兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)肝損害的 臨床表現(xiàn)與免疫功能檢測

郭 鵬

（北京京都兒童醫(yī)院有限公司感染疾病科，北京 102208）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（EBV）感染所致的一種單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病。IM患兒臨床特征比較多樣化，且呈自限性，常合并全身不適、疲乏等表現(xiàn)，同時患兒發(fā)病后，多器官、多系統(tǒng)均會受到侵犯，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，其中以肝功能損害最為常見[1]。IM是一種免疫性疾病，由EBV感染T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK）后，激活免疫應(yīng)答反應(yīng)及其伴隨的細(xì)胞因子釋放引起各種臨床癥狀，主要發(fā)病機(jī)制包括宿主免疫和體液免疫調(diào)節(jié)紊亂，即宿主免疫功能和病毒致病間的平衡被打破所致，提示IM患者機(jī)體存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂[2]。據(jù)相關(guān)研究表明，EBV對肝細(xì)胞沒有直接殺傷作用，肝損害的原因可能是乙型肝炎病毒的細(xì)胞毒性過敏反應(yīng)，在IM重癥死亡病例中，多數(shù)患者會出現(xiàn)肝功能衰竭[3]。截至目前，IM患兒并發(fā)肝損害的機(jī)制尚未完全明確，且免疫功能與肝損害的相關(guān)研究也尚不多見?；诖?，本研究回顧性分析了186例IM患兒的臨床資料，旨在探討免疫功能檢測在IM患兒中的意義，為IM的早期診斷和治療方法提供參考價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京京都兒童醫(yī)院有限公司2016年6月至2020年5月收治的186例IM患兒的臨床資料，根據(jù)其是否發(fā)生肝損害分為肝損害組（104例）和非肝損害組（82例）。肝損害組中男患兒62例、女患兒42例；年齡1～14歲，平均（6.47±1.42）歲。非肝損害組中男患兒43例、女患兒39例；年齡2～14歲，平均（6.51±1.46）歲。肝損害組與非肝損害組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第7版）》[4]中關(guān)于IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且肝損害組患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） ≥80 IU/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查證實(shí)者；首次發(fā)病者；發(fā)生發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾腫大及眼瞼水腫等任意3項(xiàng)臨床癥狀者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往接受過免疫調(diào)節(jié)治療者；伴其他感染性疾病者；發(fā)病前免疫系統(tǒng)異常者；合并其他疾病造成肝損害者等。研究經(jīng)北京京都兒童醫(yī)院有限公司醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法入院后，取所有受檢患兒外周靜脈血5 mL，其中2 mL使用流式細(xì)胞儀[碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司，型號：BD LSRFortessa]檢測T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+）、NK百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值；另取3 mL血樣，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，選用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-200）檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①比較肝損害組、非肝損害組患兒的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、扁桃體腫大）情況，以上癥狀通過測量腋溫、觸診、直觀檢查進(jìn)行診斷。②比較肝損害組、非肝損害組患兒的T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+百分比）及NK細(xì)胞百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。③比較肝損害組、非肝損害組患兒血清免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，T淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞百分比、血清免疫球蛋白水平首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；臨床表現(xiàn)以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床表現(xiàn)比較肝損害組患兒肝腫大發(fā)生率較非肝損害組顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患兒發(fā)熱、脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、扁桃體腫大發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的臨床表現(xiàn)比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞百分比比較肝損害組患兒外周血CD3+、CD8+百分比較非肝損害組顯著上升；外周血CD4+百分比、NK細(xì)胞百分比以及CD4+/CD8+比值均較非肝損害組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞百分比比較(±s)

表2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞百分比比較(±s)

注：NK：自然殺傷細(xì)胞。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ NK(%)非肝損害組 82 69.09±9.27 27.88±7.23 42.66±11.41 0.65±0.11 9.84±3.78肝損害組 104 77.57±9.25 18.56±6.39 59.52±11.03 0.31±0.09 7.68±3.77 t值 6.202 9.318 10.194 23.184 3.875 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較肝損害組患兒血清IgA、IgM、IgG水平均較非肝損害組顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較(±s ,g/L)

表3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較(±s ,g/L)

注：IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

組別 例數(shù) IgA IgG IgM非肝損害組 82 1.19±0.42 9.21±1.65 1.64±0.53肝損害組 104 1.68±0.51 13.43±2.49 2.03±0.37 t值 7.022 13.224 5.901 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

IM是由EBV感染引起的全身免疫異常性疾病，能夠累及肝、脾、腎等多個器官，并能夠?qū)е潞粑到y(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等并發(fā)癥，其中肝損傷是IM常見的并發(fā)癥，考慮為EBV感染淋巴細(xì)胞浸潤所導(dǎo)致，EBV可激活機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答，淋巴結(jié)增生病變、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤至中央靜脈周圍與肝小葉，因而對肝細(xì)胞造成損傷，因此臨床上部分IM患兒常合并肝 損害[5]。

EBV傳播途徑主要有唾液、輸血等，B細(xì)胞被EBV感染后增殖，激發(fā)免疫T細(xì)胞與B細(xì)胞活化，T細(xì)胞和NK細(xì)胞可殺滅被感染的B細(xì)胞，促使機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱、脾大及非特異性淋巴細(xì)胞增多等表現(xiàn)[6]。上述結(jié)果中，肝損害組患兒肝腫大發(fā)生率較非肝損害組顯著上升，提示相較于IM非肝損害患兒，IM肝損害患兒肝腫大發(fā)生率更高。分析其原因可能為，EBV感染機(jī)體后，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生，引起肝內(nèi)單核細(xì)胞浸潤、局灶性壞死、星形細(xì)胞增生等肝纖維化病理發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致肝臟彌漫性增大，引發(fā)肝腫大[7]，因此IM合并肝損傷患兒肝腫大發(fā)生率較高；而IM典型的“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，但無特異性，本研究中兩組患兒其他癥狀（發(fā)熱、脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、扁桃體腫大）相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與徐士福等[8]研究報(bào)道結(jié)果相似。

T淋巴細(xì)胞為細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，且是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，機(jī)體被EBV感染后，刺激B淋巴細(xì)胞增殖，由于EBV特異性受體CD21存在于B細(xì)胞上，特異性受體與EBV結(jié)合后，使B淋巴細(xì)胞獲得永生化，促使EBV大量復(fù)制；此外，人體感染EBV后，能夠進(jìn)一步使患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，肝功能失償代謝反過來也會影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，造成機(jī)體免疫系統(tǒng)失衡，加重肝臟炎癥反應(yīng)，從而加重肝損傷[9]。機(jī)體感染EBV后，CD4+T細(xì)胞會對EBV感染和復(fù)制產(chǎn)生免疫應(yīng)答，合成并分泌淋巴因子，對局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，阻礙被感染的B細(xì)胞增殖，大量消耗CD4+T細(xì)胞，由于外周血CD4+T細(xì)胞百分比下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，肝臟更易于受損；同時，CD8+T細(xì)胞百分比升高，轉(zhuǎn)化為殺傷性的T淋巴細(xì)胞，將溶解EBV感染的B淋巴細(xì)胞，同時CD8+T細(xì)胞對肝細(xì)胞的攻擊也會增強(qiáng)，導(dǎo)致IM合并肝損害患兒肝損傷加重；此外，IM合并肝損傷患兒CD4+T細(xì)胞百分比下降，CD8+T細(xì)胞百分比上升，故CD4+/CD8+比值下降[10-11]。NK細(xì)胞參與IM的發(fā)生、發(fā)展過程，IM患兒疾病發(fā)展過程中，外周血中大量NK細(xì)胞向肝臟遷移，造成NK細(xì)胞數(shù)量下降、細(xì)胞活性被抑制，同時NK細(xì)胞無法充分發(fā)揮其免疫監(jiān)視功能，容易造成肝臟的免疫活性失調(diào)，增加肝損害的發(fā)生風(fēng)險[12]。上述結(jié)果中，肝損害組患兒外周血CD3+、CD8+百分比均顯著高于非肝損害組，外周血CD4+百分比、 CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞百分比均顯著低于非肝損害組，提示與IM非肝損害患兒相比，IM肝損害患兒免疫功能紊亂情況更加嚴(yán)重。

有研究證實(shí)，IM的發(fā)病機(jī)制為自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致組織器官損傷和相應(yīng)功能障礙，常常會導(dǎo)致免疫球蛋白水平發(fā)生變化[13]。IM患兒發(fā)生肝損害的過程中，抑制肝臟Kupffer細(xì)胞功能，無法對自身抗原與腸道吸收的抗原及時清除，無法有效發(fā)揮其吞噬作用，使抗體、抗原產(chǎn)生過多，從而導(dǎo)致免疫球蛋白異常升高[14-15]。上述結(jié)果中，肝損害組患兒血清IgA、IgM、IgG水平均較非肝損害組顯著上升，提示IM肝損害患兒的EBV感染程度強(qiáng)于IM非肝損害患兒，IM肝損害患兒體內(nèi)存在強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，有助于臨床診斷。

綜上，與IM非肝損害患兒相比，IM肝損害患兒肝腫大發(fā)生率更高，且IM患兒免疫系統(tǒng)紊亂與并發(fā)肝功能損害有關(guān)，因此，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對存在免疫功能紊亂的IM患兒的監(jiān)護(hù)，及時采取抗病毒、護(hù)肝及免疫調(diào)節(jié)等有針對性的治療措施，從而促進(jìn)患兒康復(fù)，改善預(yù)后。但本研究尚存在研究中心單一、缺少隨訪資料等不足，在今后的研究中可通過開展多中心的長期隨訪來驗(yàn)證本研究結(jié)果，為改善患兒預(yù)后提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。