重組人生長激素治療聯(lián)合適齡化心身護(hù)理 在兒童特發(fā)性矮小癥中的應(yīng)用效果

張 琴，葉林華

（泰興市人民醫(yī)院兒科，江蘇 泰州 225400）

特發(fā)性矮小癥是目前常見的一種兒童矮小癥類型，屬于多基因疾病，臨床多無生長激素缺乏或顯著進(jìn)行性病理變化，也是目前兒童生長遲緩的常見病因，此類患兒出生時(shí)一般身高、體質(zhì)量均正常，且在相似的生活環(huán)境下，該類患兒的生長速率較慢，其身高可較同年齡、同性別兒童下降兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，若未能及時(shí)接受有效治療，則易導(dǎo)致其出現(xiàn)各種心理障礙（內(nèi)向、社交退縮、情緒不穩(wěn)等），對患兒的身心發(fā)展極為不利?，F(xiàn)階段，常規(guī)營養(yǎng)治療是臨床治療兒童特發(fā)性矮小癥常采用的方式之一，通過改善患兒飲食，補(bǔ)充鈣、維生素，強(qiáng)化體育鍛煉來緩解患兒的臨床癥狀，但其見效較慢[1]。相關(guān)研究指出，生長激素具有促進(jìn)骨骼、肌肉生長及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，進(jìn)而可對機(jī)體的生長速度產(chǎn)生影響，因此認(rèn)為，特發(fā)性矮小癥的發(fā)生、發(fā)展可能與生長激素的分泌不足息息相關(guān)[2]。重組人生長激素可發(fā)揮與生長激素類似的作用，是一種外源性生長激素類似物，其能夠通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而達(dá)到刺激骨骼、肌肉發(fā)育的作用[3]。適齡化心身護(hù)理是一種較為新興的干預(yù)方式，其主要是通過適齡化生理、心理護(hù)理措施，以改善患兒心理、生理健康狀況，進(jìn)而賦予患兒治療信心，改善患兒各項(xiàng)不良情緒，提高護(hù)理效果[4]。基于此，本研究旨在探討重組人生長激素治療聯(lián)合適齡化心身護(hù)理在兒童特發(fā)性矮小癥中的應(yīng)用效果，以便臨床尋找出更為有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將泰興市人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的兒童特發(fā)性矮小癥患兒92例以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組（46例）和試驗(yàn)組（46例）。對照組中男、女患兒分別為26、20例；年齡6～12歲，平均（9.84±1.45）歲；骨齡5～10歲，平均（7.64±1.37）歲。試驗(yàn)組中男、女患兒分別為25、21例；年齡5～12歲，平均（9.72±1.39）歲；骨齡4～10歲，平均（7.58±1.46）歲。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床兒科診療指南》[5]中兒童特發(fā)性矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；出生時(shí)身材勻稱，身長及體質(zhì)量正常者；身高低于同齡兒童身高的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者；染色體檢查正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病者；對本研究采用藥物過敏者；入院前接受過其他藥物治療者；營養(yǎng)不良者；合并遺傳代謝性疾病者等。泰興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，且患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法給予對照組患兒常規(guī)營養(yǎng)治療：每天保持充足睡眠，加強(qiáng)鈣質(zhì)、維生素、微量元素等物質(zhì)的補(bǔ)充，指導(dǎo)患兒合理飲食，并強(qiáng)化體育鍛煉[6]。在對照組的基礎(chǔ)上，予以試驗(yàn)組患兒重組人生長激素治療：每晚皮下注射注射用人生長激素（中山未名海濟(jì)生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20053034，規(guī)格：8 IU/支）， 0.15 IU/（kg·次），1次/d。兩組患兒均連續(xù)治療12個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法治療期間均予以兩組患兒適齡化心身護(hù)理。其中適齡化心理護(hù)理：①治療環(huán)境構(gòu)建。通過布置治療主題房間，使患兒盡快適應(yīng)治療環(huán)境，減輕不良情緒（緊張、煩躁等）；②語言溝通。通過表揚(yáng)、鼓勵等溝通方式構(gòu)建正向積極治療體系，增強(qiáng)患兒治療意愿，拉近護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而有利于維持其健康行為效能；③適齡化宣教。通過發(fā)放專門定制的宣傳手冊（冊內(nèi)內(nèi)容盡量通俗易懂、圖文并茂）來提高患兒掌握知識的積極性，并通過趣味化問答方式來提高患兒知識掌握度，增進(jìn)患兒治療信心；④心理支持。 ≤ 8歲患兒，予以協(xié)助構(gòu)建患兒中心式伙伴關(guān)系，并進(jìn)行溝通教育（引導(dǎo)、安慰式等）；＞8歲患兒，需充分尊重其觀點(diǎn)表達(dá)，進(jìn)行護(hù)患關(guān)系構(gòu)建（可采用感興趣的話題及交流模式進(jìn)行），同時(shí)深度挖掘其心理潛能，并對其進(jìn)行利用。適齡化生理護(hù)理：①設(shè)計(jì)適用且針對性較強(qiáng)的運(yùn)動方案，并示范，同時(shí)解說跑步的動作要領(lǐng)，實(shí)施跑步運(yùn)動（慢跑、快速跑跳式運(yùn)動）；②示范指導(dǎo)患兒進(jìn)行弧狀拉伸運(yùn)動；③指導(dǎo)患兒進(jìn)行屈曲雙膝、跳躍活動。運(yùn)動時(shí)維持的心率水平應(yīng)在150～170次/min。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)。治療前后，測量并統(tǒng)計(jì)兩組患兒的身高、體質(zhì)量，采用G-P圖譜法[7]測算骨齡水平，并計(jì)算生長速率，生長速率=（第二次身高 - 第一次身高） / 間隔時(shí)間×12。②對比兩組患兒血清饑餓激素（Ghrelin）、胰島素樣生長因子 -1（IGF-1）、 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（IGFBP-3）水平。分別于治療前后采集兩組患兒空腹靜脈血6 mL，將其放置于離心機(jī)中，設(shè)置轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min，結(jié)束后，提取血清，其中采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清Ghrelin水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清IGF-1、IGFBP-3水平。③對比兩組患兒脂代謝指標(biāo)。采血與血清制備方法同②，各項(xiàng)脂代謝指標(biāo)[總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]均采用全自動生化分析儀檢測。④對比兩組患兒治療期間不良反應(yīng)（局部注射部位紅腫、頭痛、甲狀腺功能減退等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（身高、體質(zhì)量、骨齡、生長速率、血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3、TC、LDL-C、TG、HDL-C）以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)總發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較治療后兩組患兒身高、體質(zhì)量、骨齡、生長速率等臨床相關(guān)指標(biāo)均顯著高于治療前，且試驗(yàn)組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) 骨齡( 歲 ) 生長速率(cm/年)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 107.72±7.87 115.47±9.12* 28.35±4.46 31.47±4.78*7.64±1.37 9.78±1.75*3.25±0.84 4.75±1.27*試驗(yàn)組 46 106.84±7.72 123.75±11.33*28.78±4.78 34.34±4.34*7.58±1.46 11.17±1.82*3.36±0.76 7.01±2.96*t值 0.541 3.861 0.446 3.015 0.203 3.734 0.659 4.759 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3水平比較與治療前比，治療后兩組患兒血清Ghrelin水平均顯著降低，血清IGF-1、IGFBP-3水平均顯著升高；與對照組比，試驗(yàn)組患兒血清Ghrelin水平顯著降低，血清IGF-1、IGFBP-3水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3水平比較(±s , ng/mL)

表2 兩組患兒血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3水平比較(±s , ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。Ghrelin：饑餓激素；IGF-1：胰島素樣生長因子 -1；IGFBP-3：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3。

組別 例數(shù) Ghrelin IGF-1 IGFBP-3治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 7.79±1.26 4.98±0.54* 94.38±13.48 252.48±23.13* 2.72±0.41 4.79±0.64*試驗(yàn)組 46 7.73±1.14 4.14±0.57* 94.75±13.63 387.35±34.32* 2.75±0.47 6.18±0.87*t值 0.239 7.256 0.131 22.102 0.326 8.729 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒脂代謝指標(biāo)比較兩組患兒組內(nèi)和組間的血清TC、LDL-C、TG、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒脂代謝指標(biāo)水平比較(±s , mmol/L)

表3 兩組患兒脂代謝指標(biāo)水平比較(±s , mmol/L)

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù) TC LDL-C TG HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 46 5.14±0.82 4.94±0.75 2.31±0.52 2.16±0.63 1.61±0.45 1.55±0.41 1.35±0.41 1.37±0.32試驗(yàn)組 46 5.19±0.74 4.98±0.73 2.36±0.54 2.19±0.65 1.64±0.48 1.58±0.44 1.32±0.37 1.39±0.39 t值 0.307 0.259 0.452 0.225 0.309 0.338 0.368 0.269 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

兒童特發(fā)性矮小癥的發(fā)病原因目前尚不明確，大部分患兒除身材矮小外，無其他異常癥狀，而該類患兒若不接受特殊的干預(yù)，一般無法達(dá)到正常的身高，而且隨著年齡的增長，該疾病會給患兒帶來自信心缺乏、生活消極等心理障礙。目前臨床治療兒童特發(fā)性矮小癥常采用營養(yǎng)支持、運(yùn)動治療、藥物治療等方式，通過對患兒補(bǔ)充生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)來促進(jìn)患兒機(jī)體的生長發(fā)育，但其在臨床實(shí)際應(yīng)用中，患兒的治療依從性較低[8]。

有研究顯示，特發(fā)性矮小癥患兒體內(nèi)生長激素水平普遍低于正常兒童，但其智商處于正常范圍，外源性對其補(bǔ)充重組人生長激素，不僅可彌補(bǔ)患兒內(nèi)源性生長激素分泌不足，同時(shí)可增加高活性生長激素水平，直接或間接上調(diào)IGF-1，使其作用于軟骨細(xì)胞，從而促進(jìn)骨生長[9]。適齡化心身護(hù)理是通過對兒童各項(xiàng)身心特點(diǎn)的了解，而設(shè)計(jì)出的針對性較強(qiáng)的臨床護(hù)理方案；其在對兒童心理護(hù)理中，會先通過建設(shè)出一個(gè)適齡化的治療、護(hù)理環(huán)境，使矮小癥患兒處于溫馨愉悅的治療環(huán)境之中，并通過適齡化語言與運(yùn)動方案，促使患兒對醫(yī)護(hù)人員快速適應(yīng)，增強(qiáng)患兒的治療信心，提高患兒治療認(rèn)知度，促使患兒身心愉悅，從而顯著改善患兒焦慮抑郁情緒[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患兒身高、體質(zhì)量、骨齡及生長速率均顯著高于對照組，從而表明重組人生長激素治療聯(lián)合適齡化心身護(hù)理可有效加快生長速率，改善特發(fā)性矮小癥患兒的身高、體質(zhì)量，促使其正常生長發(fā)育。

生長激素受體基因多態(tài)性是引起細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)錄障礙、導(dǎo)致生長發(fā)育緩慢的主要原因[11]。血清Ghrelin、IGF-1、 IGFBP-3水平均可作為骨形成指標(biāo)，其中Ghrelin是由胃黏膜細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)腸胃參與能量平衡，從而影響機(jī)體生長發(fā)育，在特發(fā)性矮小癥患兒中，其水平異常升高，會導(dǎo)致生長激素分泌不正常；IGF-1也與生長激素水平密切相關(guān)，IGF-1的合成與表達(dá)受生長激素水平的調(diào)節(jié)，正常情況下，生長激素可刺激IGF-1的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、促進(jìn)骨骼生長，為蛋白質(zhì)合成提供條件；IGFBP-3與IGF-1具有高度特異度親和力，其水平升高能夠延長IGF-1半衰期，影響IGF-1的轉(zhuǎn)運(yùn)及與受體的結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮促進(jìn)生長的作用[12-13]。本研究中，與對照組比，治療后試驗(yàn)組患兒血清Ghrelin水平顯著降低，IGF-1、IGFBP-3水平均顯著升高，進(jìn)一步說明重組人生長激素可有效調(diào)節(jié)特發(fā)性矮小癥患兒機(jī)體血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3水平，從而促進(jìn)患兒生長，效果顯著。這可能是與重組人生長激素可通過刺激靶細(xì)胞產(chǎn)生IGF-1來調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而介導(dǎo)骨骼生長；而與此同時(shí)，IGF-1水平又可形成負(fù)調(diào)節(jié)，通過刺激垂體，來分泌生長激素，進(jìn)一步促進(jìn)骨骼生長有關(guān)。且適齡化心身護(hù)理會根據(jù)不同年齡段患兒的特點(diǎn)，對其進(jìn)行心理生理特征評估，采用積極鼓勵式語境原則，為患兒傳播疾控知識，建立正向治療期待，進(jìn)而外化為較好的治療依從行為，取得其對治療的配合，提高治療效果[14]。

有關(guān)報(bào)道指出，大劑量重組人生長激素可在治療特發(fā)性矮小癥的基礎(chǔ)上，刺激胰島素分泌，從而產(chǎn)生胰島素抵抗，影響機(jī)體糖脂代謝[15]。而另有研究表明，重組人生長激素對特發(fā)性矮小癥患兒糖脂代謝無明顯不良影響，且還具備較高的應(yīng)用安全性[16]。因此，臨床一直較為關(guān)注該藥物對糖脂代謝的影響。在本研究中，兩組患兒組內(nèi)和組間血清TC、LDL-C、TG、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明重組人生長激素對特發(fā)性矮小癥患兒雖可能會通過介導(dǎo)生長激素介質(zhì)產(chǎn)生間接調(diào)節(jié)血脂水平的作用，但其作用有限，實(shí)際上不足以影響患兒的脂代謝水平。此外，本研究還對該藥的安全性進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，對照組、試驗(yàn)組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為0.00%、6.52%，從而表明重組人生長激素可能存在一定的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為局部注射部位紅腫、頭痛、甲狀腺功能減退等癥狀，可能是由于長期使用重組人生長激素導(dǎo)致的患兒機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，從而引發(fā)的一些不良反應(yīng)，因此，建議臨床應(yīng)用該藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控不良反應(yīng)的 發(fā)生。

綜上，重組人生長激素治療聯(lián)合適齡化心身護(hù)理可通過調(diào)節(jié)特發(fā)性矮小癥患兒機(jī)體血清Ghrelin、IGF-1、IGFBP-3水平，來加快生長速率，改善患兒的身高、體質(zhì)量，促使其正常生長發(fā)育，且對患兒脂代謝無明顯不良影響，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，但注意應(yīng)用時(shí)須嚴(yán)格監(jiān)控不良反應(yīng)的發(fā)生。