目前, 病史、體格檢查、MRI和超聲均可對(duì)盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）進(jìn)行診斷和評(píng)估, 超聲檢查以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性和價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)已在臨床廣泛應(yīng)用[1］。盆底超聲可在盆底肌收縮狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)和靜息狀態(tài)下對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估, 獲得盆底結(jié)構(gòu)影像[2］。經(jīng)陰道三維超聲可以對(duì)盆底解剖進(jìn)行多平面、多角度觀察, 準(zhǔn)確評(píng)估盆底肌的完整性和對(duì)稱(chēng)性[3］。以往研究[2］發(fā)現(xiàn), 盆腔器官正常解剖位置的維持與肛提肌的完整性密切相關(guān), 由多個(gè)肌群組成的肛提肌可支撐肛管、直腸、會(huì)陰、陰道等部位, POP與肛提肌受損關(guān)系密切。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲評(píng)估不同位置POP患者盆底結(jié)構(gòu), 旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年8月至2022年2月于我院就診的POP患者78例, 根據(jù)脫垂位置分為前盆腔脫垂34例（A組）, 中盆腔脫垂18例（B組）, 后盆腔脫垂26例（C組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4］；③僅有前、中、后盆腔中一個(gè)腔室發(fā)生POP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠狀態(tài)；②存在經(jīng)陰道超聲檢查禁忌癥；③有放射治療史、子宮切除術(shù)史及盆底手術(shù)史；④生殖道畸形、2個(gè)及以上腔室發(fā)生POP者。另選同期我院婦科門(mén)診非POP患者30例為對(duì)照組, 均無(wú)盆底手術(shù)史、子宮切除史、放射治療史, 無(wú)生殖道畸形及經(jīng)陰道超聲檢查禁忌癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.經(jīng)陰道二維超聲檢查：使用Philips iU 22彩色超聲多普勒診斷儀, 凸陣探頭, 頻率2～6 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥? 采集恥骨直腸肌、肛管、直腸壺腹部、陰道、子宮、尿道、膀胱、恥骨后間隙和恥骨聯(lián)合等結(jié)構(gòu)在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的正中矢狀面圖像, 測(cè)量恥骨聯(lián)合與膀胱底距離、恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體距離、恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離、生殖道裂孔前后徑、膀胱后角、尿道傾斜角度、尿道長(zhǎng)度、直腸前凸距離、肛直角等參數(shù), 計(jì)算會(huì)陰體移動(dòng)度和尿道移動(dòng)度。以上操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成, 所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.經(jīng)陰道三維超聲檢查：使用Philips iU 22彩色超聲多普勒診斷儀, 三維經(jīng)陰道探頭, 頻率2～6 MHz。操作步驟同二維超聲檢查, 于肛提肌裂孔最小平面（與肛提肌肌束平行）處測(cè)量肛提肌裂孔前后徑、橫徑和面積、肛提肌直徑和面積、雙側(cè)陰道旁間隙面積；評(píng)估髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌的完整性, 對(duì)其肌肉厚度和恥骨分離情況進(jìn)行評(píng)分, 具體為[5］：0分, 無(wú)缺損；1分, ≤50%的肌肉缺損；2分, ＞50%的肌肉缺損；3分, 肌肉完全缺損。肛提肌損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6］：0分, 肛提肌完整；1分, 肛提肌缺損斷裂≤1/2；2分, 肛提肌缺損斷裂＞1/2；3分, 肛提肌斷裂完全。以1 mm固定間距沿冠狀軸取矢狀面測(cè)量會(huì)陰體體積。

3.一般資料收集：收集并比較各組年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、會(huì)陰裂傷和側(cè)切情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以±s表示, 多組比較采用單因素方差分析, 兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

A、B、C組剖宮產(chǎn)率均低于對(duì)照組, 會(huì)陰裂傷率均高于對(duì)照組, A、C組會(huì)陰側(cè)切率均高于B組和對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較

各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較（±s）

表2 各組經(jīng)陰道二維超聲參數(shù)比較（±s）

與A組同一狀態(tài)比較, *P＜0.05；與B組同一狀態(tài)比較, #P＜0.05；與C組同一狀態(tài)比較, △P＜0.05

組別A組B組C組對(duì)照組P值恥骨聯(lián)合與膀胱底距離（mm）靜息狀態(tài)37.21±6.77△38.34±5.15△40.98±4.45 38.53±5.27△0.003 Valsalva狀態(tài)13.65±11.94 20.28±9.32*24.78±9.23*#29.15±8.98*#△＜0.001恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離（mm）靜息狀態(tài)29.53±4.05 30.42±3.00 31.28±3.64*31.40±3.69*0.016 Valsalva狀態(tài)6.92±9.32 14.63±7.91*16.56±7.88*22.64±8.04*△＜0.001恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體距離（mm）靜息狀態(tài)8.28±3.87#10.00±3.64 8.25±2.95#9.11±2.79 0.005 Valsalva狀態(tài)-0.45±6.17 3.44±6.05*1.79±5.76 5.21±4.27*△＜0.001生殖道裂孔前后徑（mm）靜息狀態(tài)52.06±7.06 50.23±5.60 50.89±5.92 49.96±9.63 0.273 Valsalva狀態(tài)61.13±10.53 60.29±9.05 60.46±8.00 53.25±8.62*#△＜0.001直腸前凸距離（mm）靜息狀態(tài)8.12±2.18 8.85±2.10 8.48±1.70 7.65±1.78#0.004 Valsalva狀態(tài)10.00±3.75 10.27±3.25 10.94±3.77 7.64±2.23*#△＜0.001組別A組B組C組對(duì)照組P值尿道長(zhǎng)度（mm）靜息狀態(tài)29.79±3.48#27.78±3.05 29.69±3.04#30.38±3.07#0.001 Valsalva狀態(tài)26.42±5.04 25.73±4.16 26.52±4.20 26.75±3.29 0.917肛直角（°）靜息狀態(tài)124.67±13.89△125.52±12.86 130.12±12.00 121.50±12.25△0.007 Valsalva狀態(tài)113.98±15.19 112.19±23.67 116.55±13.51 115.50±10.88 0.652尿道傾斜角（°）靜息狀態(tài)-8.13±19.18-17.57±14.33*-20.68±14.77*-15.73±15.05*＜0.001 Valsalva狀態(tài)50.59±27.46 29.82±37.69*32.03±28.98*6.54±24.59*#△＜0.001膀胱后角（°）靜息狀態(tài)141.61±31.28 151.52±36.90 140.83±30.52 132.10±26.16#0.015 Valsalva狀態(tài)167.89±27.53 161.61±33.36 164.23±26.68 144.90±24.54*△＜0.001會(huì)陰體移動(dòng)度（mm）8.75±5.65 6.60±5.08 6.44±5.76 3.88±3.97*＜0.001尿道移動(dòng)度（°）59.17±26.42 57.07±38.10 52.73±27.58 23.33±18.57*#△＜0.001

1.靜息狀態(tài)下：各組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, C組大于A、B組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, C組和對(duì)照組均大于A組（均P＜0.05）。見(jiàn)圖1。各組恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, B組大于A、C組（均P＜0.05）。各組生殖道裂孔前后徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組直腸前凸距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, B組大于對(duì)照組（P＜0.05）。各組尿道長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, B組小于A、C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組肛直角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, C組大于A組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組尿道傾斜角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組小于B、C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組膀胱后角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, B組大于對(duì)照組（P＜0.05）。

圖1 各組靜息狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離經(jīng)陰道二維超聲圖

2.Valsalva狀態(tài)下：各組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 從小到大依次為A、B、C組及對(duì)照組, 兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各組恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組小于B、C組和對(duì)照組, C組小于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)圖2。各組恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、C組均小于對(duì)照組, A組小于B組（均P＜0.05）。各組生殖道裂孔前后徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。各組直腸前凸距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對(duì)照組（P＜0.05）。各組尿道長(zhǎng)度、肛直角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組尿道傾斜角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組大于B、C組和對(duì)照組, C組大于對(duì)照組（均P＜0.05）。各組膀胱后角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

圖2 各組Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱頸距離經(jīng)陰道二維超聲圖

3.各組會(huì)陰體移動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組大于對(duì)照組（P＜0.05）；各組尿道移動(dòng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

三、各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較

各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較見(jiàn)表3。各組肛提肌裂孔前后徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B、C組均大于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)圖3。各組肛提肌裂孔橫徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組大于C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組肛提肌右側(cè)徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, C組小于A、B組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組雙側(cè)陰道旁間隙面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, A組均大于B、C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組肛提肌損傷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B組均大于C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組髂骨尾骨肌損傷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A、B組均大于C組, B組大于對(duì)照組（均P＜0.05）。各組恥骨尾骨肌損傷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, A組大于C組和對(duì)照組（均P＜0.05）。各組肛提肌裂孔面積、肛提肌左側(cè)徑、肛提肌中間徑、肛提肌面積、恥骨直腸肌損傷評(píng)分、會(huì)陰體體積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 各組肛提肌裂孔前后徑經(jīng)陰道三維超聲圖

表3 各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較（±s）

表3 各組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)比較（±s）

與A組比較, *P＜0.05；與B組比較, #P＜0.05；與C組比較, △P＜0.05

組別A組B組C組對(duì)照組P值肛提肌裂孔前后徑（mm）47.54±8.90 48.46±4.89 48.11±5.60 44.61±8.55*#△0.029肛提肌裂孔橫徑（mm）35.59±4.03 34.18±5.01 33.73±4.28*33.36±3.62*0.009肛提肌裂孔面積（mm2）11.90±2.27 12.22±1.69 12.11±2.31 11.23±2.01 0.082肛提肌左側(cè)徑（mm）6.95±2.35 6.94±2.03 6.39±1.94 6.96±2.21 0.394肛提肌中間徑（mm）8.16±2.44 7.91±1.78 7.91±1.90 8.43±1.80 0.451肛提肌右側(cè)徑（mm）7.18±1.91△6.93±2.07△6.02±1.88 6.82±1.75△0.004肛提肌面積（mm2）6.71±1.85 6.69±1.52 6.38±1.62 6.50±1.49 0.465組別A組B組C組對(duì)照組P值左側(cè)陰道旁間隙面積（mm2）1.84±0.65 1.53±0.50*1.47±0.53*1.54±0.63*0.001右側(cè)陰道旁間隙面積（mm2）1.78±0.70 1.49±0.50*1.47±0.53*1.43±0.49*0.001肛提肌損傷評(píng)分（分）8.42±2.84 7.96±3.03 6.46±2.81*#6.60±2.65*#＜0.001髂骨尾骨肌損傷評(píng)分（分）2.91±1.19 3.09±1.24 1.98±1.37*#2.29±1.33#＜0.001恥骨直腸肌損傷評(píng)分（分）2.65±1.15 2.39±1.34 2.20±1.14 2.21±1.20 0.081恥骨尾骨肌損傷評(píng)分（分）2.83±1.37 2.43±1.32 2.24±1.20*2.06±1.08*0.010會(huì)陰體體積（mm3）1.31±0.35 1.41±0.41 1.39±0.38 1.23±0.36 0.061

討 論

POP可發(fā)生于不同年齡段女性, 尤其是圍絕經(jīng)期女性, 如早期未進(jìn)行有效干預(yù), 可能導(dǎo)致陰道膨出、子宮脫垂、壓力性尿失禁等臨床癥狀加重, 影響患者心理和生理健康。隨著人們對(duì)自身健康的關(guān)注和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高, POP在臨床上引起了較多患者和醫(yī)師的關(guān)注。目前, POP的診斷方式主要依據(jù)體格檢查和病史, MRI、超聲等影像學(xué)檢查方法也逐漸應(yīng)用于POP的評(píng)估和診斷。超聲具有價(jià)廉、可重復(fù)性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn), 已越來(lái)越多地應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病診斷中。本研究通過(guò)分析不同位置POP患者經(jīng)陰道二維及三維超聲參數(shù)的差異, 了解其盆底結(jié)構(gòu)改變, 為臨床診斷和選擇治療方式提供參考。

本研究經(jīng)陰道二維超聲檢查結(jié)果顯示, A組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與膀胱底的距離明顯均小于B、C組和對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。作為肌肉筋膜的連接點(diǎn), 會(huì)陰體可維持盆腔臟器的位置, POP與會(huì)陰體的移動(dòng)度和形態(tài)有一定相關(guān)性。A、C組Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體距離均小于對(duì)照組（均P＜0.05）, 且A組平均值為負(fù)數(shù), 低于恥骨聯(lián)合水平線。Valsalva狀態(tài)下A、B、C組直腸前凸距離均大于對(duì)照組（均P＜0.05）, 這可能與后盆腔脫垂時(shí)直腸陰道間隔損傷有關(guān)。A組會(huì)陰體移動(dòng)度明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05）, 提示臨床可能會(huì)同時(shí)發(fā)生前后盆腔結(jié)構(gòu)改變, 當(dāng)會(huì)陰體發(fā)生損傷時(shí)肛提肌等一系列肌肉可能受損。本研究結(jié)果顯示, 靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下A組尿道移動(dòng)度和尿道傾斜角與B、C組和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 分析原因可能為尿道傾斜角可反映前盆腔盆底結(jié)構(gòu)的改變, 從而改變了生物力學(xué), 導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生[6］；而Valsalva狀態(tài)下B、C組恥骨聯(lián)合與膀胱底距離、尿道傾斜角與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 也證實(shí)了壓力性尿失禁與不同腔室POP有一定關(guān)系。

本研究經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果顯示, A組雙側(cè)陰道旁間隙面積與其余各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 分析原因可能與前盆腔脫垂的特點(diǎn)為陰道旁間隙和生殖道裂孔橫徑增大有關(guān)。作為構(gòu)成盆腔支持結(jié)構(gòu)的重要部分, 肛提肌對(duì)盆腔器官正常位置的維持十分重要。以往研究[7］發(fā)現(xiàn), POP的發(fā)生與肛提肌損傷關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示, C組肛提肌右側(cè)徑小于A、B組和對(duì)照組（均P＜0.05）, 但臨床上側(cè)切部位大多為左側(cè), 胎方位多為枕左前, 分析此結(jié)果與臨床情況不一致的原因可能與樣本量小, 且未行進(jìn)一步細(xì)致分組有關(guān)。以往研究[8］發(fā)現(xiàn), 恥骨尾骨肌與前盆腔關(guān)系密切, 本研究結(jié)果顯示, A組恥骨尾骨肌損傷評(píng)分較C組和對(duì)照組更高（均P＜0.05）, 表明其損傷程度更重, 且前盆腔POP的發(fā)生與其關(guān)系密切。A、B組髂骨尾骨肌損傷評(píng)分高于C組（P＜0.05）, 與以往研究[7, 9］結(jié)論一致。另外, A、B組肛提肌損傷評(píng)分高于C組和對(duì)照組（均P＜0.05）, 進(jìn)一步說(shuō)明前、中盆腔脫垂患者整體肛提肌損傷程度更加嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示, 各組肛提肌裂孔面積、肛提肌左側(cè)徑、肛提肌中間徑、肛提肌面積、恥骨直腸肌損傷評(píng)分、會(huì)陰體體積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可能與樣本量小, 未納入不同程度脫垂癥狀的患者有關(guān)。

綜上所述, 經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲可全面評(píng)估POP患者盆底結(jié)構(gòu), 為臨床制定治療方案提供參考, 具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入對(duì)象各腔脫垂程度相對(duì)較輕且樣本量較少, 所得結(jié)果可能存在偏倚, 今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量行多中心研究, 以獲得更豐富的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。