老年重癥肺炎患者呼吸道病原菌分布 及影響患者死亡的相關(guān)因素分析

王采勇

（上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院內(nèi)科，上海 201303）

重癥肺炎患者除肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外，還存在呼吸衰竭及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，多發(fā)于老年人群。老年患者存在身體機(jī)能退化的情況，機(jī)體免疫功能降低，使老年重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，易發(fā)生的并發(fā)癥較多，而且臨床治療時(shí)也相對(duì)困難，且易累及多個(gè)臟器而致死，預(yù)后較差[1-2]。因此，在早期進(jìn)行有效的抗感染治療，并針對(duì)患者死亡的危險(xiǎn)因素給予針對(duì)性預(yù)防的措施，以提高老年重癥肺炎患者的臨床療效，改善其預(yù)后效果。因此本研究以院內(nèi)收治的100例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象，旨在探討老年重癥肺炎患者呼吸道病原菌分布情況及影響死亡的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年11月至2021年11月上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院收治的100例老年重癥肺炎患者的臨床資料，并按照其治療結(jié)束后48 h內(nèi)的存活情況分為死亡組（30例）和生存組（70例），其中臨床醫(yī)師判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①深度昏迷；②腦干反射徹底消失；③無自主呼吸；具備以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者即可判定為死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《呼吸疾病診療指南（第3版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；伴有呼吸衰竭、腸梗阻等重癥肺炎臨床癥狀者；臨床資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肺結(jié)核等感染性疾病者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①所有患者入院后均進(jìn)行病原菌檢測(cè)。采集患者呼吸道分泌物，并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)：采用一次性密閉式吸痰管，按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)采集患者痰液，進(jìn)行接種、分離及病原菌培養(yǎng)，并使用微生物鑒定和藥敏分析儀（bioMerieux SA，型號(hào)：ATB 1525 Expression）進(jìn)行病原菌鑒定。②統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、是否合并糖尿病、吸煙史、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]評(píng)分、氧合指數(shù)、血清S100鈣結(jié)合蛋白A12（S100A12）、可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（sRAGE）水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等臨床資料，并以此為根據(jù)對(duì)其進(jìn)行單因素分析。患者入院后，使用APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)估患者的病情狀況，主要包括急性生理、慢性健康狀況、年齡評(píng)分，其總分為71分，得分與患者的病情嚴(yán)重程度呈正比；使用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)：ST2000）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度百分比，并計(jì)算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度×100%；抽取患者空腹靜脈血約5 mL，其中3 mL血樣離心（轉(zhuǎn)速： 3 000 r/min，時(shí)間：10 min），取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清S100A12、sRAGE水平，剩余2 mL血樣使用白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（天津市普瑞儀器有限公司，型號(hào)： BK-WBC）檢測(cè)WBC水平。③采用多因素Logistic回歸模型將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析，并篩選影響老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥肺炎患者呼吸道病原菌分布情況100例老年重癥肺炎患者的呼吸道分泌物樣本中共檢出135株病原菌，所有病原菌中革蘭氏陰性菌有83株（61.48%），并以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭氏陽性菌14株（10.37%），并以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主；真菌38株（28.15%），并以白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主，見表1。

2.2 影響老年重癥肺炎患者死亡的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，死亡組年齡≥ 70歲、合并吸煙史、糖尿病的患者占比及APACHE Ⅱ評(píng)分、血清S100A12、sRAGE、WBC水平均顯著高于生存組，氧合指數(shù)顯著低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響老年重癥肺炎患者死亡的單因素分析

2.3 影響老年重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析以老年重癥肺炎患者是否死亡為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，合并吸煙史、年齡≥ 70歲、糖尿病及APACHE Ⅱ評(píng)分、血清sRAGE、S100A12水平高，氧合指數(shù)低均為影響老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.111、1.868、2.147、2.319、2.368、2.111、1.970，均P＜0.05），見表3。

表3 影響老年重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年重癥肺炎是一種肺部組織炎癥性疾病，其主要包括肺泡、肺間質(zhì)炎癥及肺部細(xì)支氣管炎，具有病情危重、預(yù)后差等特點(diǎn)，且隨著疾病逐漸發(fā)展，可導(dǎo)致多臟器出 現(xiàn)功能障礙，甚至衰竭；引發(fā)重癥肺炎的重要原因是病原菌感染，病原及其耐藥性是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。老年重癥肺炎可由多種致病菌引起，革蘭陰性菌為主要菌株，各菌株均對(duì)常用的頭孢類、青霉素類、喹諾酮類等抗生素的耐藥性較高。本研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎患者呼吸道病原菌構(gòu)成主要為革蘭陰性菌，占比為61.48%。分析其原因，老年重癥肺炎患者存在較多的基礎(chǔ)疾病，且使用抗生素較多，因此革蘭氏陰性菌為主要病原菌，此外本研究中感染真菌的患者占比也高達(dá)28.15%，可能與老年患者長期反復(fù)住院，機(jī)體的免疫功能降低，以及長期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制藥等有關(guān)。

本研究中100例老年重癥肺炎患者，其中有30例死亡病例，死亡率為30%，陳綿軍等[6]對(duì)316例老年重癥肺炎患者的研究中，有101例死亡病例，死亡率為31.96%，與本研究結(jié)果較為一致。老年重癥肺炎患者死亡率相對(duì)較高，可能與老年重癥肺炎為危重癥疾病，病情發(fā)展迅速，且常會(huì)累及多個(gè)器官，患者呼吸道防御功能減退，導(dǎo)致其預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高等有關(guān)。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并吸煙史、年齡≥ 70歲、糖尿病及APACHE Ⅱ評(píng)分、血清S100A12、sRAGE水平較高，氧合指數(shù)較低均為影響老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。主要原因?yàn)椋颊咦陨淼拿庖吖δ?、修?fù)功能等隨著年齡的增加可發(fā)生退行性改變，進(jìn)而易加快疾病進(jìn)展，累及多個(gè)重要器官，甚至可危及生命，因此臨床可通過對(duì)年齡較大的患者實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理，盡可能維護(hù)患者的機(jī)體功能，增強(qiáng)其抵抗力，從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。因煙草中含有尼古丁、一氧化碳等多種有毒物質(zhì)，進(jìn)入患者體內(nèi)后，會(huì)使其呼吸道上皮細(xì)胞與肺基質(zhì)受損，造成炎癥細(xì)胞的浸潤，進(jìn)而加重患者病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)有吸煙史的患者可進(jìn)行戒煙引導(dǎo)，以減少煙草對(duì)機(jī)體的損害，進(jìn)而控制老年重癥肺炎病情進(jìn)展，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。伴有糖尿病史的患者，其體內(nèi)的血糖多處于較高水平，可激活、促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，并降低機(jī)體的防御能力，使患者容易發(fā)生感染，促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重患者病情，因此，臨床可通過對(duì)有糖尿病史的患者采取藥物治療、飲食控制等措施進(jìn)行血糖控制，以減輕高血糖對(duì)機(jī)體造成的損傷[7-8]。APACHE Ⅱ評(píng)分作為危重癥患者病情評(píng)價(jià)的一種常用量表，其可反映患者的病情嚴(yán)重程度，故其水平越高可提示患者的病情程度越嚴(yán)重，其病死風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，臨床可使用APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行及時(shí)觀察、評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，并根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度給予治療，以控制病情進(jìn)展，從而減少死亡的發(fā)生[9]。血清S100A12在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榍把装Y信號(hào)分子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，其水平升高會(huì)加快老年重癥肺炎的病情進(jìn)展；血清sRAGE可使RAGE與其他炎癥配體結(jié)合的過程被阻斷，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，重癥肺炎患者血清sRAGE水平升高，可能與機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制有關(guān)，其水平升高表明患者的炎癥損傷加重[10]；因此，臨床可通過監(jiān)測(cè)血清S100A12、sRAGE水平，以及時(shí)觀察、評(píng)估患者炎癥狀態(tài)及感染程度，通過治療減輕患者的炎癥反應(yīng)，控制病情的進(jìn)展；氧合指數(shù)作為肺呼吸功能指標(biāo)，可用于反映機(jī)體的氧合狀況，其水平降低可提示患者的氧合狀況變差，其病情惡化，進(jìn)而增大死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此，臨床可通過監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)，以及時(shí)評(píng)估患者的氧合狀況，并對(duì)氧合狀況差的患者實(shí)施高壓氧艙、呼吸機(jī)通氣等治療，以改善其肺呼吸功能，進(jìn)而有利于降低老年重癥肺炎死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，老年重癥肺炎患者呼吸道以革蘭陰性菌及真菌為主要病原菌，且合并吸煙史、年齡≥ 70歲、糖尿病及APACHE Ⅱ評(píng)分、血清S100A12、sRAGE水平較高，氧合指數(shù)較低均為影響老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，因此，臨床上提高對(duì)老年重癥肺炎患者上述危險(xiǎn)因素的重視并采取針對(duì)性措施，以降低患者的死亡率，改善預(yù)后。