影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的 相關(guān)因素分析

周智慧，張 鑫

（蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院綜合科，江蘇 蘇州 215005）

慢性根尖周炎是一種臨床較為常見的牙髓根尖周疾病，其主要是以牙齒疼痛、腫脹等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者治療不及時，則易誘發(fā)牙源性上頜竇炎、頜骨骨髓炎等并發(fā)癥，從而影響患者口腔健康。近年來，顯微根管治療術(shù)已逐漸成為臨床治療慢性根尖周炎常用的方式之一，其主要是通過應(yīng)用顯微鏡技術(shù)，為醫(yī)師提供清晰的根管治療手術(shù)視野環(huán)境，更清晰地觀察髓腔和根管內(nèi)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以便提高操作的精確性，從而將根管內(nèi)感染的牙髓組織去除干凈，并進(jìn)行填充，封閉根管系統(tǒng)，修復(fù)牙冠，創(chuàng)造利于根尖周組織愈合的條件，防止根尖病變的發(fā)生，達(dá)到有效緩解患者的臨床癥狀，減輕病情，改善其預(yù)后的作用[1-2]。但根管填充方法、根管填充質(zhì)量、牙髓和根尖周狀況、術(shù)后修復(fù)等因素均會影響根尖的愈合，然而目前對接受根管治療后患者的預(yù)后結(jié)果，因病例選擇、治療方法、研究方法等的不同，所報道的治療成功率也不相同[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懧愿庵苎谆颊咝懈苤委熀?，影響預(yù)后不佳的相關(guān)因素，以期為臨床提高預(yù)后效果應(yīng)采取的相應(yīng)措施提供一定的參考，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2018年12月期間于蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院進(jìn)行治療的112例慢性根尖周炎患者的臨床資料。所有患者均接受顯微根管治療術(shù)治療，且隨訪3年，根據(jù)術(shù)后根尖是否愈合分為愈合組（91例）和未愈合組（21例）。其中愈合判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①疼痛、腫脹等主觀癥狀消失，功能恢復(fù)正常水平，牙齒無松動，無竇道。②影像學(xué)檢查顯示根尖周組織無異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《牙體牙髓病學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；伴有牙齒腫脹、疼痛等慢性根尖周炎臨床癥狀者；病歷資料齊全者；均接受顯微根管治療術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：根尖周致密性骨炎者；合并其他口腔疾病者；根管治療同時需行根尖手術(shù)治療者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 手術(shù)方法所有患者均予以顯微根管治療術(shù)治療。術(shù)前，拍攝X線根尖片，以充分了解患牙情況（牙根解剖形態(tài)、根尖周病變范圍等）?；佳劳ㄟ^橡皮障隔濕，在牙科手術(shù)顯微鏡（蘇州速邁醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：OMS2350）下行常規(guī)髓腔預(yù)備（機用鎳鈦根管預(yù)備，預(yù)備至比初尖銼至少大3號），探查、疏通根管，以生理性根尖孔為止點，配合3%次氯酸鈉浸泡沖洗髓腔，超聲蕩洗，干燥根管，導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管封藥，最后使用熱牙膠垂直加壓充填根尖，完成冠部樹脂充填，術(shù)后拍攝X線片。全程在顯微鏡輔助下進(jìn)行操作，根據(jù)患者患牙的情況分為2～4次就診。所有患者術(shù)后均隨訪3年。

1.3 觀察指標(biāo)①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，然后分析影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的單因素，包括年齡、性別、牙位、低密度影范圍、是否再治療、根充質(zhì)量（根充后即刻拍攝根尖X線片評價，根管充填完善：X線片顯示根充影像致密，充填物距X線片根尖端0.5～2.0 mm，且根尖部根管內(nèi)無透射影像。根管充填不完善：根管充填長度不到位，充填物距X線片根尖端大于2 mm；或根充影不致密，根充物稀疏，在根尖部根管內(nèi)仍可見X線透射影，根尖1/3處只有糊劑而無牙膠尖；根管充填長度超出根尖，但根充影像致密。超充合并欠致密，表現(xiàn)為根充長度超出根尖，而根管內(nèi)充填密度不佳）、是否繼發(fā)齲、是否冠滲漏、是否器械折斷。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將慢性根尖周炎患者行根管治療后未愈合作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，從而對影響慢性根尖周炎患者行根管治療后預(yù)后不佳的獨立危險因素進(jìn)行篩選。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的單因素分析與愈合組比，未愈合組后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷的患者占比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的 單因素分析[ 例(%)]

2.2 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的多因 素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.065、1.910、2.113、2.100、2.382、1.958，均P＜0.05），見表2。

表2 影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

根尖周圍組織因創(chuàng)傷、藥物刺激、細(xì)菌感染等因素而導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，從而發(fā)生慢性根尖周炎。顯微根管治療術(shù)是治療慢性根尖周炎的主要方法，其在顯微鏡輔助下操作，清除根管內(nèi)大部分感染物，促進(jìn)根尖周病變愈合，阻止疾病惡化，避免拔出患牙[6]。臨床上，慢性根尖周炎患者行根管治療后，影響其預(yù)后的因素較多，但不同研究的治療手段、評價標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間有所不同，導(dǎo)致其研究結(jié)論亦存在一定的差異。有研究認(rèn)為，1年以內(nèi)的療效只能作初步觀察，2～3年或更長時間的觀察才能獲得可靠、科學(xué)的結(jié)果，結(jié)論更有價值[7]。因此，本研究隨訪3年，一定程度上準(zhǔn)確地反映了根管治療對慢性根尖周炎的治療效果，可為臨床治療提供參考。

本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷。分析其原因可能在于，與前牙相比，后牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，除具有直、粗、易根充的根管外，還有彎曲根管、極細(xì)小根管、C型根管等復(fù)雜根管，根管清理、根尖封閉要求難度更高，根管內(nèi)感染物清除不徹底，導(dǎo)致再次感染，使得后牙治愈率低于前牙[8]。因此，醫(yī)師應(yīng)提高手術(shù)技巧和熟練度，在為后牙患者進(jìn)行根管治療時，應(yīng)首先根據(jù)患者主訴、病史及X線牙片以了解根管情況，治療過程中細(xì)心、耐心地清除感染物，最大程度控制感染，以盡可能減少根管遺漏，治療后為患者佩戴保護(hù)措施，如牙冠、嵌體等，指導(dǎo)患者注意加強口腔清理，以減少感染，進(jìn)而促進(jìn)患者根管愈合。首次治療后若細(xì)菌未清除徹底，在低氧張力、營養(yǎng)缺乏的環(huán)境下，殘留的細(xì)菌代謝緩慢，將形成微生態(tài)結(jié)構(gòu)的生物膜，耐用性增強，生物膜存在于根管壁上，可抵抗根管沖洗液的作用，不易被清除，是根管治療后的重要感染源，因此再次治療患牙的愈合率會降低[9]。因此，在首次進(jìn)行根管治療時，應(yīng)盡量完全清除引起感染的微生物，若患者有牙齒疼痛、牙齦腫脹等癥狀，應(yīng)酌情予以其抗生素進(jìn)行抗感染，緩解口腔局部炎癥反應(yīng)，避免進(jìn)一步誘發(fā)根尖疾病，減少再治療事件的發(fā)生。

根充質(zhì)量可影響根尖愈合率，根管填充質(zhì)量不完善主要包括根管填充不密合、欠填、超填，如根管填充不密合，殘留感染物質(zhì)將仍然以存活的狀態(tài)存在于填充物與根管壁間或在填充物內(nèi)不斷繁殖，感染根管系統(tǒng)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳；而操作過程中操作長度不準(zhǔn)確可導(dǎo)致欠填，由于根管內(nèi)無防御功能，尖周組織液與滲出液回滲至未填充根管時，可造成滲出物分解、微生物繁殖，從而導(dǎo)致根管繼發(fā)性感染；超填導(dǎo)致感染物質(zhì)退出根尖孔，引發(fā)根尖周炎炎癥，使得患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛嚴(yán)重等，從而影響牙根愈合[10-11]。因此，醫(yī)師在根管填充時，應(yīng)結(jié)合電測儀和X線牙片確定根管長度，并按照準(zhǔn)確的長度進(jìn)行操作，以避免出現(xiàn)填充質(zhì)量不完善的情況，從而提高根管愈合率，改善患者預(yù)后。

繼發(fā)齲會導(dǎo)致口腔內(nèi)微生物與根管內(nèi)填充物接觸，微生物與代謝產(chǎn)物可直接通過填充后的微小孔隙進(jìn)入根尖周組織，導(dǎo)致繼發(fā)性感染[12]。臨床建議患者定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲并就醫(yī)治療，以避免治療失敗。冠滲漏會造成根管與溶解根管糊劑的唾液和細(xì)菌產(chǎn)生接觸，生成大量的病原菌可通過滲入根管系統(tǒng)污染已填充的根管，并進(jìn)入根尖周組織中，導(dǎo)致根管治療失敗[13]。因此填充后的患牙應(yīng)盡早實行永久性冠修復(fù)，避免冠滲漏。根管填充的器械精細(xì)易損，反復(fù)使用易導(dǎo)致金屬疲勞，工作端出現(xiàn)裂痕和變形，使用過程中易發(fā)生折斷，折斷的器械在取出時較為困難，且易破壞根管壁，導(dǎo)致治療失敗[14]。因此臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序預(yù)備根管，操作時應(yīng)耐心、細(xì)心，勿動作粗暴，用力過大、過急，以減少器械折斷的發(fā)生 風(fēng)險。

綜上，影響慢性根尖周炎行根管治療患者預(yù)后的危險因素為后牙牙位、再治療、根充質(zhì)量不完善、繼發(fā)齲、冠滲漏、器械折斷，因此，臨床可依據(jù)其制定相應(yīng)的治療方案，改善患者預(yù)后。但本研究尚存在不足之處，如樣本量較少、難以涵蓋全部影響因素，因此需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的深入研究。