CT血管造影診斷犬先天性肝動(dòng)脈-門靜脈瘺

鄺 怡 ， 陳立坤 ， 楊萬(wàn)蓮 ， 夏兆飛

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

肝動(dòng)脈-門靜脈瘺(Arterioportal fistula，APF)是肝動(dòng)脈和門靜脈系統(tǒng)之間形成瘺管，可分為肝內(nèi)或肝外，也可分為獲得性或先天性。其中先天性APF多見(jiàn)于幼年動(dòng)物，常因神經(jīng)癥狀和腹部膨大就診[1]。超聲檢查和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)血管造影是診斷犬APF的常用方法。2019年4月30日，1只患犬因精神沉郁、流涎和食欲減退來(lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示該患犬有嚴(yán)重高血氨和高膽汁酸，超聲提示門靜脈高壓伴少量腹水和門靜脈血栓，CT確診為先天性肝內(nèi)APF繼發(fā)獲得性門靜脈分流(Acquired portosystemic shunts，APSS)。本文通過(guò)對(duì)該病例分析，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新參考文獻(xiàn)，評(píng)估CT對(duì)犬先天性肝內(nèi)APF的診斷意義。

1 病例信息及病史

比熊犬，1歲，雄性，體重5.6 kg?；疾∪?019年1—4月流涎嚴(yán)重、精神沉郁，2019年4月29日開(kāi)始食欲下降，有時(shí)呈祈禱式姿勢(shì)，大小便正常，免疫驅(qū)蟲完全，食物以犬糧為主，2019年4月初開(kāi)始增加肉類零食。

2 體格檢查

患犬就診當(dāng)天體格檢查結(jié)果：精神沉郁，體況評(píng)分2/5；心率130次/min，呼吸頻率20次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)<2 s，黏膜顏色粉、濕潤(rùn)度尚可，脫水程度8%；腹部觸診疼痛。

3 特殊檢查

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表1，患犬平均紅細(xì)胞體積(MCV)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)均下降。生化檢查結(jié)果見(jiàn)表2，患犬血氨(NH3)和餐前、餐后膽汁酸(TBA)嚴(yán)重升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度升高。尿檢發(fā)現(xiàn)重尿酸銨結(jié)晶。

表1 血常規(guī)結(jié)果

表2 生化結(jié)果

3.2 影像學(xué)檢查

3.2.1 腹部超聲檢查 患犬仰臥位腹部超聲檢查結(jié)果提示：肝臟體積?。徊噬嗥绽湛梢?jiàn)門靜脈內(nèi)血流方向遠(yuǎn)離肝臟，腔內(nèi)局部中等回聲內(nèi)容物，多普勒信號(hào)缺失(圖1A)，直徑約0.81 cm，門靜脈流速低至無(wú)法測(cè)量；門靜脈入肝后分支影像不清，但可見(jiàn)遠(yuǎn)端局部膨大(圖1B)，血流方向遠(yuǎn)離肝臟；微量腹膜腔積液和雙腎腫大。

圖1 犬腹部超聲結(jié)果A：門靜脈主干縱切面； B：門靜脈入肝后遠(yuǎn)端局部膨大處；PV：門靜脈； ★：門靜脈肝內(nèi)分支局部膨大處；↑：遠(yuǎn)離肝臟的血流方向

3.2.2 腹部CT血管造影檢查 腹部CT平掃后，經(jīng)頭靜脈以2.5 m/s速度注射600 mg/(kg·bw)I的碘海醇，CT掃查設(shè)定為開(kāi)始注射后分別在第5、35 s和第120 s掃查腹部動(dòng)脈相、靜脈相和延遲相。CT結(jié)果提示：肝臟體積減小，門靜脈左側(cè)肝內(nèi)分支增粗，其遠(yuǎn)端局部膨大，動(dòng)脈相CT值約250 HU，與左側(cè)肝動(dòng)脈相連(圖2A、2B)，提示APF。左腎頭極及內(nèi)側(cè)周圍血管屈曲增粗(圖2C)，微量腹膜腔積液，提示APSS。門靜脈主干自T12水平至尾側(cè)，平掃腔內(nèi)高密度影像，靜脈相未見(jiàn)增強(qiáng)，CT值65 HU(圖2D)，延遲相增強(qiáng)明顯，CT值180 HU(圖2E)，提示肝外門靜脈不完全血栓。主動(dòng)脈、后腔靜脈和門靜脈增粗，直徑分別為0.60、1.47 cm和0.71 cm(圖2C、2E)；尾側(cè)腹主動(dòng)脈(尾側(cè)至腹腔動(dòng)脈的起點(diǎn)處)和前腸系膜動(dòng)靜脈直徑輕度減小，腹腔動(dòng)脈直徑輕度增粗(圖2F)，雙腎腫大。

圖2 腹部CT結(jié)果A：橫斷面動(dòng)脈相; B：橫斷面靜脈相; C：左腎頭極水平橫斷面延遲相; D：門靜脈干水平冠狀面靜脈相; E：門靜脈干水平縱切面延遲相; F：主動(dòng)脈水平縱切面主動(dòng)脈相; PV：門靜脈; CdCV：后腔靜脈; PSS：門靜脈分流; HA：肝動(dòng)脈; PVL：門靜脈左側(cè)分支; Celiac A：腹腔動(dòng)脈; CrM A：前腸系膜動(dòng)脈； ★：門靜脈左側(cè)肝內(nèi)分支局部膨大處

4 討論

4.1 臨床癥狀 患犬因長(zhǎng)時(shí)間的肝性腦病癥狀就診，確診患APF繼發(fā)APSS。瘺管的分流量決定了其臨床特征，門靜脈高壓是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，另外還可能發(fā)生心力衰竭和動(dòng)脈盜血綜合征。在體循環(huán)中，典型動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈系統(tǒng)壓力降低，近端靜脈壓力增加。APF的肝動(dòng)脈壓力降低，可能引起心輸出量增多，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭，但據(jù)人醫(yī)的一項(xiàng)研究表明，只有5%的APF患者有心力衰竭的癥狀，這可能是肝竇阻力保護(hù)心臟免于衰竭[2]。APF的動(dòng)脈盜血綜合征是由于肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端的壓力明顯下降時(shí)，可產(chǎn)生一種“虹吸”作用，肝動(dòng)脈通過(guò)“竊取”前腸系膜動(dòng)脈血，從而出現(xiàn)供血器官缺血癥狀，如腹部疼痛、胃腸道出血或拉稀等，但據(jù)人醫(yī)的一項(xiàng)研究表明，只有11%的患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀[2]。本病例患犬出現(xiàn)“祈禱姿勢(shì)”，腹部觸診疼痛可能與動(dòng)脈盜血綜合征相關(guān)。APF的癥狀主要與門脈循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。APF的門靜脈壓力增加幅度大，肝內(nèi)門靜脈高壓是腹水和APSS形成的主要原因。70%～ 80%的肝臟血供來(lái)源于門靜脈，當(dāng)發(fā)生APSS時(shí)，供應(yīng)肝臟門靜脈的血液通過(guò)繼發(fā)的分流支進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致肝臟血液供應(yīng)減少，引發(fā)肝臟發(fā)育不良、逐漸萎縮；此外腸道吸收的有害物質(zhì)未通過(guò)門靜脈進(jìn)入肝臟代謝，直接進(jìn)入體循環(huán)，可引起肝性腦病[3]。本病例患犬因APF繼發(fā)APSS所致的神經(jīng)癥狀就診。

4.2 實(shí)驗(yàn)室診斷 本病例患犬的生化檢查以餐前血氨和餐前、餐后膽汁酸升高為主。胃腸道細(xì)菌分解代謝蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氨進(jìn)入血液中形成血氨，血氨通過(guò)尿素循環(huán)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為尿素氮。肝功能不全(尤其是先天性或獲得性PSS)和尿素循環(huán)障礙(非常罕見(jiàn))可引起高氨血癥。血氨升高提示大于60%肝臟功能丟失。膽汁酸以膽固醇作為原料在肝細(xì)胞中合成，進(jìn)食前膽汁酸均貯存在膽囊內(nèi)，進(jìn)食后膽囊收縮，膽汁酸經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入十二指腸。90%～95%的膽汁酸通過(guò)肝腸循環(huán)在回腸重吸收返回肝臟，剩余的5%～10%通過(guò)糞便排出。正常的動(dòng)物餐后血清膽汁酸濃度稍高于餐前膽汁酸濃度。任何損傷肝細(xì)胞、膽道或膽汁酸肝腸循環(huán)的病變都會(huì)導(dǎo)致膽汁酸濃度升高。APF動(dòng)物并發(fā)APSS時(shí)，經(jīng)門靜脈流入肝內(nèi)的血流減少，肝功能受到一定損傷，可引起血氨、膽汁酸、膽紅素濃度升高，白蛋白、糖原和尿素合成減少[4]。本病例患犬出現(xiàn)膽汁酸和血氨升高，提示肝臟功能受損。血氨升高是引起患犬肝性腦病的直接原因。本病例患犬的血常規(guī)檢查以MCV下降為主，其鑒別診斷有缺鐵、肝臟疾病、門靜脈分流、慢性炎癥等。結(jié)合影像學(xué)檢查，該犬的MCV下降是由APF繼發(fā)APSS所致。尿液中的重尿酸銨結(jié)晶，提示患犬可能患嚴(yán)重肝臟疾病。

4.3 CT征象 APF的診斷依賴于影像學(xué)檢查。彩色多普勒超聲能發(fā)現(xiàn)異常血流，并確定血流方向和流速，且價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷、方便，在診斷方面有一定優(yōu)勢(shì)。但超聲無(wú)法觀察局部精細(xì)結(jié)構(gòu)，容易造成細(xì)小瘺口的漏診，且受操作者經(jīng)驗(yàn)影響。CT可利用三維重建成像技術(shù)，通過(guò)血管造影對(duì)比觀察病灶形態(tài)特征，還可通過(guò)全腹掃描排查并發(fā)癥，為手術(shù)方案提供指導(dǎo)。

APF的直接CT征象包括動(dòng)脈相期間門靜脈或其分支出現(xiàn)早期增強(qiáng)。可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)門靜脈分支動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。間接征象為門脈高壓，如腹水、靜脈曲張和其他獲得性門靜脈分流等[1]。研究表明，APF患犬CT征象還可能出現(xiàn)尾側(cè)腹主動(dòng)脈、前腸系膜動(dòng)靜脈和后腔靜脈直徑減小，腹腔動(dòng)脈直徑增粗，提示大量的血液分流至腹腔動(dòng)脈。其中主動(dòng)脈尺寸變化程度與胃腸癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。無(wú)論有無(wú)腹腔動(dòng)脈擴(kuò)張，患犬都會(huì)出現(xiàn)腹水[5]。本病例通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)患犬門靜脈入肝遠(yuǎn)端局部膨大，CT血管造影可見(jiàn)門靜脈左側(cè)肝內(nèi)分支局部膨大，動(dòng)脈相增強(qiáng)，并與左側(cè)一異常屈曲肝動(dòng)脈血管連接，提示APF。結(jié)合患犬年齡及無(wú)創(chuàng)傷和肝臟穿刺等病史，確定患先天性APF。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患犬門靜脈流速過(guò)低，門靜脈直徑增粗，提示門靜脈高壓，不排除存在門靜脈分流和其他類型的血管發(fā)育異常。CT血管造影發(fā)現(xiàn)患犬左腎頭極和內(nèi)側(cè)屈曲血管異常增多、后腔靜脈增粗，提示APSS。該病例只出現(xiàn)少量腹水的原因可能是APF瘺管較小和APSS緩解了門脈高壓。肝外門靜脈不完全血栓可能是由APF及其繼發(fā)的APSS引起門靜脈血流速度降低所致。后腔靜脈增粗提示APSS引起流向后腔靜脈血液增多。尾側(cè)腹主動(dòng)脈(尾側(cè)至腹腔動(dòng)脈的起點(diǎn)處)和前腸系膜動(dòng)靜脈直徑輕度減小，腹腔動(dòng)脈直徑輕度增粗，提示APF所致的動(dòng)脈盜血現(xiàn)象。但由于主動(dòng)脈的直徑變化較為輕微，所以該患犬未出現(xiàn)明顯的胃腸道癥狀。

APF病例中，患病動(dòng)物的臨床特征取決于瘺管的分流量，門靜脈高壓是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常是餐前血氨升高、餐前餐后膽汁酸升高、MCV下降和重尿酸銨結(jié)晶。超聲檢查初步篩查是否存在門靜脈高壓，最后通過(guò)CT 血管造影確診APF瘺管類型及其并發(fā)疾病。