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    經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)5例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-09-29 09:01:44丁艷崔素芬周潔劉海燕
    關(guān)鍵詞:單孔附件包塊

    丁艷 崔素芬 周潔 劉海燕

    揚州大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,揚州 225000

    近30年是婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展的時代。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口隱藏于臍部,術(shù)后腹壁美觀無瘢痕,但其操作難度要大于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)[1]。雖然青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較低,但是臨床治療要充分考慮到患者對保護(hù)隱私及切口美觀的追求。對比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),單孔腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。筆者對2018年3月至2021年6月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院治療的5例青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)(腫瘤長徑分別是9、9、5、10、9 cm)病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

    臨床資料

    1、一般資料

    病例1:18歲,因“突發(fā)下腹痛8 h”入院,15歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期30 d~半年,停經(jīng)5個月,全腹部CT提示右附件包塊87 mm×77 mm,不除外扭轉(zhuǎn)。術(shù)前腫瘤標(biāo)志物糖類抗原(CA)12525.40 U·ml-1,CA199<2.00 U·ml-1,人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性,排除妊娠。病例2:18歲,因“查及盆腔包塊2年,下腹痛2 d”入院,15歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期30 d~半年,患者2年前查及左附件區(qū)包塊,口服中藥調(diào)理;2 d前出現(xiàn)左下腹疼痛,間斷性加重,查全腹部CT示盆腔子宮后上方9.0 cm×6.6 cm類球形混雜密度影,內(nèi)見脂類及鈣化密度影,術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA12519.90 U·ml-1,CA1995.78 U·ml-1,HCG陰性,排除妊娠。病例3:14歲,因“間歇性下腹痛2 d”入院,12歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期2~6個月,經(jīng)直腸彩超提示右卵巢見強(qiáng)回聲包塊51 mm×50 mm,術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA12516.10 U·ml-1,CA1997.40·U·ml-1,HCG陰性,排除妊娠。病例4:13歲,因“左下腹痛2 d”入院,12歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期30~90 d,全腹部CT提示子宮左前方見一囊性低密度影,約10.0 cm×7.0 cm×10.0 cm,膀胱受壓,兩側(cè)附件區(qū)較飽滿,左側(cè)為著,術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA12516.80 U·ml-1,CA199<2.00 U·ml-1,HCG陰性,排除妊娠。病例5:10歲,因“下腹痛4 h”入院,月經(jīng)未初潮,B超提示子宮上方液性暗區(qū)86 mm×75 mm,邊界尚清,透聲好,術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA12536.70 U·ml-1,CA199<2.00 U·ml-1,HCG陰性,排除妊 娠。5例患者既往均體健,無腹部手術(shù)史。

    2、手術(shù)方法

    所有患者平臥位體位,全身麻醉后,常規(guī)消毒鋪單,沿臍輪正中或側(cè)旁(根據(jù)患者具體情況選擇)做一長度約2.5 cm的切口,直視下逐層切開皮膚及組織進(jìn)腹,切口兩側(cè)腹膜中點處予4號絲線縫合后掛線處理,置入單孔腹腔鏡四通路軟性入路平臺Port(康基,中國杭州),建立氣腹,維持12~13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力。單孔入路及術(shù)后切口恢復(fù)情況見圖1。首先探查患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)度數(shù)、顏色,明確腫瘤來源、邊界、大小及其與周圍組織的關(guān)系。若為卵巢腫瘤,卵巢的血運良好,則將卵巢腫瘤復(fù)位后再行腫瘤剔除;若為輸卵管系膜囊腫,則復(fù)位后剔除囊腫。腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管組成,扭轉(zhuǎn)后蒂部會明顯拉伸延長,而青春期女性臍恥距離較短,故腫物很易被牽拉至臍孔處。將卵巢、輸卵管復(fù)位,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),無損傷分離鉗鉗夾包塊,上提至單孔port處,拆除切口保護(hù)套表面的多通道密封體,關(guān)閉氣腹,將包塊部分暴露于切口保護(hù)套處,穿刺腫瘤吸出囊液,吸凈后完整剝除囊壁,創(chuàng)面用3-0可吸收線體外縫合。再次檢查,明確無活動性出血后將組織回納至盆腔并恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)畢再次安裝單孔port,形成氣腹后檢查盆腔,生理鹽水沖洗,查探創(chuàng)面無活動性出血,術(shù)畢取出單孔四通道Tri-Port。分2層縫合關(guān)閉臍部切口,第1層間斷縫合腹膜,懸掛的4號絲線打結(jié),第2層內(nèi)翻式縫合皮下組織及筋膜層,避免留死腔,縫合完畢后真皮層完全對合,完成臍部重建。切口覆蓋一塊小紗布,輸液貼覆蓋其上,注射器抽成真空,可起到壓迫止血的作用。術(shù)中鏡下所見如圖2。

    圖1 女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者單孔入路及術(shù)后切口恢復(fù)情況。A:經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術(shù)入路;B:經(jīng)臍單孔腹腔鏡的術(shù)后切口恢復(fù)情況

    圖2 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中鏡下所見情況。A:病例1術(shù)中顯示右卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)720°,伴右側(cè)輸卵管缺血改變;B:病例2術(shù)中顯示左卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)360°,伴左側(cè)輸卵管缺血改變;C:病例3術(shù)中顯示右卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)720°,伴右側(cè)輸卵管缺血改變;D:病例4術(shù)中顯示左輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)720°;E:病例5術(shù)中顯示左輸卵管系膜囊扭轉(zhuǎn)360°

    結(jié)果

    5例患者均在經(jīng)臍單孔腹腔鏡下順利完成手術(shù),術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后第1天無明顯疼痛感,體溫、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍,術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中快速病理一致,5例患者術(shù)后病理情況見圖3。

    圖3 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后病理(HE×200)。A:囊性未成熟性畸胎瘤Ⅰ級;B:囊性成熟性畸胎瘤;C:囊性成熟性畸胎瘤;D:左輸卵管系膜囊腫;E:左輸卵管系膜囊腫

    術(shù)后,5例患者均順利出院,并門診隨訪6個月。術(shù)后1個月患者復(fù)查時對切口滿意度高,直腸彩超未見盆腔異常。病例1術(shù)后5個月月經(jīng)初潮;病例2術(shù)后月經(jīng)規(guī)律;病例3術(shù)后月經(jīng)仍稀發(fā),囑其至婦科內(nèi)分泌門診隨訪;病例4術(shù)后月經(jīng)規(guī)律;病例5術(shù)后月經(jīng)未初潮。5例患者術(shù)中及術(shù)后一般情況見表1。

    表1 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

    討論

    近30年,婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展,為了進(jìn)一步貫徹微創(chuàng)的理念,單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single site surgery,LESS)應(yīng)運而生[2]。LESS的優(yōu)勢在于:臍孔為腹壁最薄之處,臍下沒有肌肉組織,同時血管神經(jīng)分布少,利用臍孔這一人體的自然瘢痕作為手術(shù)部位,出血少,術(shù)后切口疼痛感輕,同時兼顧切口的美觀效果。在安全性方面,包括系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對照試驗(RCT)在內(nèi)的多項研究均表明單孔腹腔鏡已大量應(yīng)用于婦科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域,包括卵巢囊腫剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù),甚至盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)等[3-7],且有著較高的安全性,與傳統(tǒng)的經(jīng)多孔腹腔鏡術(shù)式相比,具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽美觀,對于巨大卵巢 腫 瘤 手 術(shù) 方 式 更 符 合“無 瘤 原 則”[8]。高 樹 生 等[9]于2009年報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡剝除卵巢囊腫的手術(shù)。熊巍等[10]證實單孔腹腔鏡在治療婦科卵巢囊腫方面安全可行,不僅術(shù)后能夠明顯減輕患者疼痛,同時切口美觀程度較傳統(tǒng)腹腔鏡效果更好。

    對于青少年附件包塊扭轉(zhuǎn)的診斷,目前尚沒有絕對的臨床或影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),其臨床癥狀無特異性。扭轉(zhuǎn)最常見的臨床癥狀是間歇性、無輻射性的突然腹痛,并伴有惡心和嘔吐[11]。惡心和嘔吐分別占62%和67%[12],88%的患者出現(xiàn)腹部壓痛,但是僅有12%~27%的患者出現(xiàn)反跳痛和腹膜征[13]。在一些成人研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素(IL)-6和D-二聚體有助于附件包塊扭轉(zhuǎn)的診斷,但是目前對于青少年包塊扭轉(zhuǎn)還未有相關(guān)研究證實[14]。而白細(xì)胞增多、膿尿、C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率無助于診斷附件扭轉(zhuǎn)。對于影像學(xué)診斷青少年附件包塊,單獨的多普勒血流超聲不應(yīng)作為指導(dǎo)臨床診斷的決策。目前部分研究提出了綜合指數(shù)這一概念來早期識別青少年附件包塊的扭轉(zhuǎn),這些指標(biāo)需結(jié)合附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)和放射學(xué)預(yù)測因素,即:嘔吐、患側(cè)附件體積與健側(cè)附件體積比(受累卵巢體積/未受累卵巢體積)形成一個綜合評分,從而更加準(zhǔn)確地預(yù)測[15-16],但是這些參數(shù)的運用尚需要大樣本研究來進(jìn)一步證實。目前,對于附件包塊扭轉(zhuǎn)最直接的診斷即為手術(shù)探查。

    附件扭轉(zhuǎn)中卵巢可致缺血壞死,從而影響女性的生理機(jī)能及生活質(zhì)量。因此,保留患者卵巢功能至關(guān)重要。關(guān)于附件扭轉(zhuǎn)中卵巢的功能恢復(fù)并沒有一個明確的時間節(jié)點,在患者出現(xiàn)癥狀72 h后,卵巢功能會急劇下降。但卵巢的功能是有彈性的,可能會持續(xù)一段時間[17]。手術(shù)所見卵巢的外觀并不是卵巢功能評估的可靠指標(biāo)。多項研究證實術(shù)中卵巢即使出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血壞死外觀,但是部分卵巢功能仍然可以在術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)醫(yī)生不必過多擔(dān)心在卵巢復(fù)位后靜脈血栓的發(fā)生,因為至今尚未見卵巢復(fù)位后靜脈血栓形成的報道出現(xiàn)。卵巢扭轉(zhuǎn)的總復(fù)發(fā)率較低,為2%~12%。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為,卵巢固定術(shù)是預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的一種手段,它是將卵巢固定在一定位置,限制其活動范圍的外科手術(shù),其應(yīng)用的臨床指征為卵巢的重復(fù)扭轉(zhuǎn)或?qū)?cè)卵巢缺失。但其應(yīng)用仍有爭議,目前的臨床數(shù)據(jù)尚不足以支持其降低卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險[18-19]。對于LESS患者術(shù)后的管理,建議在術(shù)后6~12周時進(jìn)行超聲檢查,另外可以通過排卵抑制(如聯(lián)合口服避孕藥或醋酸甲羥孕酮)用于預(yù)防復(fù)發(fā)性生理囊腫[20],從而監(jiān)測卵巢的功能。

    已有研究結(jié)果顯示:LESS治療長徑10 cm的巨大附件良性腫瘤,可將腫瘤提至臍孔,體外抽吸內(nèi)容物后完整剔除囊壁,擁有開腹直視暴露腫瘤、遵循“無瘤原則”和腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。由于青春期女性骨盆發(fā)育還未完善,臍恥之間的距離也相對較短,所以往往包塊位置較高,加上扭轉(zhuǎn)后蒂部延長,即便是長徑小于10 cm的腫瘤,也很容易將包塊牽拉至臍孔,較大齡女性的同類手術(shù)具有更好的經(jīng)腹模擬手術(shù)優(yōu)勢[21]。術(shù)中全程上提腫瘤,避免囊液外滲至腹腔,降低腹腔污染及腫瘤種植的可能,易于完整剔除腫瘤,尤其對于合并粘連的包塊,直視下更易于分離粘連,減少周圍組織創(chuàng)傷。對于術(shù)中卵巢腫物剔除后創(chuàng)面的處理,相關(guān)研究顯示,電凝止血對卵巢儲備功能的影響明顯大于縫合止血,且持續(xù)時間久[22]。因此,我們術(shù)中將卵巢創(chuàng)面提至體外用腸線縫合,其簡單易行,方便快捷,不僅保證創(chuàng)面止血的安全性,更避免雙極電凝對卵巢組織的損傷,從而最大程度地保留患側(cè)卵巢的儲備功能。另外,青春期女性患者的巨大腫瘤多為生殖細(xì)胞腫瘤,少數(shù)為上皮性惡性腫瘤,如果術(shù)中病理提示惡性腫瘤,可沿著臍部切口改經(jīng)腹手術(shù),減少不必要的瘢痕以及傳統(tǒng)腹腔鏡額外的穿刺創(chuàng)傷。

    綜上所述,在掌握LESS基本操作技術(shù)基礎(chǔ)上,經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)是安全可行的,較傳統(tǒng)腹腔鏡具有模擬經(jīng)腹操作的優(yōu)勢,在完整剔除腫瘤、保護(hù)卵巢功能、減輕疼痛、切口美觀等方面具有較大的優(yōu)勢。

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