不同方式注射硝普鈉對(duì)急診PCI術(shù)中無復(fù)流的治療效果

杜 真 席祖洋 彭家芹 張艷麗 郭 琦 胡 娥

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 心血管疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床常用于治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的血運(yùn)重建方式。但在PCI治療過程中出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon，NRP)對(duì)手術(shù)效果影響較大，該現(xiàn)象是臨床預(yù)測心力衰竭、心源性猝死等術(shù)后不良心血管事件的重要因素[1]。調(diào)查顯示，現(xiàn)今急診PCI手術(shù)發(fā)生NRP的概率在30%左右，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。目前，臨床對(duì)于NRP的文獻(xiàn)以及報(bào)道較多，但缺乏相應(yīng)的有效治療手段。經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給予血管擴(kuò)張、抑制血小板激活等方面的藥物，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)NRP的治療效果尚可[3]。但針對(duì)發(fā)病機(jī)制差異，采用的藥物也不同，本研究選用血管擴(kuò)張制劑硝普鈉用于改善PCI術(shù)中并發(fā)的無復(fù)流，觀察注射方式差異對(duì)治療效果造成的影響，以期為臨床優(yōu)化NRP的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年1月我院收治的行急診PCI治療的STEMI患者，術(shù)中并發(fā)NRP共104例，以擲硬幣法分為研究組與對(duì)照組，每組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院檢查后確診為STEMI；②從患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤12 h；③患者能夠配合完成冠狀動(dòng)脈造影；④不存在急性PCI手術(shù)禁忌癥者；⑤所有研究對(duì)象均知曉本研究方案及目的，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物出現(xiàn)過敏者；②存在心源性休克等嚴(yán)重心血管疾病患者；③合并多臟器衰竭患者；④嚴(yán)重腎功能不全的患者；⑤疑似主動(dòng)脈夾層患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均接受PCI手術(shù)，術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物，術(shù)前對(duì)未進(jìn)行口服氯吡格雷的患者給予氯吡格雷300 mg(樂普藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20123116，75 mg×4片)嚼服，同時(shí)給予拜阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg×3片)口服。術(shù)中常規(guī)給予普通肝素70～100 U/kg，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood，ACT)監(jiān)測結(jié)果予以追加，將活化凝血時(shí)間維持在250～300 s。在急診PCI過程中出現(xiàn)靶血管無復(fù)流情況時(shí)，常規(guī)給予硝酸甘油200 μg冠脈內(nèi)注射觀察1～2 min，冠脈造影無明顯改善者，由手術(shù)醫(yī)師確定為NRP后給予硝普鈉(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054269, 50 mg/支)注射。配置方法：0.9%氯化鈉 500 mL+硝普納50 mg，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光保存。若患者注射前收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)盡快糾正血壓，予以注射血管活性藥物，同時(shí)在給予硝普納前應(yīng)給予重酒石酸間羥胺注射液1～2 mg靜脈推注，監(jiān)測血壓動(dòng)態(tài)變化。注射完畢后選擇性使用鹽酸替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20041165, 100 mL: 5 mg)起始推注量為10 μg/kg，術(shù)后4 h以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

對(duì)照組采用微導(dǎo)管注射方式。經(jīng)微導(dǎo)管于靶血管遠(yuǎn)端注射生理鹽水稀釋后的硝普納200 μg/次，收縮壓≥90 mmHg再重復(fù)上述操作繼續(xù)給藥，直至患者遠(yuǎn)端血流得到改善。

研究組給予球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注射方式。普通預(yù)擴(kuò)球囊刺破后代替微導(dǎo)管操作，并進(jìn)行藥物注射，對(duì)于收縮壓≥90 mmHg的患者給予生理鹽水稀釋后的硝普鈉200 μg(此時(shí)硝普鈉的濃度為100 μg/mL) “彈丸式”注射。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察無復(fù)流的再發(fā)率。無復(fù)流發(fā)生判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管在無夾層、內(nèi)膜下撕裂、痙攣及血栓栓塞等機(jī)械性梗阻情況下，前向血流TIMI≤2級(jí)。

術(shù)后觀察患者靶血管校正TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count， CTFC)、冠脈血流分級(jí)；采用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測患者術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。記錄術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率、ST段完全恢復(fù)率。術(shù)后測量患者ST段并記錄變化值，壓低的ST段恢復(fù)≥50%，表示ST段恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者在年齡、性別、是否吸煙、累及左右冠狀動(dòng)脈病變、血管閉塞情況、基礎(chǔ)疾病類型及Killip分級(jí)的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組靶血管校正TIMI幀數(shù)對(duì)比

手術(shù)前兩組間CTFC對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后，研究組的CTFC明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靶血管校正TIMI幀數(shù)

2.3 術(shù)后冠脈血流分級(jí)、ST段完全恢復(fù)率、LVEDD及LVEF對(duì)比

術(shù)后研究組冠脈血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)，ST段完全恢復(fù)率和LVEF均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后冠脈血流分級(jí)、ST段完全恢復(fù)率、LVEDD及

2.4 術(shù)中無復(fù)流的再發(fā)率對(duì)比

研究組術(shù)中無復(fù)流的再發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)中無復(fù)流的再發(fā)率對(duì)比[n(%)]

2.5 術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比

研究組術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率略低于對(duì)照組，但組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表5。

表5 術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

STEMI主要是由于心肌細(xì)胞供血受阻，心肌持續(xù)工作導(dǎo)致供氧量與耗氧量出現(xiàn)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致心肌壞死。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國45歲以下人群心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。PCI作為STEMI患者的主要治療方法，已得到臨床認(rèn)同并廣泛應(yīng)用。但研究發(fā)現(xiàn)，PCI治療過程中易出現(xiàn)NRP，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影劑停滯。該現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)ST段抬高、血流動(dòng)力學(xué)惡化，且隨病情進(jìn)展可能會(huì)延緩患者心功能恢復(fù)速度，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立障礙，從而嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后[6]。針對(duì)上述情況，臨床常采用向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物，但其療效仍待進(jìn)一步優(yōu)化。

硝普鈉屬于速效血管擴(kuò)張劑，主要通過血管內(nèi)皮下產(chǎn)生一氧化氮，舒張機(jī)體動(dòng)、靜脈平滑肌，從而擴(kuò)張血管，使血管阻力降低，降低心臟前、后負(fù)荷，以達(dá)到改善心臟排血量的目的[7-9]。硝普鈉起效較為迅速，靜脈給藥3～5 min起效，經(jīng)口服后在1 h內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度高峰[10]。常規(guī)的給藥方式往往通過微導(dǎo)管進(jìn)行注射，在給藥過程中需借助額外器械進(jìn)行操作，這會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間和增加手術(shù)器械產(chǎn)生的費(fèi)用。本研究通過改良傳統(tǒng)注射方式，采用自制的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行給藥，操作簡單便捷，有效規(guī)避了微導(dǎo)管操作的復(fù)雜性，同時(shí)減少使用微導(dǎo)管耗材的費(fèi)用支出，如需借助其他器械，通過交換球囊即可[11-13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注射方式的患者LVEDD低于微導(dǎo)管注射組、LVEF高于微導(dǎo)管注射組，這與白寶寶等[14]研究結(jié)果一致。通過改良微導(dǎo)管給藥方法，簡化手術(shù)操作，降低了因操作繁瑣、給藥不及時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)再發(fā)慢血流或無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，這與樊澤元等[15]研究結(jié)果相似。經(jīng)PCI治療后，患者術(shù)后出現(xiàn)心臟相關(guān)并發(fā)癥的概率仍較高。研究組采用球囊擴(kuò)張注射方式給藥，盡量避免了手術(shù)操作過程中對(duì)患者造成的二次傷害，在一定程度上降低了患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提示采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注射方法安全性相對(duì)更高，對(duì)患者預(yù)后具有積極意義。本研究納入樣本量較少，且對(duì)照組單一，在結(jié)果上缺乏大數(shù)據(jù)支持，若為進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論，需進(jìn)行大樣本、多中心的數(shù)據(jù)調(diào)查分析，還可將研究組的給藥方式與其他方式再次進(jìn)行對(duì)比，以得到更為準(zhǔn)確、全面的結(jié)果。

綜上所述，采用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注射硝普鈉治療STEMI患者急診PCI術(shù)中NRP的療效確切，安全性高。