血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預 在慢性腎功能衰竭尿毒癥患者中的效果分析

戴天蘭，俞濟榮

（東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009）

慢性腎功能衰竭是由多種慢性腎臟疾病或系統(tǒng)性腎臟疾病引起的慢性、進行性、不可逆的腎實質(zhì)損害，致腎臟不能正常排泄體內(nèi)代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，從而出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，而尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期表現(xiàn)。在臨床治療中通常給予患者補鈣、預防感染、補充營養(yǎng)等常規(guī)治療，同時給予血液凈化治療以維持生命。血液透析可通過半透膜的擴散、滲透原理將機體內(nèi)的免疫復合物、代謝廢物等有害物質(zhì)進行有效清除，但是對腎功能的保護效果較差[1]。血液灌流主要通過吸附劑裝置將血液中的致病物質(zhì)隨著體外循環(huán)而進行清除，從而達到血液凈化的目的。與單獨血液透析治療相比，兩者相結合可提高對小分子代謝廢物的清除效果，糾正機體電解質(zhì)失衡現(xiàn)象[2]。整體干預主要通過護理程序系統(tǒng)化對慢性腎功能衰竭患者的精神、心理等進行全方面的干預，緩解患者負性情緒，確?；颊呔哂辛己眯睦頎顟B(tài)，提高治療效果[3]。本研究旨在探討血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預應用于慢性腎功能衰竭尿毒癥患者治療中的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2021年1月至10月東南大學附屬中大醫(yī)院收治的86例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者分為對照組和觀察組，各43例，對照組患者中男性25例，女性18例；年齡23～77歲，平均（60.45±4.28）歲；血液透析時間5～71個月，平均（23.36±10.27）個月；原發(fā)疾病：高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例，多囊腎9例，糖尿病腎病12例，其他4例。觀察組患者中男性27例，女性16例；年齡22～76歲，平均（60.57±4.22）歲；血液透析時間6～70個月，平均（23.24±10.31）個月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病8例，慢性腎小球腎炎12例，多囊腎9例，糖尿病腎病11例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《腎臟病診療指南（第3版）》[4]中的相關診斷標準者；分泌物細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結果顯示陽性者； ≥ 4個月的透析者等。排除標準：存在輸血史者；伴有嚴重營養(yǎng)不良者；伴有結節(jié)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等其他免疫系統(tǒng)疾病者等?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法在常規(guī)治療（抗感染、抗炎、靜脈營養(yǎng)支持、保護臟器功能等）基礎上，對照組患者加用血液透析治療，應用血液透析機（重慶山外山血液凈化技術股份有限公司，國械注準20153101583，型號：SWS-6000A），表面積1.8 m2；血流量保持在200～260 mL/min，4 h/次，3次/周；并在透析期間給予患者達肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153300，規(guī)格：2 500 IU/劑）進行血管通路抗凝治療。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合血液灌流，應用一次性使用血液灌流器（重慶希爾康血液凈化器材研發(fā)有限公司，國械注準20213100498，型號：SR200）搭建臨時血管通路，在透析器之前與灌流器串聯(lián)，避免因透析器脫水導致灌流器凝血情況的發(fā)生，先進行透析與灌流2 h，透析液流量為500 mL，并將血流量調(diào)節(jié)為200～260 mL/min，待灌流器吸附飽和后取下，繼續(xù)血液透析2 h，1次/周；另外2次血液透析方法同對照組；透析期間給予患者達肝素鈉注射液抗凝治療。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.2.2 護理方法治療期間兩組患者均進行整體干預，主要措施有①健康宣教護理：對患者詳細講解血液透析與血液灌流治療的有效性和重要性，幫助患者建立信心，積極配合治療和護理；同時通過現(xiàn)身說教、口頭講解及開展健康宣教講座等方法，對治療過程中可能存在的問題進行講解和指導。②心理疏導干預：患者受到病痛折磨、長期血液透析及血液灌流帶來的經(jīng)濟負擔等，極易出現(xiàn)抑郁、煩躁、焦慮等消極心理，因此需及時對患者進行心理疏導；可采取討論式、啟發(fā)式及開放式的溝通方式，對患者的心理狀態(tài)進行了解，并給予相應的疏導，幫助患者樹立治療信心，保持積極樂觀的心理狀態(tài)。③家庭支持與飲食護理：對患者家屬給予適當?shù)闹笇В瑸榛颊郀I造有效的家庭支持氛圍，盡可能多給予患者鼓勵和幫助。指導患者攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，保證飲食均衡合理；并根據(jù)患者的自身情況嚴格控制攝入的液體量，避免攝入過量導致高血壓、充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；同時確保飲食中磷鈣比值的合理，避免腎性骨病的發(fā)生。

1.3 觀察指標①治療前后腎功能指標，采集兩組患者尿液標本（采集24 h尿液，混合均勻后，取其中5 mL）、空腹靜脈血5 mL，血樣經(jīng)3 000 r/min轉速離心10 min，收集血清，并檢測尿紅細胞沉降率（ESR）、尿蛋白（Upro）、血清尿素氮（BUN）[使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-380）]、β2微球蛋白 （β2-MG）（放射免疫法）水平。②治療前后血壓水平，采用血壓計（江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司，型號：YE8900A）檢測兩組患者的收縮壓和舒張壓。③治療前后電解質(zhì)指標，血液采集與血清制備方法同①，采用全自動生化分析儀檢測鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）水平。④比較兩組患者治療期間并發(fā)癥（感染、尿毒癥腦病、皮膚瘙癢、心臟病變等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（感染尿毒癥腦病皮膚瘙癢心臟病變等并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；本研究計量資料（ESR、Upro、BUN、β2-MG、收縮壓、舒張壓、K+、Cl-、Na+）均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標比較與治療前比，治療后兩組患者尿ESR、Upro及血清BUN、β2-MG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表1 兩組患者腎功能指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ESR：紅細胞沉降率；Upro：尿蛋白；BUN：尿素氮；β2-MG：β2-微球蛋白。

組別 例數(shù) 尿ESR(mm/h) Upro(g/24 h) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 44.15±6.34 29.17±5.57* 2.34±0.39 1.05±0.46* 26.37±5.46 10.15±2.57*15.35±0.49 12.68±0.67*觀察組 43 44.22±6.28 14.98±5.45* 2.37±0.44 0.36±0.12* 26.29±5.23 7.97±2.68*15.41±0.57 8.35±0.54*t值 0.051 11.941 0.335 9.518 0.069 3.850 0.523 32.996 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血壓水平比較與治療前比，治療后兩組患者血壓水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓水平比較(±s , mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前 治療后 治療前 治療后對照組43 182.58±13.14 151.86±14.69*102.67±8.82 81.65±8.53*觀察組43 183.82±16.75 146.65±14.73*103.35±7.95 79.84±8.32*t值 0.382 1.642 0.376 0.996 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者電解質(zhì)指標比較與治療前比，治療后兩組患者血清K+、Cl-水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；血清Na+水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者電解質(zhì)指標比較(±s , mmol/L)

表3 兩組患者電解質(zhì)指標比較(±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。K+：鉀離子；Na+：鈉離子；Cl-：氯離子。

組別 例數(shù) K+ Na+ Cl-治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 4.92±0.76 4.57±0.55* 126.87±12.02 133.75±10.07* 91.87±10.16 87.24±8.97*觀察組 43 4.87±0.65 4.18±0.49* 127.05±12.05 140.86±10.12* 92.09±10.23 73.56±7.94*t值 0.328 3.472 0.069 5.921 0.100 7.488 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

慢性腎功能衰竭可按照病情嚴重程度分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期及尿毒癥期。尿毒癥是該病終末期的臨床綜合征，常見的臨床癥狀多為惡心、嘔吐、夜尿增多、腰酸、機體內(nèi)環(huán)境失衡、代謝廢物潴留等，可對患者的生命安全造成嚴重影響。血液透析在臨床治療中應用較廣，常作為代替腎移植的治療手段，主要通過濾過膜的彌散功能將機體的有害物質(zhì)進行溶質(zhì)清除，對蛋白結合力高、大分子物質(zhì)的清除效果較好，但長期進行血液透析的患者會出現(xiàn)比較嚴重的貧血，且感染丙型肝炎和乙型肝炎的風險較大[5]。

ESR、BUN、β2-MG、Upro等作為常見的腎功能指標，可反映腎小球的濾過功能與濾過負荷的狀況，在評估患者腎功能改善情況中意義重大。慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的腎臟不僅出現(xiàn)了排毒的障礙，也會出現(xiàn)排水的障礙，水分不能排泄出去，儲存在身體內(nèi)，血容量就增加，進而導致患者血壓升高[6]。本研究中，觀察組患者ESR、BUN、β2-MG、Upro及并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組均顯著降低；治療后兩組患者收縮壓、舒張壓較治療前均顯著降低，提示慢性腎功能衰竭尿毒癥患者經(jīng)血液灌流、血液透析聯(lián)合治療，并進行整體干預后，有助于腎功能的改善，同時可對血壓水平進行調(diào)節(jié)，安全性較高。究其原因，血液透析的彌散作用對患者的血液進行凈化，血液灌流通過活性炭吸附劑的吸附作用將機體內(nèi)的代謝產(chǎn)物或毒物進行有效清除，促進腎功能的快速恢復，從而利于水分的排出，降低血壓水平[7-8]。整體干預通過對患者講解疾病情況與治療過程中可能出現(xiàn)問題的，提高患者的認知度，并開展健康宣講活動與心理疏導，從而緩解患者的負面情緒，使其積極配合治療，提升整體效果[9]。

相關研究顯示，體內(nèi)長期積存大量分子毒性物質(zhì)會使細胞膜特異性發(fā)生改變，導致K+、Na+泵的功能下降，升高體內(nèi)K+、Cl-等水平，降低Na+水平，引起水與電解質(zhì)紊亂，進而出現(xiàn)虛弱無力、高K+血癥、心衰、肺水腫等癥狀[10]。血液透析通過半透膜原理將血液與透析液中的物質(zhì)進行交換，排出血液中的電解質(zhì)與代謝廢物，從而對代謝產(chǎn)物進行清除，并對機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況起到維持的作用；血液灌流主要利用灌流器中大孔高分子聚合物的吸附劑吸附機體內(nèi)的內(nèi)源性和外源性毒素，且具有吸附容量大、速率快等特點，可吸附常規(guī)血液透析無法清除的大、中分子毒素，凈化血液，聯(lián)合血液透析，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，有效清除大量分子毒性物質(zhì)，且不會排出機體需要的物質(zhì)（電解質(zhì)、水分、磷酸鹽等），從而糾正鈣磷代謝與機體電解質(zhì)失衡情況[11-12]。整體干預通過對患者的心理狀態(tài)、飲食等多方面進行干預，可有效改善患者的心理狀況，樹立信心；同時通過嚴格控制液體量、營養(yǎng)成分的攝入，可有效避免相關并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究中，相較于對照組，治療后觀察組患者血清K+、Cl-水平均顯著降低，Na+水平顯著升高，提示血液灌流、血液透析聯(lián)合整體干預應用于慢性腎功能衰竭尿毒癥患者可有效糾正水、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，促進病情恢復。

綜上，慢性腎功能衰竭尿毒癥患者經(jīng)血液灌流、血液透析聯(lián)合治療，并進行整體干預后，可有效改善機體腎功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，降低血壓水平，且安全性較好，值得臨床推廣應用。