肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血的中西醫(yī)結(jié)合診療進展

慕永平

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝病二科， 上海市中醫(yī)藥研究院肝病研究所，教育部肝腎疾病重點實驗室， 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室， 上海 201203

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，門靜脈高壓既是肝硬化的結(jié)果，也是肝硬化并發(fā)癥[腹水、胃食管靜脈曲張(gastroesophageal varices, GOV)出血和腦病等]的最主要原因。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是診斷門靜脈高壓癥的金標(biāo)準，根據(jù)“Baveno Ⅶ—門靜脈高壓癥的更新共識”(以下簡稱Baveno Ⅶ)[1]，HVPG>5 mmHg提示竇性門靜脈高癥；在病毒性和酒精性肝硬化患者中，HVPG≥10 mmHg被定義為具有臨床意義的門靜脈高壓癥，可出現(xiàn)食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)、腹水、肝功能失代償?shù)取esmana等[2]認為當(dāng)HVPG>12 mmHg時，即可出現(xiàn)靜脈曲張出血；當(dāng)HVPG>16 mmHg時，病死率增加；當(dāng)HVPG>20 mmHg時，易發(fā)生早期再出血或無法控制的出血 。但在原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中可能存在竇前因素，因此，HVPG可能會低估原發(fā)性膽汁性膽管炎患者門靜脈高壓的發(fā)病率和嚴重程度；在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相關(guān)肝硬化患者中，門靜脈高壓癥也可能出現(xiàn)在HVPG<10 mmHg的小部分患者中；對于有慢性肝病和門靜脈高壓臨床癥狀(GOV、腹水、門體側(cè)支血管)但HVPG<10 mmHg的患者，必須排除門管-肝竇血管病[1]。盡管HVPG對于門靜脈高壓的診斷和預(yù)后具有重要價值，但很難作為靜脈曲張程度的篩查工具。Pons等[3]報道肝臟硬度測量值≥25 kPa可預(yù)測酒精性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和非肥胖NASH患者等大多數(shù)病因所致的門靜脈高壓癥，但不適用于肥胖NASH患者。也有研究[4]認為磁共振彈性成像和動態(tài)增強磁共振成像等技術(shù)可用來預(yù)測GOV，但以上方法均不能替代電子胃鏡檢查。

臨床醫(yī)生需了解GOV的分類，這對于診療決策的制定至關(guān)重要。EV是GOV中最常見的類型，占50%～60%，在失代償期肝硬化患者中這一占比可達85%。約20%的肝硬化患者存在胃靜脈曲張(gastric varices, GV)[5]。Sarin分型是目前GV最常用的分類方法，該分類法將GV分為GOV1/2和孤立性胃靜脈曲張(IGV)1/2四型[6]：GOV1是指食管曲張靜脈延伸至胃體小彎側(cè)，此型約占75%；GOV2是食管曲張靜脈延伸至胃底；IGV1位于胃底；IGV2位于胃的其他部位，該型少見(圖1)。EV和GOV1的管理基本相同；GOV2和IGV1被視為胃底靜脈曲張，其治療方法與前者有別。本文就GOV出血的中西醫(yī)結(jié)合診療進展作一概述。

圖1 GOV的分類[7]

1 肝硬化GOV出血的西醫(yī)治療

1.1 急性GOV破裂出血的治療

近年來，隨著治療技術(shù)的進步與完善，急性靜脈曲張出血生存率得到明顯提升，但6周病死率仍然高達20%[8]。關(guān)于急性GOV出血的救治，主要概括為以下幾點。

1.1.1 循環(huán)復(fù)蘇 目的是維持組織灌注，上消化道大出血的患者應(yīng)立即予以擴充血容量，以恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。應(yīng)謹慎地輸注紅細胞懸液，使目標(biāo)血紅蛋白水平維持在7～8 g/dL即可。對于出現(xiàn)意識改變和活動性出血的患者，建議在內(nèi)鏡檢查前進行氣管插管[1]。

1.1.2 藥物治療 對于疑似靜脈曲張出血的患者，藥物治療是最容易獲取的優(yōu)先處置措施。(1)血管活性藥物：推薦特利加壓素、生長抑素或奧曲肽，持續(xù)2～5 d。特利加壓素有可能導(dǎo)致低鈉血癥，因此，應(yīng)監(jiān)測血鈉水平[1]。(2)抗生素：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低細菌感染的風(fēng)險(尤其是自發(fā)性細菌性腹膜炎)，從而降低靜脈曲張再出血率和病死率[9]。對于晚期肝硬化患者，在喹諾酮類耐藥菌感染率較高的醫(yī)院，以及之前接受過喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的患者，可考慮靜脈注射頭孢曲松，抗生素的使用應(yīng)始終符合當(dāng)?shù)氐哪退幑芾砗涂咕幬锸褂迷瓌t[1]。(3)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：我國2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[10]認為PPI可提高止血成功率，減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療。但Baveno Ⅶ建議在內(nèi)窺鏡檢查前可用PPI，一旦確診為靜脈曲張破裂出血，應(yīng)立即停用PPI，除非有嚴格的繼續(xù)使用指征[1]。Jakab等[7]認為PPI對靜脈曲張出血無治療作用，可用于內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎(EVL)術(shù)后潰瘍的輔助治療，出院后也不應(yīng)繼續(xù)使用。(4)營養(yǎng)支持：Baveno Ⅶ認為營養(yǎng)不良會增加肝硬化和急性靜脈曲張出血患者不良預(yù)后的風(fēng)險，應(yīng)盡早開始進食營養(yǎng)[1]。Garcia-Tsao等[5]提出需避免不必要地糾正凝血功能，因為沒有證據(jù)表明糾正血小板計數(shù)或國際標(biāo)準化比值對靜脈曲張出血有益。此外，如果血壓過低，應(yīng)停止使用利尿劑和非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)，值得注意的是，NSBB可以減弱機體交感神經(jīng)對出血的反應(yīng)[8]。

1.1.3 內(nèi)鏡治療 Baveno Ⅶ建議血流動力學(xué)恢復(fù)后，對疑似急性靜脈曲張出血的患者應(yīng)在12 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查。如果患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)盡快實施內(nèi)鏡檢查，且EVL是急性EV出血的推薦治療方法[1]。一項Meta分析[11]也支持將EVL作為EV出血的首選方案。Kanwal等[12]認為肝硬化EV出血的患者應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時接受EVL或硬化劑注射治療，后者適用于靜脈直徑>1 cm的患者。對于門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)引起的出血也可采用內(nèi)鏡局部治療(氬等離子體凝固術(shù)、射頻消融或結(jié)扎治療)[1]。

1.1.4 GOV2/IGV1出血的治療 雖然肝硬化GOV治療方法具有相似性，但胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療并不依賴EVL，原因是胃底靜脈曲張通常比EV更粗大，且胃黏膜較厚，將曲張靜脈完全吸入套扎器中較為困難，且結(jié)扎后的潰瘍可能導(dǎo)致嚴重出血[7]。因此，控制GOV2/IGV1出血更有效的治療方法是采用內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate, CA；俗稱組織膠)注射，或超聲內(nèi)鏡下彈簧圈聯(lián)合CA或其他輔料(如凝膠泡沫)進行血管栓塞[13-18]。此外，包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和球囊阻斷逆行靜脈栓塞術(shù)(BRTO)在內(nèi)的介入放射學(xué)手段已廣泛用于胃底靜脈曲張出血的治療[19-22]。Chau等[23]報道TIPS初次止血的成功率超過90%。因此，美國肝病學(xué)會(AASLD)建議將TIPS作為治療胃底靜脈曲張出血的首選方法[5]。由于與EV相比，胃底靜脈曲張可能在較低的HVPG下出血，并且可能在TIPS術(shù)后持續(xù)存在，因此，對于胃-脾-腎分流的患者，BRTO是一種很好的選擇，而TIPS和BRTO結(jié)合可能是治療胃底靜脈曲張出血更有效的方法[24-25]。

1.1.5 優(yōu)先TIPS Baveno Ⅶ推薦對于經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后，仍未控制的靜脈曲張出血，最好采用聚四氟乙烯(PTFE)-TIPS治療。但對于Child-Pugh評分≥14，或MELD評分>30，乳酸>12 mmol/L的肝硬化患者，除非短期內(nèi)有行肝移植的計劃，否則不推薦TIPS治療[1]。對于GOV1或GOV2的患者，出血且符合以下任何標(biāo)準的患者，應(yīng)在72 h內(nèi)(理想情況下<24 h)優(yōu)先采用PTFE-TIPS治療[pre-emptive (early) TIPS, pTIPS]：Child-Pugh C 級<14分或Child-Pugh B級>7分且首次內(nèi)鏡檢查時有活動性出血，或大出血時HVPG>20 mmHg[1]。

pTIPS概念由Jakab等[7]首次提出，是一種應(yīng)對預(yù)測常規(guī)止血治療可能失敗或死亡的策略，即建議患者接受EVL治療后立即放置PTFE-TIPS支架。一項臨床研究[26]對63例肝硬化合并急性靜脈曲張出血的患者在入院24 h內(nèi)先采用血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，在72 h內(nèi)隨機分為pTIPS組和藥物-EVL組，中位隨訪時間為16個月。結(jié)果顯示，藥物-EVL組有14例發(fā)生再出血或未控制的出血，而pTIPS組僅有1例(P=0.001)；共有16例患者死亡(藥物-EVL組12例，pTIPS組4例，P=0.01)。藥物-EVL組1年生存率為61%，而pTIPS組為86%(P<0.001)。提示對急性靜脈曲張出血的肝硬化患者，在治療失敗風(fēng)險較高的情況下，早期使用TIPS可顯著降低治療的失敗率和病死率。隨后的研究[27-28]也證實Child-Pugh C級患者pTIPS術(shù)后病死率較低。pTIPS將TIPS治療關(guān)口前移，但文獻報道樣本量小，尚不能判定該方案的真正優(yōu)勢與相關(guān)副作用，如肝功能下降、肝性腦病等。

此外，Baveno Ⅶ[1]還推薦：(1)所有急性靜脈曲張出血患者均應(yīng)進行腹部影像學(xué)檢查(增強CT或MRI)，以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成或肝細胞癌；應(yīng)快速清除胃腸道積血以預(yù)防肝性腦病。(2)靜脈曲張出血由門靜脈高壓引起，治療的目的是降低門靜脈壓力，而不是糾正凝血異常。由于傳統(tǒng)的凝血試驗，即凝血酶原時間/國際標(biāo)準化比值和活化部分凝血活酶時間不能準確反映晚期肝病患者的凝血狀態(tài)，因此，在急性出血期，不建議輸注新鮮冷凍血漿，原因是其不會糾正凝血障礙，并可能導(dǎo)致容量過載和門靜脈高壓惡化。在急性靜脈曲張出血的情況下，尚無證據(jù)支持血小板計數(shù)和纖維蛋白原水平與無法控制的出血或再出血的風(fēng)險相關(guān)。對于正在使用抗凝劑的急性靜脈曲張出血患者，應(yīng)暫停使用抗凝劑，直到出血得到控制。

1.2 GOV出血的二級預(yù)防 對首次靜脈曲張出血的患者，藥物治療成功后若不積極采取二級預(yù)防措施，1年內(nèi)再出血的風(fēng)險高達60%。Baveno Ⅶ[1]推薦二級預(yù)防的一線方案為傳統(tǒng)NSBB或卡維地洛與EVL的聯(lián)合治療，當(dāng)一線治療方案失敗后首選TIPS；對于不能獲得/耐受EVL或卡維地洛或傳統(tǒng)NSBB的患者，以上治療方法中的任何一種都可以單獨使用，對于反復(fù)腹水的患者應(yīng)考慮TIPS；對于堅持使用傳統(tǒng)NSBB或卡維地洛作為主要預(yù)防措施的出血患者，建議將傳統(tǒng)NSBB或卡維地洛與EVL聯(lián)合使用。對于PHG引起的出血，首選NSBB；PHG復(fù)發(fā)性出血也可以采用內(nèi)鏡治療，如氬等離子體凝固術(shù)或止血粉噴霧劑(hemospray)；對于采用傳統(tǒng)NSBB或卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍需要輸血的PHG患者，應(yīng)該考慮TIPS。聯(lián)合治療的關(guān)鍵因素是NSBB，尤其是Child-Pugh B/C級患者，與NSBB+EVL聯(lián)合治療相比，單獨使用EVL的患者病死率更高[29]。在急性靜脈曲張出血期間放置TIPS支架的患者不應(yīng)再接受NSBB或EVL治療，但對這部分患者應(yīng)每6個月進行一次彩色多普勒超聲檢查，以評估TIPS的通暢性[7]。

對于胃底靜脈曲張出血的患者，如果首次出血得到解決或通過CA栓塞術(shù)得到控制，則二級預(yù)防的策略包括重復(fù)使用CA注射、TIPS或使用BRTO治療[30-33]。為了能夠逆行進入胃底曲張靜脈，行BRTO的患者需要存在自發(fā)性胃-腎或脾-腎分流，事實上60%～80%的胃底靜脈曲張患者均存在胃-腎或脾-腎分流。由于BRTO不會轉(zhuǎn)移肝臟的門靜脈血流量，反而會增加門靜脈血流量，因此BRTO不會引起肝性腦病，但可能導(dǎo)致腹水惡化或EV出血。AASLD推薦TIPS和BRTO作為預(yù)防胃底再出血的一線治療方法，在TIPS和BRTO不可行的情況下，保留使用CA注射方案[5]。

Luo等[34]比較了內(nèi)鏡下CA注射術(shù)和BRTO預(yù)防肝硬化胃底靜脈曲張患者再出血的有效性和安全性。將肝硬化伴GOV2或IGV1出血史的患者隨機分為CA注射組或BRTO組。主要結(jié)局指標(biāo)為胃底靜脈曲張再出血或全因再出血的發(fā)生率。CA組和BRTO組的中位隨訪時間分別為(27.1±12.0)個月和(27.6±14.3)個月。結(jié)果顯示，CA組再出血發(fā)生率高于BRTO組(P=0.024)；CA組和BRTO組1年和2年內(nèi)保持無全因再出血的概率分別為77%、96.3%和65.2%、92.6%(P=0.004)；兩組患者的生存率、并發(fā)癥發(fā)生率和EV惡化情況相似，但BRTO降低了住院次數(shù)、住院時間和醫(yī)療費用。提示BRTO在預(yù)防胃底靜脈曲張再出血方面較CA注射更有效。

2 肝硬化GOV出血的中醫(yī)治療

中醫(yī)無肝硬化記載，一般將其歸于“積證”范疇。關(guān)于GOV出血，古代醫(yī)書更無記載，一般將其歸于“嘔血”或“便血”范疇。本文結(jié)合GOV出血現(xiàn)代病理認識，將其歸屬于“嘔血”范疇?？v觀歷代醫(yī)家對嘔血病機的認識，可概括為：“火(實火、虛火)”“瘀”和“虛(脾氣虛、脾陽虛)”。關(guān)于實火，《素問·厥論》記載：“陽明厥逆，咳喘身熱，善驚衄，嘔血”。 金·劉完素《河間六書》提出“心火熱極，則血有余，熱氣上，甚則為血溢”。兩者均提出“熱盛血溢”的吐血病機。漢·張仲景《金匱要略》提出 “心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之”，為臨床采用瀉火法治療嘔血的經(jīng)典方劑。關(guān)于虛火，元·朱震亨《丹溪心法》提出 “陽盛陰虛，故血不得下行，因火炎上之勢而上出”，提出陰虛火旺，迫血妄行導(dǎo)致嘔血。關(guān)于血瘀，宋·朱肱《活人書》提出吐血亦可以因熱毒入深，結(jié)于五臟，脈絡(luò)壅滯，瘀血內(nèi)結(jié)而致，并列舉抵當(dāng)丸、桃仁承氣湯等化瘀止血方劑。關(guān)于脾陽虛，《金匱要略》提出“吐血不止者，柏葉湯主之”，該方具有溫中止血之功，主治脾陽不足，脾不統(tǒng)血之吐血。對于脾氣虛，明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》認為“脾胃能統(tǒng)氣血”， 故“治血病每以胃藥收功，胃氣一復(fù)，其血自止”。

現(xiàn)代中醫(yī)將吐血的病機治法概括為5個方面，亦不外乎“熱”“瘀”和“虛”：(1)胃熱壅盛，治以清胃瀉火，化瘀止血，方用瀉心湯合十灰散；(2)肝火犯胃，治以瀉肝清胃，涼血止血，方用龍膽瀉肝湯；(3)陰虛火旺，治以滋陰清熱，涼血止血，方用玉女煎；(4)瘀阻胃絡(luò)，治以活血化瘀，理氣止痛，方用血府逐瘀湯；(5)脾虛不攝，治以健脾益氣，攝血止血，方用歸脾湯。

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GOV出血的發(fā)病機制已有明確的認識，即因肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，進而導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血。筆者結(jié)合肝硬化“虛損生積”中醫(yī)基本病機理論[35]，認為GOV出血的直接原因在積，而積之本在虛，即嘔血“其本在虛，其標(biāo)在積”，其中“虛”主要體現(xiàn)在肝脾氣虛和肝腎陰虛，而“積”主要體現(xiàn)在痰瘀阻絡(luò)，故治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰治本，活血化痰、軟堅散結(jié)治標(biāo)為基本治法。中醫(yī)治療基本方劑為黃芪湯《太平惠民和劑局方》、一貫煎《續(xù)名醫(yī)類案》、下瘀血湯《金匱要略》等?；咎幏剑荷S芪、生地黃、北沙參、麥冬、枸杞、當(dāng)歸、地鱉蟲、桃仁、制大黃、三七粉(沖服)、 鱉甲、黃連、甘草。

3 GOV出血的中西醫(yī)結(jié)合治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，西醫(yī)在急性消化道出血的處置方面具有絕對優(yōu)勢，中醫(yī)藥的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在針對肝硬化的治療，這與西醫(yī)的二級預(yù)防有著本質(zhì)區(qū)別，因后者仍注重曲張靜脈的“堵”或“通”，其目的是為患者提供肝移植的機會，即起到“橋梁”作用，未能涉及疾病之根本。筆者在長期醫(yī)療實踐中，基于嘔血“其本在虛，其標(biāo)在積”的中醫(yī)基本病機，提出“急則治血，緩則治肝”的肝硬化GOV出血治療原則。即急性出血期以西醫(yī)止血為主，正如《血證論》所言“存得一分血，便保得一分命”；止血后則以中醫(yī)辨證治療肝硬化為主，即所謂治病求本。

本研究團隊前期臨床研究[36]觀察了EVL聯(lián)合中醫(yī)辨證論治防治肝硬化EV出血二級預(yù)防的療效。共納入EVL治療的EV出血患者 108 例，對同時服用中藥治療的患者定義為中西醫(yī)組，對未服用中藥治療的患者定義西醫(yī)組。比較兩組患者的再出血發(fā)生率、病死率以及PHG的改善率等。結(jié)果顯示，中西醫(yī)組EVL術(shù)后 13～24 個月的再出血率(2% vs 12%，P=0.045)和再出血病死率(2% vs 12%，P=0.045)顯著低于西醫(yī)組，且PHG的總有效率顯著高于西醫(yī)組(90% vs 77%，P=0.04)。提示EVL聯(lián)合中醫(yī)辨證論治可顯著降低EV出血的遲發(fā)性再出血發(fā)生率和病死率，改善PHG。

扶正化瘀膠囊/片是上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平教授領(lǐng)銜研發(fā)的抗肝纖維化中成藥，自2002年上市以來，已廣泛用于肝纖維化、肝硬化的治療。肖定洪等[37]采用隨機、對照、雙盲、多中心、前瞻性臨床研究方法觀察了扶正化瘀膠囊預(yù)防EV出血的療效，主要終點為EV破裂出血。結(jié)果顯示，經(jīng)中位時間為50個月的隨訪，食管靜脈輕度曲張患者中，單用扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于扶正化瘀膠囊安慰劑組(3.4% vs 23.7%，P=0.028)；食管靜脈中/重度曲張患者中，扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾組累積出血率顯著低于單用普萘洛爾組(15.2% vs 43.6%，P=0.013)；預(yù)防再出血患者中，扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾組累積再出血率顯著低于單用普萘洛爾組(24.2% vs 44.4%，P=0.035)。提示扶正化瘀膠囊能降低肝硬化食管靜脈輕度曲張患者累積出血率；無論是否有EV破裂出血史，扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾可降低食管靜脈中/重度曲張患者累積出血率。

以上臨床研究表明，中西結(jié)合治療GOV出血的優(yōu)勢體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，是“急則治標(biāo)，緩則治本”中醫(yī)治療原則的具體體現(xiàn)。

4 GOV出血的一級預(yù)防

近年來，肝硬化GOV出血的臨床救治水平得到明顯提升，但出血后再予救治，往往為時已晚。因此，一級預(yù)防仍然是防止首次靜脈曲張出血，降低病死率的重要策略。一旦肝硬化確診，應(yīng)立即行胃鏡篩查有無靜脈曲張以及曲張程度[38]。2008年亞太肝病學(xué)會(APASL)發(fā)布了GOV出血的一級預(yù)防建議[39]，將其分為3個等級。(1)一級前預(yù)防：是指對無靜脈曲張的肝硬化患者需預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生；(2)一級早期預(yù)防：是指對已經(jīng)有小靜脈曲張(≤5 mm)的患者，應(yīng)預(yù)防靜脈曲張由小變大或靜脈曲張出血；(3)一級預(yù)防：是指對于已經(jīng)有較大靜脈曲張(>5 mm)患者，需防止出血事件的發(fā)生。

關(guān)于一級前預(yù)防，目前尚無有效對策。Groszmann等[40]的研究未能證明NSBB對尚未發(fā)生靜脈曲張的門靜脈高壓癥(HVPG>5 mmHg)患者有益。因此，APASL建議對這部分患者的靜脈曲張情況進行監(jiān)測。關(guān)于一級早期預(yù)防，APASL的建議是對于代償期肝硬化合并小靜脈曲張患者，可開始使用NSBB預(yù)防靜脈曲張擴大或出血；對于小靜脈曲張伴有紅色征或失代償期肝硬化伴有小靜脈曲張者，建議用NSBB治療，但不推薦使用EVL治療。關(guān)于一級預(yù)防，APASL推薦使用NSBB或EVL治療[39]。由于NSBB與EVL聯(lián)合治療并未獲得明顯優(yōu)勢，且會增加不良反應(yīng)，因此不推薦二者聯(lián)合用于GOV出血的一級預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的意愿以及依從性選擇NSBB或EVL[7]。對于失代償期肝硬化患者，尤其是難治性腹水或自發(fā)性細菌性腹膜炎患者，使用NSBB時應(yīng)當(dāng)注意安全性[41-42]。有報道[43]發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于NSBB的腎功能不全和死亡率增加現(xiàn)象，這些副作用可能具有劑量依賴性，且與平均動脈壓過低有關(guān)。因此，NSBB并非腹水患者的禁忌證，但在出現(xiàn)嚴重循環(huán)功能障礙時(如低血壓、低鈉血癥或肝腎綜合征)，需要謹慎使用或停止使用。此外，對有腹水的患者使用NSBB時，應(yīng)避免大劑量，也要避免使用卡維地洛，因為它具有額外的擴張血管作用，降低血壓的可能性更高；NSBB的使用還應(yīng)避免收縮壓低于90 mmHg，并在出血、感染或腎功能障礙的情況下暫時停用[7]。EVL是一種局部治療方法，對門靜脈壓力無影響，但有誘發(fā)潰瘍出血的風(fēng)險[44]。目前關(guān)于胃底靜脈曲張出血一級預(yù)防相關(guān)數(shù)據(jù)有限，尚無具體方案。Mishra等[45]針對無出血史的較大胃底靜脈曲張(GOV2或IGV1)患者，評估了NSBB或內(nèi)鏡下CA栓塞術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下血管栓塞術(shù)的出血率較低，但只有少數(shù)患者可以接受這一治療建議。AASLD指南建議NSBB可用于GOV2/IGV1出血的初級預(yù)防[5]。

相對而言，中醫(yī)藥在GOV出血的預(yù)防領(lǐng)域可能發(fā)揮更大優(yōu)勢，已經(jīng)有大量研究證實中醫(yī)藥具有抗肝纖維化作用[46]，可逆轉(zhuǎn)早期肝硬化[47]。提示中西醫(yī)結(jié)合將有可能改善肝硬化GOV發(fā)生的關(guān)鍵病理學(xué)基礎(chǔ)，防止肝硬化GOV的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，GOV出血是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，HVPG是診斷門靜脈高壓的金標(biāo)準，但胃鏡檢查仍是評價胃食管曲張靜脈出血風(fēng)險的金標(biāo)準。因此，規(guī)范開展內(nèi)鏡篩查，預(yù)防首次出血，急診止血以及預(yù)防再次出血等，對GOV出血的防治至關(guān)重要。目前，急診止血的治療措施主要包括復(fù)蘇、藥物、內(nèi)鏡、介入放射學(xué)，以及對常規(guī)治療方案可能失敗的患者考慮優(yōu)先TIPS等。二級預(yù)防措施主要包括傳統(tǒng)的NSBB或卡維地洛聯(lián)合EVL、TIPS、BRTO等。近年來，中西醫(yī)結(jié)合在GOV出血，尤其是在一級預(yù)防和二級預(yù)防領(lǐng)域的研究報道陸續(xù)增加，并獲得一些積極效果，但樣本量相對較小，證據(jù)質(zhì)量普遍不高。因此，大力推進中西醫(yī)結(jié)合防治肝硬化GOV出血的規(guī)范化研究，以及有效方劑的基礎(chǔ)研究等將是未來發(fā)展的重要方向。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。