年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的研究現(xiàn)狀與展望

王彬 江子芳 吳雪萍

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，浙江杭州 310022

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是三大常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。據(jù)2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在女性惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均排在第4位，卵巢癌的發(fā)病率位列第8 位，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率排在第6 位，且逐年升高，呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。隨著癌癥篩查的普及、手術(shù)治療理念的轉(zhuǎn)變等醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者生存期不斷延長(zhǎng)，經(jīng)積極治療后早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌5年生存率均可達(dá)90%以上。相對(duì)于其他非生殖系統(tǒng)疾病的治療，婦科惡性腫瘤的治療對(duì)生育力的破壞更直接、影響更大，嚴(yán)重影響妊娠率。隨著人們生活方式和生育理念的改變，女性平均生育年齡推遲，越來(lái)越多女性患者在患病前未生育或只生育一孩，研究顯示年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮處于較高水平。本文從生育憂慮的概念及評(píng)估工具、年輕婦科惡性腫瘤患者的生育憂慮現(xiàn)狀、生育憂慮的影響因素、生育憂慮的干預(yù)措施等方面進(jìn)行闡述，旨在引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮問(wèn)題的關(guān)注，為降低患者生育憂慮、制訂有效的臨床護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 癌癥后生育憂慮的概念及評(píng)估

1.1 患癌后生育憂慮的概念

患癌后生育憂慮這一概念早在2005 年由Wenzel等提出，定義為：“個(gè)體患癌后對(duì)其自身的生殖能力問(wèn)題方面的擔(dān)憂”，并將其應(yīng)用于淋巴瘤、宮頸癌等癌癥幸存者，特別是婦科惡性腫瘤患者的生育憂慮表現(xiàn)尤為明顯。2012 年Gorman等對(duì)22 例不同癌癥幸存者進(jìn)行質(zhì)性研究，并根據(jù)研究結(jié)果更新了生育憂慮的概念，其不僅指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)其生殖能力的憂慮，還涵蓋對(duì)撫育兒女、自身健康、子女健康、子女照護(hù)等方面的擔(dān)憂。癌癥患者的生育憂慮在20 世紀(jì)后期開(kāi)始慢慢受到研究者的注意，并在各個(gè)疾病領(lǐng)域得到醫(yī)護(hù)人員的重視且發(fā)展迅速，近幾年也引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。

1.2 生育憂慮的評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的生育憂慮評(píng)估工具包括癌癥后生育憂慮量表(reproductive concerns after cancer scale，RCAC)及生育憂慮量表(reproductive concerns scale，RCS)。臨床上，RCAC 應(yīng)用較為廣泛，該表由Gorman等研發(fā)，初始被應(yīng)用于18～35 歲女性癌癥幸存者，包含生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度及備孕6 個(gè)維度，涉及癌癥后的18 項(xiàng)生殖問(wèn)題，總分90 分，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.78～0.91，具有很好的信效度，被國(guó)內(nèi)外研究者廣泛用于各類癌癥患者的評(píng)估中。2016 年，喬婷婷等將RCAC 翻譯成中文，對(duì)380例年輕女性癌癥患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。自該表被漢化以來(lái)，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于年輕甲狀腺癌、乳腺癌、宮頸癌等女性癌癥患者的生育憂慮評(píng)估中，信效度良好。2019 年，Gorman等又對(duì)癌癥后生育憂慮量表進(jìn)行重新驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)該量表具有令人滿意的因素結(jié)構(gòu)和可靠性，其分量表分?jǐn)?shù)將有助于制訂干預(yù)措施，有利于解決育齡女性幸存者的各種心理問(wèn)題。

2 年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮現(xiàn)狀

Canada等的調(diào)查結(jié)果顯示無(wú)子女的年輕患者生育憂慮水平最高，育有一孩的患者生育憂慮水平較低，育有多個(gè)孩子的患者大部分無(wú)生育需求，因此這部分人生育憂慮水平最低。喬婷婷等對(duì)380 例確診癌癥的年輕女性調(diào)查顯示，婦科惡性腫瘤患者、大腸惡性腫瘤患者及乳腺癌患者的生育憂慮均處于較高水平。在王閃閃的研究中，育齡期宮頸癌患者的生育憂慮得分為（61.38±5.65）分，處于較高水平。由此可見(jiàn)，年輕婦科惡性腫瘤患者生育憂慮水平普遍較高，該類患者要面臨切除子宮及卵巢的威脅，直接影響生育功能，對(duì)未生育女性的打擊更大，具有更多關(guān)于生殖問(wèn)題的憂慮，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)采取個(gè)體化、有效的干預(yù)措施緩解患者的生育憂慮，以提高其生活質(zhì)量。

3 婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的相關(guān)影響因素

3.1 一般人口學(xué)資料

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度、子女?dāng)?shù)量、社會(huì)關(guān)系質(zhì)量、年齡、家庭收入、婚姻狀況等對(duì)婦科年輕惡性腫瘤患者的生育憂慮均有影響。喬婷婷等和王閃閃研究發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度為其危險(xiǎn)因素，而子女?dāng)?shù)量為保護(hù)性因素，文化程度在大專及以上患者的生育憂慮程度比小學(xué)文化患者的生育憂慮水平高，這與受教育時(shí)間長(zhǎng)影響婚育年齡及治療決策選擇有關(guān)，而患者的子女?dāng)?shù)量越多生育憂慮水平越低。Bártolo等研究表明，有孩子或不想要親生孩子的患者生育憂慮水平較低。Young等研究表明，年齡小、家庭收入低及未婚的年輕女性癌癥患者更容易出現(xiàn)生育憂慮，且未生育的患者出現(xiàn)生育憂慮的可能性更大，其生育憂慮均處于中高水平。袁亞芬等研究表明，家庭關(guān)系同樣會(huì)對(duì)患者的生育憂慮產(chǎn)生影響，家庭成員關(guān)系太過(guò)疏遠(yuǎn)或親密都會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法從家庭中獲得足夠的寬慰和支持，從而增加其生育憂慮水平。基于以上影響因素，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)年輕婦科惡性腫瘤患者診療過(guò)程中應(yīng)盡可能了解患者的文化背景、家庭情況及對(duì)生育保護(hù)的需求，為患者提供相關(guān)資料和咨詢，降低患者的憂慮水平。

3.2 治療方面的相關(guān)因素

婦科惡性腫瘤的病理類型、分期、治療方式等均會(huì)影響患者的生育決策及生育憂慮水平。手術(shù)、化療和放療是卵巢癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，在解剖學(xué)或功能上均會(huì)影響子宮和卵巢。手術(shù)導(dǎo)致的性器官缺失易使患者產(chǎn)生性方面的障礙和焦慮；放療會(huì)造成子宮病理改變?nèi)缱訉m肌層纖維化、子宮內(nèi)膜損傷等，還會(huì)造成患者性功能障礙，對(duì)卵巢同樣造成損傷；化療則會(huì)使患者卵巢衰竭，從而引起月經(jīng)不調(diào)、暫時(shí)性閉經(jīng)甚至永久性閉經(jīng)，進(jìn)而引起不孕。此外，疾病治療過(guò)程中也易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性自我認(rèn)知，治療信心不足，進(jìn)一步影響性欲，造成性功能障礙。婦科惡性腫瘤的一系列治療造成患者生理和心理的缺失，均嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備豐富的知識(shí)，在治療過(guò)程中，對(duì)年輕的腫瘤患者進(jìn)行生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的治療方案，盡可能保留患者的生育功能。

3.3 生育意愿

生育意愿的不滿足會(huì)影響患者的心理狀況，進(jìn)而影響患者的生育憂慮水平。王閃閃、Kim等發(fā)現(xiàn)有生育意愿的患者存在較高的生育憂慮。一項(xiàng)關(guān)于確診癌癥3～7 年患者生育需求的研究中顯示，大部分治療前有生育愿望的幸存者在治療后仍然想要孩子，很多治療前沒(méi)有生育愿望的幸存者，在治療后也想要孩子。此外部分患者因醫(yī)護(hù)人員未在治療中采取生育保護(hù)措施而對(duì)醫(yī)療決策不滿。由于生育決策影響大多數(shù)育齡癌癥幸存者的生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在診斷后盡早對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，在治療過(guò)程中要關(guān)注患者的需求，特別是未生育的年輕癌癥患者。

3.4 心理因素

患者的焦慮、抑郁水平與生育憂慮存在緊密的聯(lián)系，而焦慮和抑郁是女性在婦科惡性腫瘤治療期間常見(jiàn)的情緒困擾。生育能力的喪失對(duì)年輕女性的影響很大，有時(shí)甚至可能比癌癥本身帶來(lái)的壓力更大。生育憂慮引起卵巢癌患者心理壓力水平高，而心理壓力可能又導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀，研究表明婦科惡性腫瘤患者抑郁癥狀與卵巢癌的發(fā)病有緊密的聯(lián)系，且身體和心理功能的改變會(huì)降低平均預(yù)期壽命。Bártolo等研究表明，年輕惡性腫瘤患者生育問(wèn)題在其生活質(zhì)量中占據(jù)重要位置，這個(gè)問(wèn)題普遍且持續(xù)存在，使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁心理。年輕惡性腫瘤患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平越差，癌癥后生育憂慮情況也越嚴(yán)重。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)措施，降低患者的生育憂慮水平。

4 對(duì)婦科惡性腫瘤患者生育憂慮的干預(yù)措施

4.1 為患者提供生育力保護(hù)及保存

腫瘤生育力保護(hù)是指為需要行放療和或化療的婦科惡性腫瘤患者提供保護(hù)生育力和內(nèi)分泌功能的選擇。生育力保護(hù)有利于減輕患者的不良情緒，降低患者潛在不孕癥的情緒負(fù)擔(dān)。目前婦科惡性腫瘤患者生育力保存方式包括冷凍保存受精卵或未受精的卵母細(xì)胞、應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物進(jìn)行卵巢保護(hù)、盆腔照射前卵巢移位、凍存卵巢組織。對(duì)成年女性腫瘤患者，ASCO 指南推薦胚胎或卵母細(xì)胞冷凍保存作為生育保存的標(biāo)準(zhǔn)策略。婦科惡性腫瘤患者生育能力保護(hù)比其他腫瘤患者面臨的挑戰(zhàn)更大，患者在治療前要進(jìn)行全面的評(píng)估。生育力保護(hù)教育和延續(xù)性護(hù)理仍然是該人群未滿足的需求，醫(yī)護(hù)人員必須提前了解患者保留生育的需求，以確保盡早提供保留生育力的教育，而健康教育更應(yīng)貫穿整個(gè)治療及康復(fù)期。

4.2 為患者提供信息支持

年輕惡性腫瘤患者對(duì)于生育知識(shí)需求高，患病后準(zhǔn)備懷孕的患者在癌癥治療期間和之后均希望了解更多的生育和生殖資源的知識(shí)。汪丹丹等對(duì)年輕婦科惡性腫瘤患者通過(guò)線上及線下個(gè)體化健康多學(xué)科模式指導(dǎo)方式實(shí)施健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該措施能提高患者癌癥相關(guān)知識(shí)水平，減輕其生育憂慮。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，女性惡性腫瘤患者在適當(dāng)?shù)闹委熀笸ㄟ^(guò)咨詢了解生育治療相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行有針對(duì)性的討論，有利于提高患者的生育能力。Condorelli等研究也顯示，向患者提供生育和性功能障礙等方面的咨詢，可以有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在我國(guó)，腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)于生育保護(hù)知識(shí)的認(rèn)知偏低，有研究對(duì)360 名腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示只有49.5%的醫(yī)生會(huì)定期告知育齡期惡性腫瘤患者癌癥治療會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)不孕的風(fēng)險(xiǎn)，男性醫(yī)生的知識(shí)得分是女性的2 倍，20～29 歲的醫(yī)生更多考慮的是治療問(wèn)題而不是生育保留問(wèn)題。腫瘤專科醫(yī)生對(duì)于生育力保護(hù)知識(shí)的缺乏與想盡快進(jìn)行腫瘤治療、缺乏轉(zhuǎn)診中心的知識(shí)，以及與患者一起解決相關(guān)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)少有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高生育力保護(hù)知識(shí)，在患者治療的各個(gè)時(shí)期提供生育信息支持，滿足患者的生育信息需求，減輕患者的生育憂慮水平。

4.3 對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)

生育能力受損可能會(huì)導(dǎo)致婦科惡性腫瘤幸存者的心理困擾，引起不良的心理問(wèn)題，并可能對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。心理干預(yù)可減輕患者生育憂慮水平，引導(dǎo)患者調(diào)整好心態(tài)，幫助患者建立生育信心。Micaux等對(duì)婦科惡性腫瘤后存在性功能障礙和生育困擾的患者實(shí)施基于網(wǎng)絡(luò)的心理教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該措施可以有效改善年輕婦科惡性腫瘤患者因疾病及生育憂慮引起的痛苦或性困擾。王丹丹等對(duì)年輕女性惡性腫瘤患者實(shí)施正念減壓療法并進(jìn)行心理課程培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)此方法可以減輕患者的生育憂慮水平及降低患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼感，提高生活質(zhì)量。年輕婦科惡性腫瘤患者在診斷、治療和疾病恢復(fù)階段面臨各種身體和精神上的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力促進(jìn)其心理的調(diào)整，并結(jié)合社會(huì)資源及時(shí)提供專業(yè)的建議。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，生育憂慮是年輕婦科惡性腫瘤患者普遍存在的問(wèn)題，其影響因素較多，對(duì)患者心理影響較大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且在治療過(guò)程中容易被忽視。國(guó)內(nèi)對(duì)于生育憂慮方面的研究尚處于起步階段，醫(yī)護(hù)人員對(duì)生育力保護(hù)的知識(shí)欠缺，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高生育力保護(hù)及保存知識(shí)。在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注婦科惡性腫瘤患者的生育需求及心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)措施，以降低患者的生育憂慮水平。