超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法 在原發(fā)性肝癌患者治療中的效果研究

王 爽，楊東芹

（綿陽市中心醫(yī)院肝膽乳腺外科，四川 綿陽 621000）

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，其中絕大部分為肝細胞癌，該病的發(fā)病原因尚未完全明確，可能與肝硬化、病毒性肝炎及酒精性肝病等疾病有關(guān)，臨床早期癥狀不明顯，容易被忽視，隨著病情加重表現(xiàn)為乏力、消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良及惡病質(zhì)等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量與生命安全。目前臨床多以手術(shù)治療與介入治療為主，其中腹腔鏡肝切除術(shù)的創(chuàng)傷性較小，疼痛較輕，可明顯改善患者臨床癥狀，是臨床常用的治療方法[1]。超聲引導下經(jīng)皮射頻消融療法是一種微創(chuàng)治療手段，在超聲引導下將電極針插入病灶，使腫瘤病灶達到高溫狀態(tài)，從而使其變性死亡并分解壞死組織，控制患者病情發(fā)展，臨床療效顯著[2]。此外，音樂療法作為一種有效的護理干預方法，通過播放患者喜歡的音樂，可以使患者情緒放松，促進患者術(shù)后恢復[3]。本研究旨在探討超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法對原發(fā)性肝癌患者肝功能與預后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年11月綿陽市中心醫(yī)院收治的90例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。其中對照組患者中男性35例，女性10例；年齡45～65歲，平均（55.18±3.68）歲；腫瘤部位：肝實質(zhì)中央34例，肝表面11例；Child-Pugh肝功能分級[4]：A級38例，B級7例。觀察組患者中男性32例，女性13例；年齡46～66歲，平均（56.16±3.78）歲；腫瘤部位：肝實質(zhì)中央36例，肝表面9例；Child-Pugh肝功能分級：A級35例，B級10例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用肝臟疾病診療精要》[5]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)性肝癌者；臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐及腹瀉等癥狀者；臨床體征為肝大、脾大及大量腹水者；影像學檢查顯示肝臟占位性病變者等。排除標準：存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；存在自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；心、腎等重要器官嚴重損害，且凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法入院后所有患者術(shù)前均給予血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、影像學檢查及病理學檢測。對照組患者實施腹腔鏡肝切除術(shù)治療：囑患者取仰臥位，進行全身麻醉，對手術(shù)部位和周圍皮膚進行常規(guī)消毒處理2～3次，于臍環(huán)上緣切開約1 cm并將其作為觀察孔，建立氣腹，將腹腔鏡探頭置入腹腔觀察患者腫瘤位置、大小、數(shù)目，以及與周圍組織的關(guān)系，根據(jù)腫瘤的位置與大小采取四孔或五孔法，隨后置入腹腔鏡手術(shù)器械，采用超聲刀將肝臟周圍韌帶剝離，使肝臟充分游離，在距離肝臟2 cm處標出肝切除線，切除腫瘤組織，術(shù)后肝斷面若無明顯出血，可不予處理，若創(chuàng)面伴有活動性出血，可給予鈦夾或電凝止血，檢查腹腔有無異物殘留，排空腹腔內(nèi)空氣，縫合關(guān)閉腹腔。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，并給予常規(guī)抗感染治療。觀察組患者采用超聲引導下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療：囑患者取平臥位，給予全身麻醉與局部浸潤麻醉后，對穿刺部位常規(guī)消毒2～3次，采用射頻消融治療儀[邁德醫(yī)療科技（上海）有限公司，型號：S-1500]，通過超聲探頭確定腫瘤位置，采用射頻消融針進行穿刺，功率設(shè)置為400 kHz，因射頻消融針單點的作用范圍為 3～5 cm，因此當腫瘤直徑≤ 2 cm時，予以一點兩處消融方式治療，當腫瘤直徑 ＞ 2 cm時，予以多點多針消融的方式治療；術(shù)后再次采用超聲檢查腫瘤消融情況，如腫瘤未完全消融，需繼續(xù)消融，如腫瘤消融完全，給予電凝止血，并結(jié)束手術(shù)，術(shù)后治療同對照組。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.2.2 護理方法所有患者均于圍手術(shù)期采用音樂療法進行干預，即術(shù)前收集患者所需歌曲名單：根據(jù)患者具體喜好選擇自己喜歡的100首音樂曲目作為干預曲目，盡量選擇純音樂，如《高山流水》《廣陵散》《二泉映月》《春江花月夜》等，以避免歌詞對患者產(chǎn)生干擾；術(shù)后1 d，評估患者身體狀況與生命體征，根據(jù)患者具體需要，播放患者術(shù)前所存干預曲目，并囑患者佩戴耳機，將音量調(diào)整為安靜輕聲，30 min/次，2次/d，在音樂療法干預期間，密切觀察患者病情，并對患者進行督促指導，使患者每日必須維持1 h干預。

1.3 觀察指標①手術(shù)指標。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②肝功能指標。分別于術(shù)前與術(shù)后1周采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL全血，經(jīng)抗凝后，進行離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間15 min），取血漿，采用全自動生化分析儀檢測兩組血漿白蛋白（ALB）水平；取剩余3 mL全血，進行離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間15 min），取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平。③并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪期間，觀察并記錄兩組患者手術(shù)創(chuàng)口感染、肺炎、發(fā)熱、胸腔積液、膽瘺的發(fā)生情況。④預后情況。術(shù)后隨訪1年，觀察并記錄術(shù)后1年兩組患者生存率、無瘤生存率、復發(fā)率（局部復發(fā)：病原射頻消融病灶灶增大或其邊緣出現(xiàn)新發(fā)腫瘤；遠處復發(fā)：肝臟內(nèi)其他部位出現(xiàn)新發(fā)腫瘤）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)對照組 45 121.47±16.32 110.98±12.16 3.14±0.94觀察組 45 53.28±4.83 7.34±0.96 2.16±0.44 t值 26.877 56.997 6.334 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標比較兩組患者手術(shù)前后及組間血清AST、ALT、TBiL、血漿ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標比較(±s)

表2 兩組患者肝功能指標比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) AST(IU/L) ALT(IU/L) TBiL(μmol/L) ALB(g/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 45 205.16±41.24 203.97±38.44 148.45±32.18 146.67±30.84 22.83±4.47 21.65±4.13 35.67±5.13 36.45±5.62觀察組 45 206.25±41.19 203.24±37.45 147.69±32.11 145.39±30.57 21.96±4.41 21.12±4.02 35.21±5.26 36.89±5.49 t值 0.125 0.091 0.112 0.198 0.929 0.617 0.420 0.376 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，顯著低于對照組的37.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者預后情況比較術(shù)后隨訪1年，1年后兩組患者生存率、無瘤生存率、復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[ 例(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌典型臨床表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或脹痛，嚴重者可導致劇烈腹痛，甚至休克。腹腔鏡肝切除術(shù)限于邊緣型、較表淺、粘連不太嚴重、體積不太大的瘤體，具有切口小、疼痛輕的優(yōu)點，但該術(shù)式操作復雜，手術(shù)切口亦會對機體造成一定的損傷。

超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療是一種基于物理高溫對腫瘤壞死組織進行凝固性滅活的方法，該方法操作方便且簡單，可縮短手術(shù)時間與住院時間，減少術(shù)中出血量，使機體壞死腫瘤組織得以分解，進而控制原發(fā)性肝癌患者病情進展，減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。射頻消融治療具有一定刺激性，術(shù)中會對血管造成一定損傷，操作區(qū)出現(xiàn)燒灼樣疼痛，而音樂療法可通過聽音樂調(diào)動患者的思維記憶、聯(lián)想、想象等各種因素，喚起同感，引起共鳴，使情緒獲得釋放與宣泄，強化積極情緒、排除消極情緒，減輕患者疼痛感，促進術(shù)后恢復[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組；隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法可縮短原發(fā)性肝癌患者手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量與并發(fā)癥的發(fā)生。

原發(fā)性肝癌發(fā)病過程中可伴有不同程度的肝功能損傷，其中血清AST、ALT、TBiL、血漿ALB均為常見的肝功能指標，可反映機體肝功能損害程度，當血清AST、ALT水平升高時，往往提示患者肝細胞或某些組織損傷、壞死，可刺激患者病情發(fā)展，導致患者肝功能損害加重[8]；血清TBiL是直接膽紅素和間接膽紅素的總和，其水平升高，提示肝細胞對血清TBiL攝取、結(jié)合和排泄等過程受限，進而損害患者肝功能[9]；ALB可維持機體營養(yǎng)和滲透壓，其水平降低，反映患者肝功能損傷[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周兩組患者血清AST、ALT、TBiL、血漿ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡肝切除術(shù)與超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法均未對原發(fā)性肝癌患者肝功能造成損害。分析原因可能為，腹腔鏡肝切除術(shù)從肝臟探查、游離到病灶切除等操作過程均在腹腔鏡下完成，其特點是切口與創(chuàng)傷小，有助于降低術(shù)后患者切口感染，減少肝功能損害；而超聲引導下經(jīng)皮射頻消融術(shù)可在明確腫瘤具體部位后將電極導管送至腫瘤部位，釋放射頻電流導致局部病變肝臟凝固性壞死，其創(chuàng)傷性較小，不會增加對患者肝功能的損害[11]。此外，音樂療法作為一種放松療法，通過刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)提高或降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平，進而調(diào)節(jié)人體的心理過程、內(nèi)臟和內(nèi)分泌功能等，治療無刺激性，不損害患者的肝功能[12]。

處于肝臟實質(zhì)中央的腫瘤，選擇射頻消融術(shù)可以避免過多損傷正常肝組織，影響肝功能；而當腫瘤位于肝臟表面或近血管，較容易行腹腔鏡肝切除術(shù)，而行射頻消融術(shù)治療時，為避免損傷周圍臟器，進針時為與周圍臟器保持一定距離，容易造成針道偏離，進針準確性下降，從而導致腫瘤局部殘留復發(fā)[13]。在音樂播放的同時，音樂的內(nèi)在語言和意境描述將輔助患者進入想象世界，對機體產(chǎn)生物理作用和心理影響，同時可通過規(guī)律的聲波傳導，與機體形成良性共振，緩解緊張狀態(tài)，激發(fā)機體潛能，緩解術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)1年后，與對照組比，觀察組患者生存率和無瘤生存率更低，復發(fā)率更高，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡肝切除術(shù)與超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法治療原發(fā)性肝癌患者均安全可行，但腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合音樂療法治療的患者生存質(zhì)量更高，復發(fā)率更低。

綜上，腹腔鏡肝切除術(shù)與超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法均未對原發(fā)性肝癌患者肝功能造成損害，超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法具有縮短患者手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥的優(yōu)勢，但采用腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合音樂療法的患者生存質(zhì)量更高，復發(fā)率更低，但與超聲引導下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合音樂療法的患者相比，差異無統(tǒng)計學意義。因此，未來還需延長研究時間，擴大樣本量，采用更多循證醫(yī)學證據(jù)來進一步驗證。