IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α在不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用

張婷婷 張程 牛廣華

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，沈陽 110032

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見的全身性免疫疾病，以侵犯關(guān)節(jié)及周圍組織為主要疾病特征，全球內(nèi)發(fā)病率約為1%，且發(fā)病率逐年升高。該病不僅損傷患者的關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，更影響軟骨和骨骼的生長，嚴(yán)重影響患者的日常生活，危害其健康［1-2］。目前此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究證實(shí)可能與白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子相關(guān)［3］。目前臨床中，主要采用非甾體類藥物、生物制劑等進(jìn)行治療，以降低患者炎性反應(yīng)水平、緩解臨床癥狀為主要治療目標(biāo)，避免炎性反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)骨及軟骨組織產(chǎn)生永久損傷，但長期臨床效果較為有限［4］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中將其歸入“痹癥”“歷節(jié)”“白虎病”等證的范疇，由于此病遷延不愈、病程較長，且病勢(shì)纏綿，臨床中辨證較為困難［5-6］。相關(guān)研究已證實(shí)不同辨證分型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的驗(yàn)證因子水平存在差異，但相關(guān)炎性因子與中醫(yī)證型之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步探究。本研究通過檢測(cè)不同中醫(yī)證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α血清水平，探究不同證型與血清炎性因子水平的關(guān)系，為臨床辨證論治提供參考。

資料與方法

1、一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2021年6月至11月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共100例，其中男12例，女88例，年齡36～72（51.48±12.93）歲，病程3個(gè)月～21年［（53.98±10.08）個(gè)月］。其中中醫(yī)辨證分型肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證分別為21例、35例、27例、17例。同時(shí)納入60例排除糖尿病、高血脂、高血壓等慢性疾病且生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果正常的健康志愿者作為對(duì)照組，其中男14例，女46例，年齡18～60（52.27±13.21）歲。

本研究方案經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：2021052CS（KT）-033-01。所有患者知情同意并與之簽署臨床研究知情同意書。

2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1、納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中證型分類標(biāo)準(zhǔn)可分為肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證；（2）就診時(shí)疼痛關(guān)節(jié)數(shù)5個(gè)及以上；（3）年齡＜80歲；（4）納入試驗(yàn)的30 d內(nèi)未服用任何免疫抑制劑或激素類藥物。

2.2、排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有其他感染性疾病或免疫缺陷類疾??；（2）近4周內(nèi)服用免疫治療藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物；（3）長期服用抗生素類藥物的患者；（4）合并有腫瘤或其他系統(tǒng)性疾病及精神障礙的患者。

3、實(shí)驗(yàn)試劑

IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α細(xì)胞因子聯(lián)合檢測(cè)試劑盒購自江西賽基生物技術(shù)有限公司（批號(hào)：20201230）。檢測(cè)儀器為美國FACS Calibur流式分析儀。

4、試驗(yàn)方法

對(duì)照組及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者于清晨空腹取靜脈血2 ml，以3500 r/min、4℃、離心半徑30 cm條件下，低速離心機(jī)（TDL8M，長沙平凡儀器儀表有限公司）離心10 min，取上層清液。流式分析儀對(duì)各組研究對(duì)象的血清IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格依照試劑盒說明書中操作步驟進(jìn)行操作。各樣本均一式兩份進(jìn)行檢測(cè)。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料以例（%）形式表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較選用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、各組一般資料比較

對(duì)照組及各分型組患者的性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 對(duì)照組與不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的一般資料比較

2、各組IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

與對(duì)照組相比，肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證組患者的IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平均有所升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中，寒濕痹證患者IL-4、IL-17、TNF-α水平明顯高于其他證型組，濕熱痹阻證患者IL-6水平明顯高于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組與不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較（pg/ml，±s）

表2 對(duì)照組與不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較（pg/ml，±s）

注：對(duì)照組為生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果正常的健康志愿者，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中證型分類標(biāo)準(zhǔn)將100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證。a與對(duì)照組相比，P＜0.05；b與肝腎不足組相比，P＜0.05；c與寒濕痹癥組相比，P＜0.05；d與濕熱痹阻證相比，P＜0.05

組別對(duì)照組肝腎不足證寒濕痹證濕熱痹阻證痰瘀痹阻證例數(shù)6021 3527 17 IL-41.65±0.343.31±0.82ac 8.27±2.20abd 3.12±0.40ac 3.40±0.42ac IL-62.68±0.7357.54±12.04ad 52.18±10.30ad 95.28±16.20abc 51.75±13.03ad IL-1710.18±3.0416.15±3.76ac 56.58±10.80abd 16.59±6.20ac 14.12±4.02ac TNF-α 1.42±0.396.65±1.06ac 16.61±2.90abd 7.15±2.07ac 5.91±1.94ac

討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種由免疫細(xì)胞以及其分泌的炎性因子共同引起的慢性炎性病變，以炎性細(xì)胞浸潤、血管新生、滑膜增厚等為主要表現(xiàn)，最終進(jìn)展為關(guān)節(jié)變形、功能障礙等［9-10］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被歸為“痹癥”“行痹”“鶴膝風(fēng)”等證的范疇，臨床中以患者肢體關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、麻木、酸痛、關(guān)節(jié)重著伴變形為主要臨床特征［11-12］。

研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以起到較好緩解作用，但辨證分型主要依靠醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)，缺乏更為客觀的臨床證據(jù)，且各家學(xué)者的辨證思路亦存在差異，遣方用藥及臨床效果也不盡相同?！端貑枴け哉摗分刑峒埃骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”當(dāng)機(jī)體同時(shí)受到風(fēng)邪、寒邪、濕邪侵襲時(shí)，則易發(fā)展為痹癥。當(dāng)風(fēng)邪較強(qiáng)時(shí)，則為“行痹”，以游走性疼痛為主要臨床表現(xiàn)；當(dāng)寒邪較強(qiáng)時(shí)，則為“痛痹”，患者以關(guān)節(jié)寒冷肢痛為主要感受；當(dāng)濕邪較強(qiáng)時(shí)，則為“著痹”，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重著、酸痛。痹癥以實(shí)邪為主，在發(fā)病過程中，瘀血、痰濁等病例產(chǎn)物瘀阻經(jīng)絡(luò)，時(shí)日久則氣血損耗，可進(jìn)展為不同程度的氣血陰陽虧損之證，與實(shí)邪相互夾雜，進(jìn)而進(jìn)展為肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證等多種證型。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證界定標(biāo)準(zhǔn)也尚未明確，臨床中的對(duì)證診治存在一定困難，因此探究各證型的客觀化、特異化指標(biāo)對(duì)辨證論治的準(zhǔn)確性十分重要，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段與中醫(yī)理論相結(jié)合，提高患者的治療效率［13-14］。

相關(guān)研究表明，IL-6、IL-17、TNF-α及各趨化因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。輔助性T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（T helper 17/T regulatory 17，Th17/Treg17）比例失衡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)，這一失衡現(xiàn)象會(huì)進(jìn)一步引起炎性細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而上調(diào)IL家族等一系列炎性因子水平［15］。同時(shí)IL-6與IL-17可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子的水平上調(diào)，促進(jìn)血管再生，這是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者產(chǎn)生軟骨損傷的主要機(jī)制之一。IL-6還可以通過相關(guān)途徑促使白細(xì)胞聚集于關(guān)節(jié)滑膜中，進(jìn)而加重炎癥水平，以及激活破骨細(xì)胞等作用，進(jìn)而加重骨損傷［16］。IL-17是一種信號(hào)分子，可上調(diào)IL-6、前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）等水平，同時(shí)還可以促進(jìn)產(chǎn)生基質(zhì)降解酶。研究證實(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜炎性增加、病情加重、關(guān)節(jié)損壞加劇與IL-17水平的上調(diào)密切相關(guān)［17-18］。IL-4于1982年由Howard首次發(fā)現(xiàn)，主要由嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、Th2細(xì)胞等產(chǎn)生，屬于多效性細(xì)胞因子。它既可以促進(jìn)Na?ve T細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞。同時(shí)也在抑制IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞分泌中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫疾病中發(fā)揮抗炎作用的主要因子之一。TNF-α是一種主要由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中也起關(guān)鍵作用［19］。它可以誘導(dǎo)炎性因子的分泌，加劇炎性反應(yīng)，同時(shí)可促進(jìn)趨化因子的生成，促進(jìn)炎癥部位淋巴細(xì)胞的聚集。TNF-α水平與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，它也可以促進(jìn)金屬蛋白酶及蛋白酶水解酶的水平升高，進(jìn)而加重軟骨組織的損傷，抑制破骨細(xì)胞的重吸收，加重骨損傷［20-23］。

本次研究中，通過分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎性因子水平特點(diǎn)，探尋本病辨證論治的臨床證據(jù)。結(jié)果表明，對(duì)照組及各證型組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。與對(duì)照組相比，肝腎不足證、寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證患者的IL-4、IL-6、IL-17、TNF-α水平均有所升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)果表明，血清炎性因子水平升高是各證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的共同特點(diǎn)。其中，寒濕痹證患者IL-4、IL-17、TNF-α水平明顯高于其他證型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示IL-4、IL-17、TNF-α水平升高可能可以作為寒濕痹證患者的辨證輔助依據(jù)；而濕熱痹阻證患者IL-6水平明顯高于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示IL-6水平升高可能可以作為濕熱痹證患者的辨證診治輔助依據(jù)。

本次研究中，由于研究環(huán)境限制，所納入的研究樣本數(shù)量有限，未來中應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大研究樣本量，或與其他科研單位聯(lián)合開展多中心臨床試驗(yàn)，深入探究不同地域、不同年齡的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎性因子水平特征，為臨床辨證論治、精準(zhǔn)治療提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清炎性因子水平不同，寒濕痹證型患者IL-4、IL-17、TNF-α水平最高，濕熱痹阻證患者IL-6水平最高，或可作為臨床辨證分型依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突