二維、三維經食管超聲心動圖及術中心血管造影在左心耳封堵器型號選擇中的價值

劉婷婷 宋嫣 方譯 鄭春華 劉海蘭 陳穎慧

1.南昌市第一醫(yī)院超聲科，江西南昌 330008；2.南昌市第一醫(yī)院心內科，江西南昌 330008

心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常，其患病率不斷增加，部分原因是人口的老齡化。心房顫動時，局部及全身血流動力學發(fā)生變化，易導致左心房和左心耳內血栓形成，加之左心耳特殊的解剖結構，約90%的非瓣膜性心房顫動患者血栓發(fā)生在左心耳內。心房顫動引起的心源性栓塞性腦卒中占缺血性腦卒中的15%。因此，預防左心耳血栓的發(fā)生與脫落至關重要，全身抗凝是預防心房顫動患者腦卒中的主要策略，但長期口服抗凝藥物存在出血風險，且部分患者存在抗凝禁忌證，無法使用抗凝藥物。近年來，對于不能耐受口服抗凝藥物的患者，左心耳封堵術已成為預防腦卒中的一種機械替代方法。但左心耳形態(tài)特殊、變異度大，為提高手術成功率并盡可能減少圍手術期的并發(fā)癥，如何準確測量左心耳大小并選擇合適的封堵器型號至關重要。本研究分析經食管二維超聲心動圖（two–dimensional transesophageal echocardiography，2D–TEE）、經食管實時三維超聲心動圖（real–time three–dimensional transesophageal echocardiography，RT–3D–TEE）及術中心血管造影（angiocardiography，CAG）3 種影像學方法測量左心耳開口徑的差異，并探討其與所植入封堵器型號大小的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月在南昌市第一醫(yī)院實施左心耳封堵術的心房顫動患者31 例，男18例，女13 例，年齡55～73 歲，平均（63.0±7.6）歲。納入標準：①非瓣膜病性心房顫動患者，且持續(xù)性心房顫動>3 個月；②不愿意接受長期服用抗凝藥物或有抗凝藥物禁忌證者；③心房顫動血栓危險度評分≥2 分、心房顫動出血風險評分≥3 分。排除標準：①術前行2D–TEE 檢查，發(fā)現(xiàn)或可疑左心房及左心耳內血栓；②有嚴重肝、腎、肺等合并癥；③有凝血功能障礙或近期有活動性出血或新發(fā)腦卒中；④左心室收縮功能明顯減低者。參與研究的患者均簽署知情同意書，本研究經南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準（倫理審批號：KY2021008）。

1.2 儀器

超聲儀器設備：選用Philips iE33 超聲診斷儀，S5–1 經胸探頭（頻率1～5MHz）及X7–2t 經食管探頭（頻率2～7MHz）。左心耳封堵器選用美國波士頓公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法

1.3.1 2D–TEE 各徑線測量 患者取左側臥位，連接心電圖，常規(guī)經胸超聲檢查，排除瓣膜性心臟病。而后行經食管超聲，選取0°切面，獲得滿意清晰的圖像，排除左心房及左心耳內血栓。然后分別在0°、45°、90°、135°觀察左心耳形態(tài)，測量左心耳口（錨定區(qū)）直徑。具體方法為：以左冠狀動脈回旋支起始處開始，至對側左上肺靜脈延長嵴下1～2cm 處做連線，以各角度所測最大值作為最大開口內徑，最小值為最小開口內徑，以左心耳錨定區(qū)中點至心耳尖部之間的最遠距離作為左心耳深度。

1.3.2 RT–3D–TEE 各徑線測量 在2D–TEE 各角度中，選取左心耳顯示最清晰的切面，啟動3D–ZOOM模式，取樣線通過左心耳中心位置，調整取樣框、增益及焦點，將感興趣區(qū)域調整為恰好將左心耳包裹在內以提高3D 幀頻，啟動實時三維成像，觀察左心耳開口形態(tài)及左心耳分葉情況，然后根據上述左心耳測量方法，使用Q–LAB 軟件測量左心耳錨定區(qū)最大徑、最小徑及左心耳深度。對左心耳為雙葉或多葉者，取最大分支口作為左心耳口。

1.3.3 CAG 各徑線測量 術中穿刺右側股靜脈，將鞘管植入，在經食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）引導下將鞘管從卵圓窩后下方行房間隔穿刺，送入導絲及鞘管至左上肺靜脈口，而后經輸送豬尾導管至左上肺靜脈，撤出導絲，將輸送鞘管送至左心耳并造影，在顯示左心耳形態(tài)最清晰、開口最大的一幀測量各徑線值，見表1。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般結果

31 例患者均成功植入Watchman 封堵器，術中、術后1d 均未出現(xiàn)出血、心包積液、封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥，4 例患者有<2mm 的殘余分流。術后1 個月對25 例患者隨訪復查超聲心動圖，封堵器位置良好，均未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落現(xiàn)象。

2.2 3 種方法測得的左心耳錨定區(qū)各徑線比較

3 種方法測得的左心耳錨定區(qū)開口最大徑比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.01），2D–TEE 測得的左心耳錨定區(qū)最大徑顯著小于RT–3D–TEE（<0.05），RT–3D–TEE 測得的左心耳錨定區(qū)最大徑小于CAG，但差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。3 種檢查方法測得的左心耳錨定區(qū)開口最小徑和左心耳深度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 測得的左心耳錨定區(qū)各徑線比較（，mm）

2.3 3 種方法測量的左心耳錨定區(qū)最大徑與封堵器尺寸之間相關性與一致性

封堵器尺寸與2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG 3種方法測得的左心耳口最大開口內徑均呈正相關（=0.675、0.817、0.913，<0.001），見圖1～3。

圖1 2D-TEE 左心耳最大開口徑測量值與植入封堵器尺寸的相關性分析

采用Bland–Altman 分析3 種測量方法測得的左心耳錨定區(qū)最大徑與封堵器尺寸之間的一致性，RT–3D–TEE 及CAG 的平均差值更小、一致性界限更窄，見表2。

表2 3 種方法左心耳錨定區(qū)最大徑測量值與封堵器尺寸的一致性檢驗

3 討論

心房顫動時左心房失去強而有力的收縮功能，血液排出量少、血流淤滯，加之左心耳特殊的解剖結構，使得左心耳成為最易形成血栓的部位。血栓脫落是導致體循環(huán)栓塞尤其是腦卒中的主要原因之一，每年約有5%的心房顫動患者發(fā)生腦卒中。

圖2 RT-3D-TEE 左心耳最大開口徑測量值與植入封堵器尺寸的相關性分析

圖3 CAG 左心耳最大開口徑測量值與植入封堵器尺寸的相關性分析

60 多年前，人們首次提出通過外科切除左心耳來預防心房顫動患者血栓栓塞事件的發(fā)生，但此種方法對患者的創(chuàng)傷性較大，不適用于大多數心房顫動患者。近些年提出的左心耳封堵術是一種新型預防左心耳血栓脫落的方法，可阻斷左心耳與左房之間通道，控制血栓源頭，適用于腦卒中、出血風險高或有藥物干預禁忌證的患者。左心耳封堵術成功的關鍵是封堵器尺寸的選擇，尺寸過小易導致裝置移位或封堵不充分，達不到封堵效果，進而可能導致裝置周圍血栓泄露和栓塞性腦卒中，尺寸過大則可能會引起心臟穿孔、心包積液或心包填塞等嚴重并發(fā)癥。

目前，臨床上測量左心耳開口內徑的方法主要有TEE、CAG 及計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）。劉閣等研究發(fā)現(xiàn)，這3 種影像學方法中，CTA 測量值與封堵器尺寸的相關性和一致性最佳。臨床究竟該選擇哪一種方法呢？怎樣才能做到最大限度地減輕患者的身體負擔及經濟負擔呢？在做左心耳封堵術之前必須先了解左心耳的形態(tài)及是否有血栓，TEE 是發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的最佳方法，既往研究表明，TEE 檢出左心耳血栓的敏感度和特異性均為100%。此外，RT–3D–TEE 能直觀立體地顯示左心耳及其開口的形態(tài)、解剖結構，如果能證明TEE 能夠準確地為封堵器型號的選擇提供依據將為患者減輕經濟負擔。本研究中，2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG3 種方法測得的左心耳口最大徑與封堵器尺寸均有良好的相關性，且呈正相關，而RT–3D–TEE 及CAG 測量值與封堵器大小的平均差值更小、一致性界限更窄，進一步證實TEE 中特別是RT–3D–TEE 能夠為臨床選擇封堵器提供很好的依據。

本研究中，RT–3D–TEE 測得的左心耳內徑小于2D–TEE 和CAG，RT–3D–TEE 的左心耳測量值與封堵器尺寸差值為2～4mm，CAG 測量值與封堵器之間的差值為1～3mm。Saw等研究發(fā)現(xiàn)CTA 的測量值最大，TEE 其次，CAG 最小，選擇封堵器應在CTA 測量值的基礎上增加2～4mm，在TEE 基礎上增加3～5mm，在CAG 基礎上則應增加4～6mm。CAG 與封堵器尺寸差值的結果有所不同，造成這種差異的原因可能是左心耳開口面不規(guī)則，而RT–3D–TEE 能夠實時、直觀地觀察左心耳的形態(tài)，因此RT–3D–TEE 是臨床上選擇封堵器尺寸的良好依據。

目前，RT–3D–TEE 己被證實可對人群中大多數左心耳形態(tài)進行可視化。左心耳是一個三維立體結構，且形態(tài)變化大、結構各不相同，有花椰菜型、風向標型、雞翅型、仙人掌型等。RT–3D–TEE 能夠從多角度顯示左心耳，測量其開口及深度，為臨床上選擇封堵器提供依據，且能夠鑒別左心耳中的血栓和梳狀肌，排除心臟腫瘤等其他來源的栓子。TEE 能夠指導術中選擇房間隔最佳穿刺部位、觀察鞘管所在位置、評估封堵效果，術后評估封堵器裝置的穩(wěn)定性、有無心包積液、是否導致二尖瓣反流量增加，是否存在參與分流等?？傊?，RT–3D–TEE在左心耳封堵術術前、術中及術后隨訪中均具有重要的指導價值；但也有一定的局限性，它對操作者技術水平要求較高，對左心耳深度的測量也不如CAG 準確，而左心耳深度與手術是否能夠成功同樣息息相關，雖然相關研究均表明所選擇封堵器裝置的大小與左心耳深度相關性較差，但深度過淺，放入的裝置尺寸過大，會造成裸露在左心房的部分過多，封堵不夠牢固。

綜上所述，在左心耳封堵術中，將RT–3D–TEE與CAG 聯(lián)合使用能為手術提供更準確的信息，使得手術順利進行并達到有效封堵效果。