D-二聚體水平聯(lián)合血栓彈力圖評估妊娠期高血壓患者凝血功能障礙的研究

于振英 邱彩香

臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院臨沂市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，臨沂 276023

妊娠期高血壓，顧名思義發(fā)生于孕婦群體中，是孕婦在妊娠期間較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，臨床癥狀則表現(xiàn)為其患者血壓出現(xiàn)升高，伴或不伴蛋白尿和水腫，其發(fā)病原因復雜，可能與遺傳、營養(yǎng)缺乏等相關(guān)，并且還是造成患者出現(xiàn)早產(chǎn)、不良出生結(jié)局等情況的重要原因［1-2］。有研究顯示，在妊娠孕婦中，妊娠期高血壓的發(fā)生率約為10%，且該病的發(fā)生率與孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次有關(guān)［3］。妊娠期高血壓患者在發(fā)病期間導致母體在進行內(nèi)循環(huán)的過程中融入大量破碎絨毛，這一現(xiàn)象是因為患者胎盤內(nèi)出現(xiàn)嚴重的缺血、缺氧，機體小動脈也出現(xiàn)一定程度的痙攣收縮，并且還釋放出大量的凝血活酶，從而對患者的凝血功能產(chǎn)生嚴重影響，于此，對妊娠期間孕婦進行監(jiān)測工作，能夠?qū)颊叩娜焉锝Y(jié)局情況進行改善，防止不可逆等嚴重情況的發(fā)生［4］。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化的指標，是用于全面評價機體凝血功能的檢驗手段。D-二聚體（D-dimer，D-D）以一種特異性產(chǎn)物形態(tài)存在，是纖維蛋白在進行降解期間所產(chǎn)生的，能夠較為敏感性的對血栓形成的情況以及繼發(fā)性纖溶進行表達，在機體內(nèi)以高凝狀態(tài)的分子形式存在［5］。目前臨床上暫無D-D水平聯(lián)合TEG聯(lián)用于妊娠期高血壓凝血功能障礙的診斷，故在本研究中，主要分析妊娠期高血壓患者D-D、TEG參數(shù)以及凝血功能指標，結(jié)果如下。

資料與方法

1、研究對象

選取2020年1月至2021年1月期間，臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的100例妊娠期高血壓患者作為觀察組研究對象，按照是否合并凝血功能障礙分為A組（妊娠期高血壓組）68例、B組（妊娠期高血壓凝血功能障礙組）32例；另外同期選取54例非妊娠期高血壓且不合并凝血功能的健康產(chǎn)婦作為對照組研究對象。兩組研究對象在一般資料中（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬獣员狙芯坎⒑炇鹣嚓P(guān)知情同意書，并經(jīng)臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

2、納入標準

觀察組：符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》中的診斷標準［6］。伴有頭疼、水腫、高血壓、上腹痛等癥狀，妊娠后20周，血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機尿蛋白（+）或尿蛋白≥0.3 g/24 h。對照組：均為健康產(chǎn)婦。

3、排除標準

（1）孕前具有高血壓病史者；（2）存在前置胎盤、胎膜早破等癥狀者；（3）既往存在反復流產(chǎn)史者；（4）血液病、感染性疾病以及原發(fā)性高血壓以及腫瘤等癥狀者；（5）存在較為嚴重的免疫性疾病、遺傳性疾病者；（6）合并妊娠期糖尿病者。

4、生化指標檢測方法

于清晨時間對兩組患者行空腹靜脈血的抽取，抽取量為4 ml，離心處理10 min（3000 r/min，r=5 cm），分離上層血清，采用南京貝登醫(yī)療股份有限公司的邁瑞Mindray全自動生化分析儀BS-350s檢測D-D水平。采用深圳市風瑞科技有限責任公司的血栓彈力圖儀檢測凝固時間（K）、反應(yīng)時間（R）、凝血綜合指數(shù)（CI）、圖中兩側(cè)曲線的最寬距離（MA）、Angle角。采用上海玉研科學儀器有限公司的全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。

5、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件。計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC），獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及cut-off值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1、一般資料比較

如表1所示，兩組研究對象年齡、孕次、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 觀察組、對照組一般資料比較（±s）

表1 觀察組、對照組一般資料比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；BIM為身體質(zhì)量指數(shù)

組別觀察組對照組A組B組例數(shù)6832 54年齡（歲）26.49±2.1826.83±2.3426.71±2.29孕次（次）1.86±0.342.03±0.511.97±0.46孕周（周）31.25±2.3631.56±2.4931.38±2.41 BIM（kg/m2）21.59±0.7821.68±0.8521.74±0.92

2、觀察組、對照組D-D水平比較

A組D-D水平 為（0.85±0.10）mg/L、B組D-D水平為（1.09±0.22）mg/L，均高于對照組（0.42±0.07）mg/L，觀察組與對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.523，P=0.001，P＜0.05）；B組D-D水平高于A組［（1.09±0.22）mg/L比（0.85±0.10）mg/L］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3、觀察組、對照組TEG參數(shù)比較

如表2所示，A組、B組TEG參數(shù)K、R低于對照組，TEG參數(shù)CI、MA、Angle角、LY30高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。B組TEG參數(shù)K、R低于A組，TEG參數(shù)CI、MA、Angle角、LY30高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 觀察組、對照組血栓彈力圖參數(shù)比較（±s）

表2 觀察組、對照組血栓彈力圖參數(shù)比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；K為凝固時間，R為反應(yīng)時間，CI為凝血綜合指數(shù)，MA為最寬距離，LY30為非正態(tài)分布；與對照組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05

組別觀察組對照組F值P值A(chǔ)組B組例數(shù)6832 54 K（min）1.56±0.17a 1.28±0.12ab 1.93±0.2124.015＜0.001 R（min）4.23±0.44a 4.08±0.39ab 4.59±0.467.875＜0.001 CI 2.23±0.24a 2.51±0.26ab 1.47±0.1337.050＜0.001 MA（mm）67.05±6.23a 69.15±7.02ab 64.97±6.524.190＜0.001 Angle角（°）68.39±6.85a 69.73±7.02ab 64.93±6.524.181＜0.001 LY30（%）0.98±0.11a 1.07±0.24ab 0.90±0.202.0200.046

4、觀察組、對照組凝血功能指標比較

如表3所示，A組、B組凝血功能指標PT、APTT、FIB低于對照組，凝血功能指標TT高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；B組凝血功能指標PT、APTT、FIB低于A組，凝血功能指標TT高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 觀察組、對照組凝血功能指標比較（±s）

表3 觀察組、對照組凝血功能指標比較（±s）

注：觀察組為妊娠期高血壓患者，對照組為非妊娠期高血壓的健康產(chǎn)婦；PT為凝血酶原時間，TT為凝血酶時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原；與對照組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05

組別觀察組對照組F值P值A(chǔ)組B組例數(shù)6832 54 PT（s）11.35±1.16a 10.64±1.08ab 11.87±1.227.067＜0.001 TT（s）15.43±1.56a 16.28±1.64ab 14.98±1.516.663＜0.001 APTT（s）24.53±2.84a 26.85±2.74ab 29.06±2.943.853＜0.001 FIB（g/L）4.02±0.43a 3.91±0.38ab 4.32±0.446.582＜0.001

5、D-D聯(lián)合TEG對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預測價值

如表4、圖1所示，與D-D、TEG單項相比，二者聯(lián)合對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預測價值較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 D-D聯(lián)合血栓彈力圖診斷妊娠期高血壓凝血功能障礙的ROC

表4 D-D聯(lián)合血栓彈力圖對妊娠期高血壓凝血功能障礙的預測價值

討論

妊娠期高血壓與遺傳、免疫、胰島素抵抗等多種因素之間具有緊密關(guān)聯(lián)，且隨著病情不斷加重，加重罹患子癇疾病的概率，不僅會對患者各臟器的血流情況產(chǎn)生影響，還回導致患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局以及胎兒生長出現(xiàn)發(fā)育受限的情況［7-8］。近年來，隨著對妊娠期高血壓的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期女性機體內(nèi)的血液狀態(tài)時長處于高凝狀態(tài)，這一變化是機體為進行自我保護所形成的一種自我保護機制，在一定程度上有利于產(chǎn)后止血。與此同時，若妊娠期高血壓患者凝血功能出現(xiàn)失衡，極易出現(xiàn)出血傾向，若未得到積極治療，則易引起子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥［8-9］。故在本研究中，主要分析妊娠期高血壓患者D-D水平聯(lián)合血栓彈力圖參數(shù)以及凝血功能指標，結(jié)果顯示，上述指標在妊娠期高血壓患者體內(nèi)表達異常，可用于妊娠期高血壓臨床評估，幫助醫(yī)者制定有效的治療方案，在一定程度上可改善患者預后。

有研究發(fā)現(xiàn)，當妊娠期高血壓患者機體內(nèi)的血液系統(tǒng)處于急性凝血病理狀態(tài)時，則出現(xiàn)凝血因子以及血小板產(chǎn)生轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象［10-12］。而其中D-D是屬于纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白，以機體內(nèi)的一種特異性降解物形態(tài)存在，能夠?qū)C體纖維蛋白的溶解功能進行有效評估，并且其自身的水平變化會隨著妊娠期的加長而呈現(xiàn)出遞增趨勢。在陳益明等［13］研究中，D-D是機體繼發(fā)性纖溶的重要標志物，且妊娠期高血壓患者D-D水平顯著高于健康妊娠人群，其原因為妊娠期高血壓產(chǎn)婦纖溶、凝血功能失衡，增大血栓傾向。在本研究中，D-D在妊娠期高血壓患者體內(nèi)呈高表達，與正常妊娠生理關(guān)系密切相關(guān)，提示其可能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。

TEG這一檢測方法，具有一定的非侵入性，在進行檢測的過程中易被妊娠期高血壓患者接受，一方面能夠參考其檢測的參數(shù)來判定患者的凝血因子水平，另一方面還可對患者體內(nèi)血小板數(shù)量與功能進行判定，可全面真實的反應(yīng)妊娠期婦女凝血功能變化，評估患者病情，還可指導臨床對患者合理的輸注血液成分［14-15］。有研究顯示，通過使用TEG能夠?qū)θ焉锲诟哐獕夯颊邫C體內(nèi)的凝血情況進行有效且準確的反映，若在早期能夠進行一定程度的干預，則會有效對圍生期出血以及栓塞性疾病發(fā)生率情況進行降低［16］。TEG不僅能反應(yīng)妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的凝血功能，其各項指標的變化情況還與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度存在密切聯(lián)系，可能為妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的病情監(jiān)控及治療提供準確的治療依據(jù)，比如對妊娠期高血壓癥狀的常用藥阿司匹林的指導意義。而PT、TT、APTT、FIB為臨床常用凝血功能指標，其中PT、APTT是對內(nèi)源性以及外源性的凝血系統(tǒng)在機體內(nèi)是否處于正常狀態(tài)進行反映［17-18］。有研究顯示，該疾病患者機體內(nèi)的凝血功能指標較為異常，對凝血功能造成一定障礙，不利于胎兒新陳代謝地排出，造成胎盤床有粥樣硬化情況地出現(xiàn)，從而影響胎兒對營養(yǎng)地獲?。?9-20］。在本研究中，該疾病患者的TEG參數(shù)、凝血功能指標均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，由此可看出，凝血功能的異常會影響妊娠期高血壓疾病地發(fā)生、發(fā)展，對上述指標的檢測可及時發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，改善患者機體凝血情況，防止出現(xiàn)相關(guān)嚴重并發(fā)癥，保障母嬰健康。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，D-D水平在妊娠期高血壓病情地發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，且D-D水平、TEG參數(shù)二者聯(lián)合檢測可有效評估妊娠期高血壓凝血功能障礙，可作為對該疾病行早期評判的重要指標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突