胰十二指腸切除術(shù)后營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

丁如梅，湯靚，范靜，黃佳宇，陳丹磊

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胰膽外科，上海 200003）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管下段癌等疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于切除范圍大，且消化道重建多，故操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致病死率升高[1]。由于PD手術(shù)創(chuàng)傷巨大，引起患者術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)分解及炎癥蛋白合成速度加快，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，加劇營養(yǎng)不良[2]。如今，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胃腸道手術(shù)中采用廣泛，圍手術(shù)期盡量縮短禁食時(shí)間，但患者因此能量攝入不足，營養(yǎng)不良很常見[3]。研究表明，營養(yǎng)不良患者腹部手術(shù)后非感染或感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2.3～4.2倍[4]。對(duì)PD術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素排查，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要意義。因此，本研究旨在調(diào)查分析PD術(shù)后營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床治療，為該類患者快速恢復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年10月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行PD術(shù)的患者進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管下段癌等疾病，需行PD術(shù)；（2）術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS）（2002）評(píng)分＜3分；（3）精神正常；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等其他臟器疾??；（2）術(shù)前NRS（2002）評(píng)分≥3分；（3）資料不完整；（4）二次手術(shù)者。最終納入研究的患者共122例，其中男71例，女51例；平均年齡（56.5±12.5）歲。122例中，胰頭癌56例，壺腹周圍癌22例，膽總管下段癌44例。

1.2 研究分組

采用NRS（2002）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PD術(shù)后2周的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分，NRS（2002）評(píng)分≥3分提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)將122例患者分為營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（n=70）和對(duì)照組（無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，n=52）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者一般情況及術(shù)前情況：年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、血壓、血糖、飲酒史、吸煙史、術(shù)前血紅蛋白（Hb）、術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、視覺醇結(jié)合蛋白（RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）及術(shù)前膽道引流；（2）患者術(shù)中情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間；（3）患者術(shù)后情況：術(shù)后胰瘺、感染、胃排空延遲、術(shù)后第3天的焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分及腫瘤分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD術(shù)后營養(yǎng)不良的單因素分析

營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組中，年齡≥60歲、吸煙、術(shù)前血清ALB、RBP、TRF水平、術(shù)前血清ALB、RBP、TRF水平、術(shù)前膽道引流、術(shù)后感染、術(shù)后SAS評(píng)分≥50分及術(shù)后SDS評(píng)分≥50分的患者比例均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PD術(shù)后營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

續(xù)表1

2.2 PD術(shù)后營養(yǎng)不良的多因素Logistic分析

結(jié)果顯示：年齡≥60歲、術(shù)前ALB≤32.5 g/L、RBP≤42.5 mg/L、TRF≤2.45 g/L、術(shù)前膽道引流、術(shù)后感染、術(shù)后SAS評(píng)分≥50分、術(shù)后SDS評(píng)分≥50 分均是PD術(shù)后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 PD術(shù)后營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

3.1 PD術(shù)后患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

3.1.1 老年患者（≥60歲）術(shù)后更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良

臨床中，我們觀察到老年患者的傷口較年輕患者更加不易愈合，對(duì)病原菌的抵抗力更差，這與老年患者的生理結(jié)構(gòu)及功能密不可分。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的身體機(jī)能發(fā)生不同程度的退化，加之通常合并多種基礎(chǔ)疾病，各種代謝循環(huán)不穩(wěn)定，故相較于年輕患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況；而老年患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更大，術(shù)后恢復(fù)慢，蛋白分解消耗大，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良[5]。因此對(duì)于PD術(shù)后的老年患者，我們首先控制好基礎(chǔ)疾病，其次就是加強(qiáng)營養(yǎng)支持和營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。

3.1.2 術(shù)前膽道引流導(dǎo)致機(jī)體膽鹽缺乏，影響營養(yǎng)吸收

PD患者常因伴有梗阻性黃疸而于術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），但是膽道引流會(huì)造成膽汁大量流失，機(jī)體膽鹽缺乏，引起腸道菌群失調(diào)，使腸黏膜屏障及其功能嚴(yán)重受損，影響營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致負(fù)氮平衡[6]。有研究表明通過空腸營養(yǎng)管進(jìn)行膽汁回流，增加營養(yǎng)吸收，有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況[7]。膽汁回輸?shù)姆绞桨ɑ颊呖诜臀腹芑蚩漳c營養(yǎng)管注入，臨床上膽汁回輸后確實(shí)能有效改善患者的食欲，但部分患者不能耐受口服膽汁，采用胃管或空腸營養(yǎng)管回輸膽汁能有效解決這一問題。

3.1.3 ALB、RBP、TRF水平反映患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)

ALB、RBP、TRF屬于血清營養(yǎng)指標(biāo)，較低水平的血清ALB、RBP、TRF提示患者術(shù)前已處于一定程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)，經(jīng)過操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、造成應(yīng)激反應(yīng)大的手術(shù)治療后，患者又消耗大量的能量與結(jié)構(gòu)蛋白，加之術(shù)后早期患者無法進(jìn)食，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持只是滿足患者的基本需求，不能及時(shí)補(bǔ)充更多的營養(yǎng)物質(zhì)，加劇了術(shù)后營養(yǎng)不良[8]。實(shí)施營養(yǎng)支持后，我們還可以通過這些血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況。

3.1.4 術(shù)后感染會(huì)加重營養(yǎng)不良

患者長(zhǎng)期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)可使淋巴細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)生不同程度的損傷，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病毒或者細(xì)菌的抵抗力減弱，容易發(fā)生感染，促使炎性因子釋放[9]。另外，術(shù)后血清中CRP、TNF-α等炎癥因子會(huì)抑制肌肉蛋白、血漿蛋白的合成，同時(shí)加速分解肌肉蛋白，促進(jìn)急性時(shí)相蛋白的生成來滿足能量代謝。術(shù)后感染加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可造成ALB流失從而加重營養(yǎng)不良[10]。在處理術(shù)后感染時(shí)，由于患者經(jīng)歷了手術(shù)和感染等嚴(yán)重應(yīng)激事件，營養(yǎng)需求遠(yuǎn)大于正?；颊?，因此應(yīng)當(dāng)加大營養(yǎng)支持的力度，同時(shí)應(yīng)遏制感染，杜絕慢性感染出現(xiàn)。

3.1.5 負(fù)性情緒加劇營養(yǎng)不良

有文獻(xiàn)表明，患者術(shù)前、術(shù)后普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[11]。研究顯示，伴有抑郁癥狀的老年住院患者血清總蛋白和血紅蛋白相對(duì)較低，而且使用GDS-15量表篩查發(fā)現(xiàn)老年內(nèi)科的住院患者樣本中有17.4%的患者有抑郁癥狀[12]，這與老年患者基礎(chǔ)疾病較多、容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥與貧血成正相關(guān)[13]；并且血中的鋅和白蛋白水平明顯減低[14]。有抑郁癥狀的患者通常會(huì)情緒低落，對(duì)生活沒有積極的態(tài)度，這可能會(huì)引起不良的生活習(xí)慣、納差，甚至進(jìn)食障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致生理疾病如貧血、營養(yǎng)不良等，而生理疾病會(huì)進(jìn)一步加重心理障礙，形成惡性循環(huán)。研究表明，患者出現(xiàn)抑郁焦慮情緒時(shí)，食管容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)紊亂[15]。因此當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)抑郁情緒時(shí)，可能表現(xiàn)為腸道功能恢復(fù)緩慢、胃排空障礙、消瘦等，不利于術(shù)后康復(fù)。還有研究顯示，抑郁焦慮癥狀會(huì)造成患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，促進(jìn)氧化應(yīng)激，進(jìn)一步加重營養(yǎng)吸收障礙與營養(yǎng)不良[16-17]。因此，在圍手術(shù)期加強(qiáng)患者營養(yǎng)補(bǔ)給的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予患者心理輔導(dǎo)，緩解患者的心理焦慮與抑郁癥狀，具體措施如及時(shí)溝通病情、細(xì)致的護(hù)理、良好的醫(yī)患關(guān)系、舒適的病房環(huán)境等。

3.2 營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素分析對(duì)PD圍手術(shù)期的指導(dǎo)作用

3.2.1 圍手術(shù)期營養(yǎng)因素干預(yù)

術(shù)前常規(guī)使用NRS（2002）、微型營養(yǎng)評(píng)定法（mini nutrition assessment，MNA）等營養(yǎng)篩查工具對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。因?yàn)榇藭r(shí)患者仍具正常的胃腸功能，故可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者尤其是高齡患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，如標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?；颊咝g(shù)后早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)可保持消化系統(tǒng)功能的完整性，改善消化道的黏膜屏障功能和免疫功能，減少腸道細(xì)菌移位，改善患者術(shù)后恢復(fù)。因此，當(dāng)患者術(shù)后腸道功能可接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，建議選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2.2 圍手術(shù)期心理干預(yù)

圍手術(shù)期積極干預(yù)患者的心理狀況，緩解患者的心理壓力和負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立克服困難的信心，讓患者保持積極樂觀的精神狀態(tài)。

綜上所述，本研究表明，老年患者（≥60 歲）、術(shù)前ALB≤32.5 g/L、術(shù)前RBP≤42.5 mg/L、術(shù)前TRF≤2.45 g/L、術(shù)前膽道引流、術(shù)后感染、術(shù)后焦慮評(píng)分SAS≥50分、術(shù)后抑郁評(píng)分SDS≥50分是PD術(shù)后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上可根據(jù)PD術(shù)后患者營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性的干預(yù)措施，改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。