標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理生人文素質(zhì)教育中的應(yīng)用

宋芳 尚娜娜 譚穎 張念平

1.山東省新泰市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東泰安 271200；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)管理處，山東濟(jì)南 250355

護(hù)理生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，學(xué)習(xí)人文知識，樹立正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀，是保障人民身體健康的根本前提。高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的護(hù)理生不僅要懂醫(yī)精護(hù)，勝任護(hù)理崗位，還應(yīng)具有博愛的護(hù)理哲學(xué)素養(yǎng)和人文素質(zhì)。為了加強(qiáng)人文素質(zhì)培養(yǎng)，許多院校在護(hù)理教育中提高了人文素質(zhì)教育理論課程的比例。但是，單純的理論教學(xué)很難使護(hù)生真正理解和牢記大醫(yī)精誠、愛心仁術(shù)的內(nèi)涵，而人文教育以理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式有利于培養(yǎng)護(hù)生精勤治學(xué)、仁禮待人、正直誠信的人文品質(zhì)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）營造臨床情景進(jìn)行模擬教學(xué)，對護(hù)理生的護(hù)患溝通能力的提升以及人文素質(zhì)的培養(yǎng)等方面起著舉足輕重的作用。

1 SP 的發(fā)展以及在護(hù)理生實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

20 世紀(jì)60 年代，Barrows 在南加州大學(xué)提出了SP 的概念，將其定義為“受過良好培訓(xùn)，能夠用標(biāo)準(zhǔn)化及無差別的方式準(zhǔn)確模擬某些特定疾病特征的健康人或真實(shí)患者”。此后SP 在美國、法國、加拿大、日本等國家的醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛應(yīng)用。SP 的類型主要有職業(yè)的SP 和簡易的SP，其中簡易的SP 以學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patient，SSP）和教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teacher as standardized patient，TSP）較多被提及。SSP 具有易于招募、便于培訓(xùn)、使用方便的特點(diǎn)。TSP 既可以模擬患者，又可以作為教學(xué)指導(dǎo)者和考核者，具有良好的教學(xué)效果。自從1991 年Stillman 將SP 引入我國后，各大醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)將其應(yīng)用于臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)。SP 在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用主要集中在兩個(gè)方面，一是用于醫(yī)學(xué)常規(guī)教學(xué)及考核，二是用于臨床專業(yè)學(xué)生及臨床醫(yī)護(hù)人員綜合能力測評的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）中。目前，SP 在我國護(hù)理生教學(xué)中也得到了廣泛使用，主要用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)等課程的教學(xué)。SP 能恒定且近乎真實(shí)地演繹一個(gè)臨床情境，表現(xiàn)出該疾病特有的癥狀和體征，對護(hù)理生的實(shí)訓(xùn)教學(xué)起到非常好的作用。在實(shí)訓(xùn)課中引入SP，護(hù)理生可以直觀地了解各種疾病的臨床表現(xiàn)和需要實(shí)施的護(hù)理操作，能感受“患者”的心理變化，觀察他們的各種表情，還能與其溝通交流，使護(hù)理生具有“先臨床”思維。這不僅能活躍課堂氣氛，還能讓護(hù)理生理論聯(lián)系實(shí)踐，學(xué)會如何護(hù)理患者，如何理解、尊重和關(guān)愛患者。SP 在培養(yǎng)護(hù)理生臨床實(shí)踐能力、思維能力、溝通能力、決策能力以及提高人文關(guān)懷意識和提高人文素養(yǎng)等方面都發(fā)揮了重要的作用。

2 對護(hù)理生進(jìn)行人文素質(zhì)教育的必要性

2.1 護(hù)理生的職業(yè)發(fā)展需要較高的人文素質(zhì)

人文素質(zhì)教育是指將人類優(yōu)秀的文化成果通過傳授、環(huán)境熏陶及自身實(shí)踐等方式，內(nèi)化為人格、氣質(zhì)、修養(yǎng)，使之成為相對穩(wěn)定的內(nèi)在品質(zhì)的教育。袁鳳娟等認(rèn)為，目前護(hù)理學(xué)相關(guān)課程未結(jié)合人文關(guān)懷內(nèi)容，未重視人文素質(zhì)的培養(yǎng)，護(hù)理生的人文素養(yǎng)底蘊(yùn)普遍不足，從而導(dǎo)致重醫(yī)學(xué)知識講授、輕人文知識提高；重技能培養(yǎng)、輕內(nèi)涵素質(zhì)提升的狀況，限制了護(hù)理生綜合素質(zhì)的提高，已經(jīng)不適合護(hù)理生職業(yè)發(fā)展的要求。萬春提到國外的護(hù)理院校均把護(hù)理生的人文素質(zhì)教育、護(hù)理專業(yè)能力發(fā)展、專業(yè)價(jià)值觀作為首要培養(yǎng)目標(biāo)。

2.2 社會大眾要求醫(yī)護(hù)有較高的人文素質(zhì)

當(dāng)前，人們對健康的要求越來越高，患者不再單純地要求醫(yī)護(hù)人員治好疾病，更多的是希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和理解，更加注重身心健康。這就對護(hù)理工作提出了更高的要求，因此護(hù)理生必須具備良好的職業(yè)素質(zhì)。

2.3 護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變需要護(hù)理生提高人文素質(zhì)

王秀瑩認(rèn)為，傳統(tǒng)的多功能制護(hù)理模式（醫(yī)囑處理、打針發(fā)藥、巡回病房等）已經(jīng)不適合醫(yī)療發(fā)展的需要，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式也逐漸向整體護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。唐強(qiáng)等指出，整體護(hù)理模式與傳統(tǒng)多功能制護(hù)理模式不同，不再以疾病為中心，而是以患者為中心，更重視患者以及家庭和社會的多方面需求，為患者提供精神、心理、文化、社會等多層次護(hù)理。

2.4 提高人文素質(zhì)有利于護(hù)理生的身心健康

良好的人文素養(yǎng)和情商可以提高護(hù)理生在臨床上的適應(yīng)能力，保持身心健康。臨床工作煩重、壓力大，容易產(chǎn)生焦慮、人際交往障礙等狀況。具有良好人文素養(yǎng)的護(hù)理生心理素質(zhì)較強(qiáng)，能更快地進(jìn)行自我調(diào)整，緩解焦慮，而且能更多地獲得患者和同事的認(rèn)可和贊揚(yáng)，更容易增強(qiáng)自信心。

2.5 良好的人文素質(zhì)可以減少醫(yī)患或護(hù)患糾紛

近年來，患者自我保護(hù)的法律意識越來越強(qiáng)，護(hù)患關(guān)系日益緊張。有研究認(rèn)為，良好的人文素養(yǎng)可以明顯地減少醫(yī)患矛盾，就要求護(hù)理生具備良好的專業(yè)能力和溝通能力，才能提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)及事故，促使護(hù)患相互理解，形成和諧的護(hù)患關(guān)系，建立健康的醫(yī)療環(huán)境。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人對護(hù)理生人文素質(zhì)教育的作用

3.1 增強(qiáng)護(hù)理生職業(yè)道德素養(yǎng)

護(hù)理服務(wù)的對象是人，護(hù)理工作充滿了人文關(guān)懷的因素，人文素質(zhì)教育的最終目的是培養(yǎng)護(hù)理生的人文精神，增強(qiáng)職業(yè)道德感。Benkert等研究發(fā)現(xiàn)，真心誠意、關(guān)心重視、對話聯(lián)系、有效溝通是建立人文教學(xué)環(huán)境的主要因素，這些因素能促使護(hù)理生形成對他人及護(hù)理職業(yè)的真摯情感和正確態(tài)度。將人文素質(zhì)教育滲透到SP 的案例和培訓(xùn)中，添加到情景模擬中，使護(hù)理生在與SP 交流互動(dòng)過程中能親身體驗(yàn)如何對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，樹立以患者為中心的護(hù)理理念，培養(yǎng)護(hù)理生的職業(yè)道德素養(yǎng)。

3.2 培養(yǎng)護(hù)理生的護(hù)患溝通能力

臨床上的難題之一就是醫(yī)護(hù)人員面對不同的場景應(yīng)如何與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通。引入SP的護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，護(hù)理生可以直接和患者進(jìn)行溝通，不再是自問自答。SP 可以逼真、準(zhǔn)確地反映各種類型患者的心理、社會背景、疾病癥狀等情況。護(hù)理生可以接觸不同類型的“病人”，在各種臨床場景中與患者及家屬進(jìn)行溝通，鍛煉談話技巧。朱群娥等在對SP 應(yīng)用到護(hù)理仿真模擬綜合實(shí)訓(xùn)的教學(xué)中進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SP 進(jìn)行教學(xué)后，護(hù)理生與患者及家屬的交流溝通能力得到了顯著提高，能具備良好的職業(yè)態(tài)度和行為。楊惠麟等研究發(fā)現(xiàn)SP 能顯著地提高醫(yī)學(xué)生的溝通技能。

3.3 提高護(hù)理生的整體護(hù)理能力

護(hù)士的臨床能力主要體現(xiàn)在對患者進(jìn)行正確的護(hù)理評估，準(zhǔn)確地找出護(hù)理問題，制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施護(hù)理干預(yù)。護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)引入SP 后，上述能力得到針對性鍛煉，護(hù)理生可以根據(jù)SP 的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)并分析問題，完成護(hù)理操作，在此過程中還能培養(yǎng)護(hù)理生的團(tuán)隊(duì)合作意識。朱雨桐研究發(fā)現(xiàn)SP 情景模擬教學(xué)可提高護(hù)理生的學(xué)習(xí)效率，提高護(hù)理生多方面的臨床能力。陳寶玲等認(rèn)為在護(hù)理實(shí)訓(xùn)中引入SP 可以提高護(hù)理生的學(xué)習(xí)興趣、提高溝通能力和人文關(guān)懷能力，促進(jìn)學(xué)校教育與臨床實(shí)習(xí)的有效接軌。

4 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對護(hù)理生進(jìn)行人文素質(zhì)教育的步驟

4.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人病例的設(shè)計(jì)

周曉麗等根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)編寫SP 病例，主要包括患者的基本信息、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療、臨床情景中常見的對話及特殊事件，還包括護(hù)理問診與評估、健康宣教和護(hù)理措施、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。SP 病例最后由護(hù)理專家和臨床專家進(jìn)行審核。陳瑋參考《臨床護(hù)理情景模擬案例與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用》和《臨床診斷學(xué)》編寫臨床常見病、多發(fā)病的SP 病例，包括患者的一般資料、病情背景、診療經(jīng)過、醫(yī)囑及執(zhí)行情況。SP 病例最后也是由臨床護(hù)理專家和護(hù)理教育專家共同進(jìn)行質(zhì)控。許瑩等根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱的安排，通過查閱SP 情景模擬案例的論文和書籍，并咨詢醫(yī)院的臨床護(hù)理專家編寫SP 案例，然后請臨床護(hù)理專家進(jìn)行審閱修改。李盤進(jìn)行護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)的SP病例是由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的資深教師參照《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊》和《SP 劇本編寫指南》編寫的。任錦等認(rèn)為，只有選擇合適的SP 病例和臨床情景才能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，故應(yīng)選取一些與心理、社會、文化背景等相關(guān)性大的疾病案，如哮喘、冠心病等。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選取及培訓(xùn)

聘請社會人士擔(dān)任SP 不僅費(fèi)時(shí)，價(jià)格還昂貴。由于他們是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，很多情況下不能還原患者的臨床特征。因此，楊芳從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中挑選學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其牢記病史和臨床表現(xiàn)等信息，并形象地模仿患者的情緒和感受。牡丹江南山醫(yī)院遴選SP 的標(biāo)準(zhǔn)主要有：工作10 年以上，有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)且熟知護(hù)理教學(xué)評價(jià)方法，且具備較強(qiáng)的表達(dá)能力、溝通能力和模仿能力。對SP 采用“理論學(xué)習(xí)、臨床觀摩、腳本研讀、角色扮演、錄像回放反饋、定期考核”的“六步培訓(xùn)法”。顧亭亭等在靜脈治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)中使用的SP由省級或市級靜脈治療?？谱o(hù)士擔(dān)任，考察其言談舉止、儀表儀態(tài)、語言表達(dá)、模仿能力等。制定詳細(xì)的SP 培訓(xùn)手冊，包括病例劇本、學(xué)員評價(jià)、模擬演練、SP 互評等，且有評分標(biāo)準(zhǔn)對SP 進(jìn)行考核。SP也可以由教師擔(dān)任，稱為TSP。李盤認(rèn)為，教師熟悉疾病的特點(diǎn)，能勝任SP 的角色，同時(shí)又可以對護(hù)理生的技能操作進(jìn)行指導(dǎo)和評價(jià)。教師擔(dān)任SP 也需要參與教學(xué)案例及腳本的編寫、SP 的培訓(xùn)和考核。

4.3 應(yīng)用SP 進(jìn)行人文素質(zhì)教育的評價(jià)

SP 會對護(hù)理生的操作給予反饋，指出優(yōu)點(diǎn)和不足，以便護(hù)理生改進(jìn)。同時(shí)，教師也會給出評價(jià)和指導(dǎo)，并制定相關(guān)的問卷調(diào)查表發(fā)放給護(hù)理生。曾麗智等研究了SP 對護(hù)理生人文素養(yǎng)的影響，使用情緒智力量表(emotional intelligence scale，EIS)、容納他人量表、自我和諧量表評估護(hù)理生對情緒的感知、表達(dá)、理解和管理能力，以及容納他人的程度、自我認(rèn)知和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)保持一致的程度、隨機(jī)應(yīng)變等反映人文素質(zhì)的能力。在應(yīng)用SP 提高重癥護(hù)理方向護(hù)理生人文素質(zhì)的研究中，許瑩等采用問卷調(diào)查法，如護(hù)患溝通能力量表（包括溝通能力量化評分和測試題）和護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)量表來評價(jià)SP 的應(yīng)用對提高護(hù)理生人文素質(zhì)的效果。此外，護(hù)理生人文關(guān)懷能力量表也常用來評價(jià)人文關(guān)懷教學(xué)效果。金華等以問卷調(diào)查的方式對護(hù)理生從人文關(guān)懷品質(zhì)、關(guān)懷理念和關(guān)懷知識、關(guān)懷能力和關(guān)懷感知等方面進(jìn)行評價(jià)。上述文獻(xiàn)均表明SP 的使用可以增強(qiáng)護(hù)理生的溝通能力，培養(yǎng)職業(yè)道德感，提高整體護(hù)理能力和人文素質(zhì)。

5 總結(jié)與展望

加強(qiáng)護(hù)理生的人文素質(zhì)教育是護(hù)理生職業(yè)發(fā)展的需要，也是社會大眾對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作提出的要求，更是整體護(hù)理模式的需要，有助于減少醫(yī)患糾紛，利于護(hù)理生的身心健康。將SP 應(yīng)用到護(hù)理生的實(shí)訓(xùn)課中對其進(jìn)行人文素質(zhì)教育具有可行性，能很好地培養(yǎng)護(hù)理生的職業(yè)道德，提高溝通能力，提升內(nèi)涵和素養(yǎng)。但SP 僅能模擬有限的病例，不能完全還原患者所有的癥狀和體征。護(hù)理生與SP 的溝通難度遠(yuǎn)小于真正的患者，故不一定能從更深維度培養(yǎng)護(hù)理生的人文素養(yǎng)。針對上述情況，可以結(jié)合其他教學(xué)模式，或借助視頻、音頻等多媒體資料以及高仿真設(shè)備彌補(bǔ)短板，提高護(hù)理生的溝通能力、專業(yè)素質(zhì)和人文關(guān)懷意識。