保留殘端重建術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿對前交叉韌帶損傷患者腱骨愈合與疼痛情況的效果觀察

周立康

（沭陽中興醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223600）

前交叉韌帶（ACL）作為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)靜力與動力的重要組織結(jié)構(gòu)，一旦損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)扭傷、腿軟等情況，且由于關(guān)節(jié)軟骨自身再生能力較弱，若未及時進(jìn)行手術(shù)或其他方式治療，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建術(shù)憑借其對組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床，且其可保留部分韌帶結(jié)構(gòu)、滑膜組織，對恢復(fù)術(shù)后的本體感覺有著積極意義，但部分患者術(shù)后可能會存在膝關(guān)節(jié)功能與骨髓道恢復(fù)欠佳的情況，因此，如何在保證安全的前提下提高骨髓道愈合率，得到臨床的廣泛關(guān)注[2]。自體富血小板血漿（PRP）含有豐富的炎癥調(diào)節(jié)因子和生長因子，是通過抽取自體新鮮全血，在經(jīng)過離心后獲取的一種血小板濃縮物，其可利于組織愈合修復(fù)與再生，縮小骨髓道，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]?；诖?，本研究在ACL損傷保留殘端重建術(shù)治療的基礎(chǔ)上加入自體PRP治療，旨在觀察其臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取沭陽中興醫(yī)院于2018年2月至2021年2月收治的40例ACL損傷患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組中男、女患者分別為15、5例；年齡22～40歲，平均（32.79±2.88）歲；損傷原因：交通事故、生活扭傷、運動訓(xùn)練扭傷分別為7、9、4例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡22～40歲，平均（32.24±2.44）歲；損傷原因：交通事故、生活扭傷、運動訓(xùn)練扭傷分別為8、10、2例。兩組患者一般資料（性別、年齡、損傷原因等）進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI確診為ACL損傷者；前抽屜實驗陽性，拉赫曼實驗陽性者；均存在膝關(guān)節(jié)疼痛、上下樓或跑步時不穩(wěn)伴乏力等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他韌帶損傷者；發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎者；存在骨代謝疾病者等?；颊呒捌浼覍倬押炇鹬橥鈺?，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該研究實施。

1.2 手術(shù)方法兩組患者入院后均進(jìn)行全面身體檢查，經(jīng)過相關(guān)科室綜合評估判定無出血性、精神性疾病，血壓、血糖均控制在手術(shù)要求范圍內(nèi)。予以對照組患者保留殘端重建術(shù)治療，患者取平臥位，并將氣囊止血帶綁于其大腿根部，而后屈曲90°，經(jīng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)面穿刺置入膝關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，而后置入手術(shù)器械，修復(fù)半月板與其他軟組織。探測脛骨近端縮窄點，并以該縮窄點作一2.5 cm的切口，后在盡量保存肌腱長度的基礎(chǔ)上取出股薄肌肌腱、半腱肌腱并折疊，后對肌腱兩端進(jìn)行縫合、編織，而后利用刨削器處理ADL殘端，并將殘端韌帶保留在2 cm以上，將移植好的肌腱直徑相應(yīng)大小的空心鉆套在克氏針上，進(jìn)行鉆孔并建立股骨隧道，完畢后，放入已經(jīng)處理好的股薄肌肌腱、半腱肌腱，并以脛骨端牽引線拉緊，以可吸收擠壓螺釘固定重建韌帶，最后完成重建，后于關(guān)節(jié)鏡下再次仔細(xì)觀察活動時重建肌腱是否會存在撞擊與卡壓，并將關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑吸取干凈，以無菌生理鹽水沖洗后，采用彈力繃帶包扎。

觀察組患者采用自體PRP聯(lián)合保留殘端重建術(shù)治療。在無菌操作下取患者靜脈血，抗凝后采取二次離心法[一次離心（離心轉(zhuǎn)速1 500 r/min），10 min后，進(jìn)行二次離心（離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min），離心20 min]制備10 mL PRP以備用。于患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱行斜切口，取腱器取出腘繩肌腱后編織、縫合肌腱兩端，完畢后，對移植肌腱直徑進(jìn)行測量，并適當(dāng)拉力預(yù)張，預(yù)張后將其置于PRP（5 mL）中浸泡10 min。同對照組制備脛骨、股骨隧道方式，制備完成后置入肌腱，通過脛骨隧道穿過原有ACL殘端中間，拉至股骨隧道，采用脛骨殘端袖套樣包裹移植肌腱，而后翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板，并將其橫跨于股骨隧道外口，維持肌腱適當(dāng)張力，被動屈伸數(shù)次膝關(guān)節(jié)后，回拉肌腱兩側(cè)游離端并收緊，放出關(guān)節(jié)腔積液，韌帶殘端、脛骨隧道及關(guān)節(jié)腔中打入制備好的PRP，最后在脛骨端外口置入克氏針并固定。均予以兩組患者術(shù)后常規(guī)止痛、抗感染治療，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸對其行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[5]、視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分比較。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月的膝關(guān)節(jié)功能均采用Lysholm評分（其中包括跛行、疼痛、腫脹、下蹲、不穩(wěn)定、支撐、交鎖、爬樓梯等項目）評估，總分100分，分?jǐn)?shù)高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正比；采用VAS評分評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月的疼痛情況，總分10分，分?jǐn)?shù)高低與疼痛程度呈正比。②兩組患者的關(guān)節(jié)腔炎癥因子[白細(xì)胞介素 -1β （IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -3（MMP-3）]水平比較。分別抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)積液3 mL離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min），10 min后取上清，以酶聯(lián)免疫吸附實驗法對其檢測。③兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月的股骨隧道直徑比較。采用MRI測量兩組患者股骨骨髓道入口近端、中段的骨道和骨道末端直徑，計算3者的平均值，最終得出股骨隧道直徑。④兩組患者術(shù)后12個月股骨隧道移植物愈合情況比較。根據(jù)MRI測量情況進(jìn)行評估，共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，其中Ⅰ級是MRI表現(xiàn)為連續(xù)低信號帶，腱骨界面無纖維組織；Ⅱ級是MRI表現(xiàn)為連續(xù)低信號帶，腱骨界面有部分高信號帶；Ⅲ級是腱骨界面表現(xiàn)為連續(xù)高信號帶[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S檢驗確認(rèn)符合正態(tài)分布，并采用(±s)表示，組間相同時間點比較予以t檢驗，多時間點比較以重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較與術(shù)前比，術(shù)后3～12個月兩組患者Lysholm評分呈升高趨勢，且術(shù)后各時間點觀察組較對照組顯著升高；VAS評分呈降低趨勢，且術(shù)后3～6個月觀察組患者較對照組均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較(±s , 分)

表1 兩組患者Lysholm、VAS評分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3個月比，#P＜0.05；與術(shù)后6個月比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) Lysholm評分 VAS評分術(shù)前 術(shù)后3個月術(shù)后6個月 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后3個月術(shù)后6個月 術(shù)后12月對照組 20 40.52±3.20 53.32±3.23*69.12±3.62*# 80.27±7.33*#△8.12±3.12 4.20±0.37* 3.10±0.17*# 2.12±0.09*#△觀察組 20 40.38±3.12 61.33±3.32*75.33±4.10*# 87.92±6.32*#△8.18±3.15 3.79±0.23* 2.88±0.14*# 2.09±0.02*#△t值 0.140 7.734 5.078 3.535 0.061 4.209 4.468 1.455 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后3個月兩組患者關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平較術(shù)前均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶 -3。

組別 例數(shù) IL-1β(ng/L) TNF-α(ng/L) MMP-3(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 20 94.34±7.23 66.77±6.24* 18.20±2.44 8.23±2.77* 32.18±3.66 17.23±4.55*觀察組 20 94.30±7.20 37.23±4.38* 18.17±2.33 4.23±1.89* 32.09±3.60 14.20±3.77*t值 0.018 17.328 0.040 5.335 0.078 2.293 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者股骨隧道直徑比較術(shù)前，對照組患者股骨隧道直徑為（6.87±0.14） mm，觀察組為（6.89±0.12） mm，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.485，P＞0.05）；術(shù)后12個月，對照組患者股骨隧道直徑為（9.26±0.17） mm，觀察組為（7.35±0.06） mm。術(shù)后12個月兩組患者股骨隧道直徑均較術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 48.534、15.333，均P＜0.05），但觀察組較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 47.381，P＜0.05）。

2.4 兩組患者股骨隧道移植物愈合情況比較與對照組比，術(shù)后12個月觀察組股骨隧道移植物Ⅰ級愈合的患者占比顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者股骨隧道移植物愈合情況比較[ 例(%)]

3 討論

有研究提出，在常見的ACL損傷中，很少出現(xiàn)單獨損傷，一般多伴有半月板或內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，若未得到及時的治療，常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退化，最終形成關(guān)節(jié)炎，而且嚴(yán)重時還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活[8]。目前，ACL損傷公認(rèn)治療的有效方式為保留殘端重建術(shù)，其可盡可能地保證膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)其功能與解剖結(jié)構(gòu)，加速移植肌腱神經(jīng)的再支配，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，術(shù)中雖會采用螺釘固定，但移植的肌腱會與骨髓接觸，再加上缺乏軟骨移行線，會導(dǎo)致正常的腱骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)喪失，骨髓道出現(xiàn)擴大，最終影響移植肌腱與骨髓道的愈合。

PRP中富含血小板，是源于新鮮的抗凝全血，被激活后，可導(dǎo)致多種生長因子和細(xì)胞因子釋放，從而加快腱骨界面處細(xì)胞的遷移、分化，對腱骨愈合具有促進(jìn)作用；此外，其在組織中還具有再生潛能，在止血、促進(jìn)組織修復(fù)、結(jié)締組織重塑方面可發(fā)揮重要作用[9]。因此，本研究對ACL損傷患者采取自體PRP結(jié)合保留殘端重建術(shù)的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，術(shù)后3～12個月兩組患者Lysholm評分呈升高趨勢，VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組患者術(shù)后3～12個月Lysholm評分均顯著高于對照組，而術(shù)后3～6個月VAS評分均顯著低于對照組；此外，觀察組患者術(shù)后12個月的股骨隧道直徑顯著低于對照組，說明在保留殘端重建術(shù)的基礎(chǔ)上加用自體PRP治療ACL損傷患者，更利于加快患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)組織的修復(fù)，縮小股骨隧道直徑，促進(jìn)腱骨愈合，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛。

有學(xué)者提出，關(guān)節(jié)軟骨的損傷常導(dǎo)致繼發(fā)的軟骨下骨壞死，直至關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨與骨代謝平衡被打破，而IL-1β、TNF-α、MMP-3在膝關(guān)節(jié)退變過程中起著促進(jìn)作用[10]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者術(shù)后3個月關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均顯著降低，且術(shù)后12個月股骨隧道移植物Ⅰ級愈合占比顯著升高，從而說明了自體PRP結(jié)合保留殘端重建術(shù)可通過調(diào)節(jié)ACL損傷患者患肢骨關(guān)節(jié)中的炎癥因子，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而利于患者股骨隧道移植物愈合，加快膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。推測其原因可能是，原有膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建術(shù)即可清理關(guān)節(jié)內(nèi)部分炎癥組織，抑制炎癥因子釋放，再加上自體PRP中又富含纖維蛋白原，被激活后，可變?yōu)槟z凍狀，其在術(shù)后早期可黏附在骨髓道與移植物表面，從而為血小板提供載體，避免血小板流失，繼而促使其持續(xù)釋放細(xì)胞和生長因子，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，減輕局部炎癥反應(yīng)；此外，由于PRP源于自體血，具有安全的生物活性，不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)[11-12]。

綜上，對于ACL損傷患者，采用自體PRP結(jié)合保留殘端重建術(shù)治療，可通過調(diào)節(jié)患者患肢骨關(guān)節(jié)中的炎癥因子，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而加快膝關(guān)節(jié)組織的修復(fù)，縮小股骨隧道直徑，促進(jìn)腱骨恢復(fù)，減輕疼痛，值得臨床 推廣。