同卵雙胎純合突變肝豆狀核變性一家系報告

高憲梅， 于曉曉， 于 臻， 張琳琳， 楊 杰

山東大學齊魯醫(yī)院 小兒內(nèi)科， 濟南 250012

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration, HLD)是一種常染色體隱性遺傳疾病，其特征是銅在肝臟、大腦和眼角膜等不同的組織中儲存過量。ATP7B基因是人類目前已知的唯一致病基因，但該基因突變位點及類型相當復(fù)雜，國內(nèi)研究[1]報道的突變以外顯子8較高，其中R778L突變最為常見。此外，HLD的臨床表現(xiàn)及特征在不同群體中也存在差異，國內(nèi)報道的ATP7B基因大多數(shù)是雜合突變，純合突變較為少見，且罕見同卵雙胎的病例報告?，F(xiàn)將本院收治的1對同卵雙胎純合突變的HLD患兒病例報告如下。

1 病例資料

雙胞胎患兒男性，4歲3個月，均因發(fā)現(xiàn)“肝功能異常2個月余”于2021年4月7日入院?；純喝朐呵?個月余健康查體，化驗肝功能發(fā)現(xiàn)雙胞胎ALT均為110 U/L，均無發(fā)熱、黃疸、皮疹、惡心、嘔吐等，當?shù)蒯t(yī)院建議暫觀察，未行特殊處理。入院1個月余前再次至當?shù)蒯t(yī)院就診，復(fù)查肝功能等，長子：ALT 190 U/L，AST 126 U/L，TBil 10.4 μmol/L，DBil 1.6 μmol/L，IBil 8.8 μmol/L，Alb 44.55 g/L，銅藍蛋白<0.092 g/L；次子：ALT 256 U/L，AST 168 U/L，TBil 15.4 μmo1/L，DBil 2.4 μmol/L，IBil 2.4 μmol/L，銅藍蛋白<0.092 g/L。均予以口服谷胱甘肽片(1片，3次/d)。于近1個月復(fù)查肝功能等，長子：ALT 264 U/L，AST 149 U/L，TBil 13.9 μmol/L，DBil 2.0 μmol/L，IBil 11.9 μmol/L，Alb 48.04 g/L，銅藍蛋白<0.092 g/L；次子：ALT 191 U/L，AST 144 U/L，TBil 16.0 μmol/L，DBil 2.3 μmol/L，IBil 13.7 μmol/L，Alb 49.84 g/L，銅藍蛋白<0.092 g/L。當?shù)蒯t(yī)院考慮HLD可能，為進一步診治遂來本院。

患兒既往體健，無肝炎等傳染性疾病接觸史，系足月剖宮產(chǎn)娩出，無出生后缺氧、窒息及搶救史，父母體健，非近親結(jié)婚，無HLD等相關(guān)遺傳病史。本次入院查體：長子體質(zhì)量17 kg，體溫36.4 ℃，心率102次/min，血壓101/59 mmHg。神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，心、肺、腹查體均無明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常存在，雙側(cè)巴氏征陰性。次子體質(zhì)量17 kg，體溫36.5 ℃，心率108次/min，血壓97/65 mmHg。 此處有點密體格檢查同長子。入院后檢查：長子肝功能示ALT 102 U/L，AST 69 U/L，甘油三酯2.51 mmol/L，銅藍蛋白10.78 mg/L；次子肝功能示ALT 95 U/L，AST 68 U/L，銅藍蛋白13.74 mg/L。長子及次子血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、EB病毒及巨細胞病毒核酸系列檢測、血氨、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、體液免疫、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均未見明顯異常。顱腦MRI均未見明顯異常。眼科門診查角膜彈力層均未見K-F環(huán)。綜合患兒臨床特點及輔助檢查，考慮HLD不能排除，建議行ATP7B基因檢測進一步明確診斷。

取得患兒家屬知情同意后，對雙胞胎患兒及其父母分別采血進行ATP7B基因分析。Sanger測序分析(圖1)發(fā)現(xiàn)雙胞胎患兒ATP7B基因有1個相同的突變位點：8號外顯子上c.2333 G>T(鳥嘌呤>胸腺嘧啶)，從而導(dǎo)致氨基酸序列改變 p.Arg778Leu(精氨酸>亮氨酸)。該位點為純合突變，生物信息學蛋白功能預(yù)測軟件REVEL預(yù)測為有害，在HGMD數(shù)據(jù)中已有報道與HLD相關(guān)。測序分析發(fā)現(xiàn)該突變來自患兒父母雙方，父母均為單雜合攜帶(圖1)，無任何臨床表現(xiàn)。兩例患兒確診為HLD，給予低銅飲食及排銅藥物[青霉胺片(250 mg，1次/d)、硫酸鋅片(250 mg，2次/d)]口服治療。隨訪7個月，患兒持續(xù)規(guī)律服用青霉胺片及硫酸鋅片，肝功能和尿銅均維持在正常范圍內(nèi)。

2 討論

HLD又稱為Wilson病，由英國著名神經(jīng)病學家Wilson[2]于1912年首次發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率為1/100 000～1/30 000，隱性攜帶者的概率為1/90[3]。本病好發(fā)于青少年，男性多于女性。

注：“+/-”表示突變位點為單雜合攜帶；“-/-”表示突變位點為

HLD是由ATP7B基因純合或復(fù)合突變所引起，目前已確定有800多種HLD突變，大多數(shù)個體是復(fù)合雜合子[4]。ATP7B基因是人類目前唯一明確的致病基因，該基因位于13q14.3染色體上，包含21個外顯子[5]，其編碼主要在肝臟表達的銅轉(zhuǎn)運ATP酶。ATP7B基因主要表達于肝臟，也在大腦、乳腺和胎盤中表達。由于ATP7B基因突變，使ATP酶功能下降或喪失，從而導(dǎo)致銅藍蛋白合成能力減少，銅排泄降低，使得銅在受累器官中大量累積[6]。過量銅對肝細胞的線粒體功能產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致能量利用受損和膽固醇合成下調(diào)，引起脂肪變性。隨著時間的推移，非銅藍蛋白結(jié)合的銅在肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、角膜、關(guān)節(jié)、腎臟和心肌等器官中逐漸積累，導(dǎo)致銅誘導(dǎo)自由基介導(dǎo)的細胞損傷，從而導(dǎo)致急性和慢性肝病，包括暴發(fā)性肝衰竭和肝硬化、肌張力障礙及震顫等錐體外系癥狀、情緒障礙及神經(jīng)質(zhì)行為等精神問題、腎功能損傷以及角膜色素環(huán)(K-F環(huán))等[7]。

在大多數(shù)病例中，并不是所有臨床表現(xiàn)都能夠同時存在，其早期臨床癥狀不一。國外研究[8]報道，絕大部分患者的首發(fā)表現(xiàn)為肝功能嚴重受損，依次是神經(jīng)精神癥狀異常、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、腎臟癥狀等，約30%的患者首發(fā)表現(xiàn)不易被察覺。10歲以下患兒以肝臟表現(xiàn)為主，青少年或成人患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。HLD發(fā)病年齡在6～45歲，多發(fā)生于青少年時期，以7～12歲兒童起病多見，最早可至1歲以內(nèi)發(fā)生[9]。本報告中的雙胎患兒就診年齡為4歲3個月，除肝功能異常外，目前尚無其他癥狀。故當患兒出現(xiàn)不能解釋的肝功能異常時需排除HLD。

分子基因檢測對HLD的早期診斷和治療具有重要價值。HLD的突變位點及類型均非常復(fù)雜，大部分HLD患者為復(fù)合雜合子突變(2個不同突變位點)。研究[10-12]結(jié)果表明，亞洲人最常見突變?yōu)閜.Arg778Leu，位于外顯子8，突變頻率在14%～49%。此外，張雪純等[13]研究顯示最多見的3種雜合突變類型為p. R778L(c.2333G>T)(38.8%)、p.A874V(c.2621C>T)(9.2%)和p.P992L(c.2975C>T)(3.0%)。與上述研究報道不同，本報告雙胎患兒均為純合突變，系因健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常，病初于外院經(jīng)保肝治療后肝功能未見明顯好轉(zhuǎn)，進一步檢查示血清銅藍蛋白水平大幅降低，且尿銅增高，結(jié)合相關(guān)病史考慮HLD可能性較大，并于本院進行了基因檢測，結(jié)果顯示雙胎患兒系純合突變，該突變來自父母雙方，父母均為單雜合攜帶，患兒突變位于外顯子區(qū)域8，c.2333 G>T(鳥嘌呤>胸腺嘧啶)，導(dǎo)致氨基酸改變p.Arg778Leu(精氨酸>亮氨酸)。由于本報道中純合突變位點類型只有一種，因此無法深入分析表型與純合突變位點的關(guān)系。但已有文獻[14]表明p.Arg778Leu、p.Arg919Gly和p.Thr935Met均與臨床表現(xiàn)有一定的關(guān)聯(lián)，其中p.Arg778Leu與HLD發(fā)病年齡較早、銅藍蛋白水平較低有關(guān)，p.Arg919Gly和p.Thr935Met與銅藍蛋白水平較高有關(guān)。也有研究[15-17]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其余突變類型相比，p.Arg778Leu純合突變患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平較高，多與患者肝功能受損所引起的相關(guān)臨床表現(xiàn)有關(guān)，表明根據(jù)臨床表現(xiàn)可以在一定程度上預(yù)測突變類型。

HLD是少數(shù)幾種能夠診斷治療的遺傳病之一。銅絡(luò)合劑，如D-青霉胺、二巰基丙磺酸鈉、曲恩汀，可與銅離子結(jié)合增加銅的排泄，是治療HLD的有效藥物。鋅制劑適用于無癥狀患者的初始治療以及有癥狀患者的維持治療。對于暴發(fā)性肝衰竭及失代償性肝硬化患者，肝移植是唯一有效的治療方法[18]。因此，最好的防治措施是避免生育患兒或進行癥狀前診斷。針對可疑HLD患者，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史，并在檢查患者血清銅藍蛋白、血銅、24 h 尿銅、角膜K-F環(huán)及ATP7B基因等多項指標的同時，亦需對患者的同胞及父母、子女的相關(guān)臨床指標和ATP7B基因進行檢測，以減少漏診，使HLD患兒能夠得到早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，最終改善疾病預(yù)后。此外，對于有HLD生育史或家族史的夫妻，在再次生育時應(yīng)進行產(chǎn)前診斷及胎兒期檢查，以避免HLD患兒的出生或進行癥狀前診斷，降低HLD患兒出生率及患病率。

綜上所述，本例雙胎患兒為ATP7B p.Arg778Leu純合突變，就診時僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶指標異常，無錐體外系癥狀、精神行為問題、腎功能損傷以及K-F環(huán)等其他表現(xiàn)，通過基因檢測確診，經(jīng)低銅飲食及排銅藥物治療效果良好。由此可見，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認識，針對早期可疑的臨床表現(xiàn)需引起警惕，在條件允許時應(yīng)該盡快完善基因檢測，以防止誤診和漏診。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明:高憲梅負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；于曉曉、于臻、張琳琳參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；楊杰負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。