間歇性外斜視術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

王雅晨，張維嘉，傅 濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100005)

間歇性外斜視(intermittent exotropia, IXT)是最常見的斜視類型，目前IXT的自然病程及其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但在其自然病程規(guī)律中很少自發(fā)消退，因此手術(shù)仍是其最常見及最主要的治療方式。手術(shù)矯正的目標(biāo)是建立令人滿意的及長期穩(wěn)定的眼位，重建或維持雙眼視功能。但一部分患者的眼位可能有隨著時間的推移而向外漂移的趨勢，導(dǎo)致外斜視復(fù)發(fā)。

本文就此問題做一簡要回顧與討論，以期為IXT的手術(shù)時機(jī)及臨床研究提供參考，并提高手術(shù)治療效果。

1 年齡

1.1 發(fā)病年齡

有研究顯示，間歇性外斜視(IXT)患者發(fā)病年齡越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低[1]。由于雙眼融合功能在嬰兒出生后5～10周開始出現(xiàn)，在出生后逐漸發(fā)育成熟，因此發(fā)病越早，患兒發(fā)育過程中雙眼視功能被破壞的風(fēng)險性越大。而發(fā)病年齡較大的患者雙眼視覺功能發(fā)育更為成熟，其更好的融合能力和立體視覺可能與更好的手術(shù)成功率相關(guān)[2]。

1.2 手術(shù)年齡

在臨床治療中，IXT患者的手術(shù)年齡一直是一個重要的討論課題，目前對于IXT患兒的手術(shù)時機(jī)存在爭議。

有研究發(fā)現(xiàn)3～5歲手術(shù)的患者較5～11歲手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率更低，認(rèn)為早期手術(shù)可以比晚期手術(shù)獲得更好的治療效果[3]。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為手術(shù)年齡<4歲是獲得更加滿意的術(shù)后眼位和功能治愈的關(guān)鍵，早期手術(shù)可以使患者的融合能力及立體視覺得到恢復(fù)，帶來更好的術(shù)后長期效果[4]。

然而，也有研究得出不同的結(jié)論。一項(xiàng)研究對2～15歲接受手術(shù)的間歇性外斜視患者的術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)年齡越大的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率越低[5]。一項(xiàng)針對成人及兒童IXT患者的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡較小是復(fù)發(fā)的重要危險因素，眼球和腦功能的發(fā)育可能會影響斜視的進(jìn)展，成人的眼球和腦功能發(fā)育穩(wěn)定可能是成人組手術(shù)效果更好的原因[6]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為延遲手術(shù)年齡更為合適。因?yàn)檫@樣可以充分觀察斜視角度的進(jìn)展，更加準(zhǔn)確的測量術(shù)前最大斜視角，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[7]。

1.3 發(fā)病年齡及手術(shù)年齡的關(guān)系

因?yàn)槭中g(shù)年齡與發(fā)病年齡有一定相關(guān)性，有研究同時對發(fā)病年齡及手術(shù)年齡進(jìn)行了分析[1]。在單變量分析及多變量分析中，發(fā)病年齡小于4歲、手術(shù)年齡小于6歲是與復(fù)發(fā)相關(guān)的重要危險因素[1]。但多變量分析中，發(fā)病年齡、手術(shù)年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)率的相關(guān)性均較單變量分析中減弱，提示這兩種因素間存在一定的相互影響[1]。

未來的研究需要觀察相似發(fā)病年齡的患者在不同年齡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，以及不同發(fā)病年齡的患者在相似年齡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。盡量控制發(fā)病年齡與手術(shù)年齡之間的相互影響后，再分別探討兩者對于術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。

2 斜視角度

2.1 術(shù)前斜視角度

近年一些研究認(rèn)為術(shù)前斜視角較大的患者遠(yuǎn)期手術(shù)結(jié)果并不理想，往往需要多次手術(shù)治療來獲得更滿意的效果。有研究對82例平均年齡33歲的接受了單側(cè)外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短手術(shù)的IXT患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示術(shù)前斜視角越小，手術(shù)成功率越高[8]。另有研究表明術(shù)前斜視角的大小與復(fù)發(fā)率之間沒有相關(guān)性。一項(xiàng)研究對135例平均年齡9.37歲的IXT患者進(jìn)行術(shù)后長期的隨訪觀察，其中絕大多數(shù)患者接受了單側(cè)或雙側(cè)直肌后退手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)前斜視角的大小與手術(shù)成功率無關(guān)[9]。這些研究中由于入組的患者年齡不同、采用的手術(shù)方式不同，導(dǎo)致得出不同的結(jié)論。所以術(shù)前斜視角對IXT復(fù)發(fā)的影響還需要在研究基線資料一致的情況下進(jìn)一步探討。

2.2 術(shù)后早期眼位

目前有大量研究證明，IXT的病程多呈進(jìn)展性，術(shù)后眼位有向外漂移回退的趨勢，而術(shù)后早期過量矯正可以有效減少復(fù)發(fā)率。術(shù)后早期過矯的內(nèi)斜視角度會隨時間逐漸減小，從而有效降低復(fù)發(fā)率，并且過矯量是影響復(fù)發(fā)率的因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年內(nèi)早期復(fù)發(fā)患者的術(shù)后第1天過矯量較晚期復(fù)發(fā)患者小，表明術(shù)后過矯量越小，眼位再次向外漂移的速度越快[10]。目前普遍認(rèn)為IXT術(shù)后早期輕度過矯對長期的眼位穩(wěn)定有益，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時內(nèi)斜視度數(shù)為10～20棱鏡度(prism diopter, PD)的患者手術(shù)預(yù)后更好[11]。

也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后斜視角與復(fù)發(fā)率無關(guān)，而且術(shù)后過矯導(dǎo)致的內(nèi)斜視會造成弱視和雙眼視覺能力下降[12]。盡管術(shù)后早期過矯是預(yù)防長期復(fù)發(fā)的重要影響因素，但是嚴(yán)重過矯可能會導(dǎo)致復(fù)視、立體視覺下降、甚至造成需要干預(yù)的連續(xù)性內(nèi)斜視。因此對視覺發(fā)育尚未成熟的年幼患者而言，手術(shù)是否設(shè)計過矯應(yīng)當(dāng)慎重考慮，避免過矯可能導(dǎo)致的視覺功能異常。

3 視功能異常

3.1 屈光不正

術(shù)前屈光不正也是影響手術(shù)效果的因素之一，屈光不正和術(shù)后眼位有間接的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)伴有近視的斜視患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，并且近視程度和復(fù)發(fā)率成正相關(guān)。其原因可能為測量斜視角時，屈光矯正鏡片的周邊棱鏡效應(yīng)會造成偽影，導(dǎo)致斜視角度的測量偏差，從而影響手術(shù)結(jié)果。眼軸的改變也會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率的增加[13]，因此對于眼軸長度改變所導(dǎo)致的高度屈光不正，尤其是高度近視眼的患者應(yīng)增加IXT手術(shù)中肌肉的設(shè)計量。也有研究顯示，遠(yuǎn)視患者的手術(shù)成功率更低，因?yàn)檫h(yuǎn)視眼鏡可以減少調(diào)節(jié)性集合，使IXT患者的斜視角增加[14]，但是該研究中的患者大多數(shù)配戴了矯正不足的眼鏡，導(dǎo)致了術(shù)前斜視角的測量誤差，研究結(jié)果值得商榷。

3.2 雙眼視覺功能異常

雙眼視功能對IXT術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響分為術(shù)前視功能和術(shù)后視功能的恢復(fù)兩個方面。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前融合能力較強(qiáng)的患者通常顯示出更高的手術(shù)成功率，以及更好的術(shù)后維持正常眼位的能力，從而降低復(fù)發(fā)率[15]。對IXT術(shù)后患者隨訪12～36個月的結(jié)果顯示，術(shù)前的雙眼視覺功能與IXT術(shù)后復(fù)發(fā)率具有相關(guān)性，術(shù)前具有雙眼視覺的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更低[16]。另有研究表明，患者術(shù)后的雙眼視覺功能會得到不同程度的恢復(fù)，但術(shù)后不同時期的融合功能和立體視覺的恢復(fù)程度并不能作為眼位長期穩(wěn)定的預(yù)測指標(biāo)[17]。對于IXT患者，術(shù)前雙眼視覺功能異常程度以及術(shù)后雙眼視覺功能恢復(fù)的程度對術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響還需要進(jìn)一步的研究。

4 斜視類型及手術(shù)方式

斜視類型是IXT患者術(shù)后中遠(yuǎn)期眼位的獨(dú)立影響因素。對于不同類型的IXT，不同的手術(shù)方式都會對術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定的影響。

4.1 基本型IXT

在IXT患者中基本型約占79.8%。有研究顯示基本型IXT(遠(yuǎn)近斜視度相差<10 PD)患者術(shù)后正位率是集合不足型(視近斜視角≥視遠(yuǎn)斜視角10 PD)的5.769倍[18]。對雙側(cè)外直肌后退術(shù)(bilateral recession, BLR)、單側(cè)外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)[unilateral combined recession-resection(R&R)]治療基本型IXT的分析顯示， R&R術(shù)后1年的外斜漂移角度大于BLR，但無統(tǒng)計學(xué)差異[11]。作者認(rèn)為R&R相較BLR具有更大的眼位向外漂移及復(fù)發(fā)傾向，這可能是由于R&R術(shù)后內(nèi)直肌長期緊張使其韁繩效應(yīng)減弱，眼位回退，而BLR術(shù)后外直肌的大量后退可預(yù)防眼位向外漂移及復(fù)發(fā)[11]。兩種手術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率尚待研究。

而另有Meta分析顯示，BLR治療基本型IXT的手術(shù)成功率比R&R略低，R&R治療基本型IXT患者效果更確切，遠(yuǎn)期欠矯率低[19]。該研究作者認(rèn)為可能是由于內(nèi)直肌截除后其韁繩效應(yīng)減弱，使得R&R回退早，較早達(dá)到眼位平衡。但需要注意的是，以上結(jié)論所得出的95%置信區(qū)間為0.72～0.99，表明兩者效果非常接近，還有待更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究驗(yàn)證。

近年的一份Meta分析顯示，對于基本型IXT，R&R在長期術(shù)后隨訪中比單側(cè)外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌折疊術(shù)[unilateral combined recession-plication(R&P)]的手術(shù)效果更好；在兩年及以下的術(shù)后隨訪中，R&P過矯率雖然低，但眼位向外漂移更明顯[20]。

4.2 分開過強(qiáng)型IXT

比較基本型、假性分開過強(qiáng)型和真性分開過強(qiáng)型的IXT手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)真性分開過強(qiáng)型IXT術(shù)后復(fù)發(fā)率最高，假性分開過強(qiáng)型復(fù)發(fā)率最低[21]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，BLR對IXT患者視遠(yuǎn)斜視度矯正效果好, 因此適用于矯正真性分開過強(qiáng)型IXT[22]。單側(cè)/雙側(cè)外直肌后退術(shù)同樣對假性分開過強(qiáng)型IXT具有良好的手術(shù)效果[23]。

4.3 集合不足型IXT

在IXT患者中集合不足型占比約為11.4%，此型患者視近物時由于集合性融合幅度不足，使集合近點(diǎn)后移，超出正常范圍。由于集合不足型IXT患者調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值(AC/A)低，眼位不易控制，立體視功能容易受損，所以此型IXT是術(shù)后正位率較低的斜視類型之一，對于其手術(shù)方式的選擇也存在爭議。

雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)、BLR和R&R均是此類患兒常用的治療方案。有研究顯示，BLR和R&R治療集合不足型IXT的效果優(yōu)于雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，BLR可通過將外直肌后徙促使內(nèi)融合點(diǎn)內(nèi)移，提高內(nèi)融合力；R&R加強(qiáng)內(nèi)直肌力量的同時還可以控制視遠(yuǎn)斜視度，所以手術(shù)成功率更高[24]。最新的研究還比較了單側(cè)外直肌后退術(shù)(unilateral recession, ULR)與R&R對于小度數(shù)集合不足型IXT的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ULR的手術(shù)成功率與R&R相似，且術(shù)后發(fā)生內(nèi)斜視或復(fù)視的風(fēng)險更低[25]。

綜上所述，IXT的類型及手術(shù)方式對術(shù)后復(fù)發(fā)率均有影響，但有研究顯示不同的手術(shù)方式也可能具有相似的手術(shù)效果。未來的研究應(yīng)設(shè)計隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，以充分探索各類型IXT的解剖及功能特點(diǎn)為基礎(chǔ)，同時對不同手術(shù)方式的治療特點(diǎn)進(jìn)行研究，以選取更加適合的手術(shù)方式。

5 術(shù)前評估方法

5.1 紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu分

2004年Haggerty等提出的紐卡斯?fàn)栐u分(Newcastle Control Score, NCS)是一種評估IXT嚴(yán)重程度的可靠方法(表1)。2008年修訂后的NCS (Revised Newcastle Control Score, RNCS) 將臨床評估中最嚴(yán)重的級別又分為去除遮蓋后持續(xù)表現(xiàn)外斜和自發(fā)出現(xiàn)外斜(表2)，評分≥4分的患者需要手術(shù)干預(yù)。目前國際上趨向于把RNCS作為一項(xiàng)穩(wěn)定可靠的、有臨床意義的兒童IXT嚴(yán)重程度的分級方法，這種方法具有可靠性和可重復(fù)性，因此可準(zhǔn)確地用于臨床。

表1 紐卡斯?fàn)柨刂颇芰υu分(NCS)Table 1 Newcastle Control Score (NCS)

表2 修正后的紐卡斯?fàn)柨刂圃u分(RNCS)Table 2 Revised Newcastle Control Score (RNCS)

5.2 診室控制評分

2006年Mohney等將間歇性外斜視眼位控制力分為6個等級，由醫(yī)師于患者就診時在診室進(jìn)行評分(表3)。

表3 間歇性外斜視(IXT)眼位控制力6個等級標(biāo)準(zhǔn)

目前各種術(shù)前眼位控制能力評估方法在臨床中均有應(yīng)用，但是診室控制評分法和RNCS在IXT術(shù)前評估中的優(yōu)劣尚無定論。國內(nèi)IXT的手術(shù)指征評估中，往往也將雙眼視覺功能納入為評估指標(biāo)。目前尚無研究比較各種評估方法對IXT術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，IXT術(shù)前不同的評估指標(biāo)與評估方法對遠(yuǎn)期手術(shù)復(fù)發(fā)率的影響尚待深入研究。

6 小結(jié)

IXT術(shù)后復(fù)發(fā)的可能影響因素復(fù)雜，目前研究較多的影響因素有發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、術(shù)前及術(shù)后斜視角、雙眼視功能異常、IXT類型及手術(shù)方式，但不同學(xué)者、不同研究所得出的結(jié)論不盡相同。未來的研究需要大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究、長期隨訪觀察。通過對術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的探討，尋找適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)時機(jī)、適合的手術(shù)方式，制定更加精準(zhǔn)的治療方案，從而有助于達(dá)到更好的手術(shù)效果以及術(shù)后長期的眼位維持。