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    關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征31例

    2022-10-01 02:24:54張煒劍毛瑞君劉國棟王春曉
    武警醫(yī)學(xué) 2022年9期
    關(guān)鍵詞:皺襞股關(guān)節(jié)髕骨

    張煒劍,毛瑞君,黃 峰,寧 倫,劉國棟,王春曉

    膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病之一,主要表現(xiàn)為膝前疼痛、彈響,部分患者上下樓時(shí)出現(xiàn)打軟腿等癥狀。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞源于胚胎時(shí)期膝關(guān)節(jié)內(nèi)原始隔膜,在成長發(fā)育過程中退化不完全,由于創(chuàng)傷、慢性炎癥等刺激,引起滑膜皺襞增生、纖維化,繼而出現(xiàn)疼痛等一系列癥狀,稱為膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。我院2017-01至2020-01收治的31例膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下治療后,臨床效果滿意。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 31例中,男18例,女13例;年齡20~56歲,平均(29.8±7.6)歲;右膝12例,左膝16例,雙膝3例;有外傷者19例,占61.3%;其中1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良。臨床表現(xiàn)為疼痛、彈響、屈伸活動(dòng)障礙,疼痛呈間歇性鈍痛,以膝前內(nèi)側(cè)多見。膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作如下蹲、上下樓梯時(shí)有卡壓感或絞鎖癥狀。部分患者可捫及痛性條索。(1)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可捫及彈響,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常或減少。(2)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征:伸膝位,向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨,而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié),在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛,進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感,而后疼痛緩解,此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征陽性。(3)MPP試驗(yàn):伸膝位,用大拇指持續(xù)擠壓髕股關(guān)節(jié)內(nèi)下方時(shí)產(chǎn)生持續(xù)明顯疼痛,當(dāng)膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲至90°時(shí)疼痛消失或明顯緩解。(4)影像學(xué)檢查:膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面或矢狀面,可見髕股關(guān)節(jié)處低信號的滑膜皺襞條索(圖1)。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰麻,使用美國Stryker膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路,探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩及髕股關(guān)節(jié)面。術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞,記錄其部位、范圍大小、寬度、厚度、色澤、是否充血及軟骨面磨損程度,用刨刀切除滑膜皺襞,鏡下動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無卡壓、彈響(圖2)。對于術(shù)中所見滑膜壁的出血點(diǎn),要用低溫等離子刀徹底止血。對于部分創(chuàng)面滲血不明者,可松開止血帶,對出血點(diǎn)進(jìn)行止血。對于部分滑膜皺襞磨損股骨髁軟骨面,用等離子刀處理磨損軟骨面,術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。對髕股關(guān)節(jié)對合不良的患者,鏡下行髕骨外側(cè)支持帶松解,從髕骨外上緣至外下緣,徹底松解達(dá)肌層,術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)可見髕骨軌跡好轉(zhuǎn)。

    1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 31例均順利完成手術(shù),術(shù)后麻醉消退后,指導(dǎo)患者行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練,每組20次,每天累計(jì)500~1000次。術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,下地活動(dòng)鍛煉,鍛煉后腫脹需冷敷20 min。部分患者在術(shù)后1周內(nèi),膝關(guān)節(jié)功能鍛煉后出現(xiàn)腫脹明顯,需膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸積血,彈力繃帶加壓包扎24 h。術(shù)后2~4周逐步恢復(fù)日?;顒?dòng)鍛煉。所有患者得到有效隨訪,時(shí)間為3~36個(gè)月,平均18.8個(gè)月。均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、粘連等并發(fā)癥,其中1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良,術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,下蹲及下樓梯時(shí)仍有疼痛。

    2 討 論

    膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞是膝關(guān)節(jié)胚胎發(fā)育過程中殘留的結(jié)構(gòu),依據(jù)解剖關(guān)系分為:髕上、髕下、髕內(nèi)及髕外側(cè)滑膜皺襞4種。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征多見于髕骨內(nèi)側(cè),病因?yàn)榘l(fā)育異?;蛲鈧?、慢性勞損、炎癥等因素導(dǎo)致滑膜皺襞增厚、水腫、纖維粘連、失去彈性。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí),病變的滑膜皺襞對股骨髁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦,繼而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、屈伸功能受限等癥狀。同時(shí),受滑膜皺襞病變的影響,關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出增多,關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高,關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,逐漸出現(xiàn)軟骨代謝失衡,最終出現(xiàn)軟骨退變、剝脫。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征早期主要表現(xiàn)為疼痛、彈響等癥狀,后期患者出現(xiàn)軟骨退變、剝脫,膝關(guān)節(jié)屈伸功能部分受限,臨床上易與半月板損傷、髕骨軟化等疾病混淆。目前,MRI是診斷滑膜皺襞綜合征的最有效檢查,可以作為術(shù)前診斷及篩查的主要手段。

    膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療采用口服非甾體類消炎藥,限制性活動(dòng)、中醫(yī)撥筋療法及中藥外敷等,適用于早期癥狀輕的患者。大部分患者非手術(shù)治療效果不理想,目前經(jīng)典術(shù)式是通過膝關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜皺襞。對于伴有軟骨大面積剝脫的患者,可以采用鏡下微骨折、軟骨釘?shù)确椒?,促進(jìn)軟骨再生。

    本組31例均采用膝關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜皺襞,治療效果滿意。膝關(guān)節(jié)鏡下可以明確病變滑膜皺襞的范圍、肥厚及充血等情況,部分患者可見局限性軟骨退變、剝脫。鏡下用刨刀徹底切除病變滑膜皺襞,術(shù)中松止血帶,低溫等離子刀止血,可減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,避免膝關(guān)節(jié)過度腫脹,影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。對于部分患者出現(xiàn)局限軟骨退變、剝脫,用低溫等離子刀處理,術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,均可取得滿意療效。本組有1例合并髕股關(guān)節(jié)對合不良,采用等離子刀松解髕骨外側(cè)支持帶,鏡下可見髕骨活動(dòng)軌跡改善。因關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)面大,術(shù)后創(chuàng)面滲血明顯,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹明顯,術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)穿刺抽吸積血并彈力繃帶加壓包扎24 h。

    總之,關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征相對于傳統(tǒng)開放手術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,能有效減少關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。對于合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者,建議定期行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。

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