骨原發(fā)性肌上皮瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

江 亞，呂安亞， 徐文漭，馮 強(qiáng)，高自然， 龍世溢，王媛媛

軟組織和骨的肌上皮腫瘤(myoepithelial tumors, MET)是組織來(lái)源不確定的罕見腫瘤[1]。根據(jù)解剖位置和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，將其分為唾液腺的多形性腺瘤和皮膚或軟組織的良性混合腫瘤[2-3]。缺乏導(dǎo)管分化的腫瘤通常被稱為肌上皮瘤(myoepithelial, ME)，由基質(zhì)成分和純上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞組成。近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的骨肌上皮瘤/混合瘤往往位于頭頸部、四肢和中軸骨內(nèi)，好發(fā)于中年男性[4-8]。本文報(bào)道1例青年男性右足跟骨ME，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高大家的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性，29歲，2個(gè)月前行走時(shí)右足跟部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，下地活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后可緩解，無(wú)其他不適。入院后查體發(fā)現(xiàn)，右側(cè)足跟部可觸及一大小5.0 cm×5.0 cm包塊，無(wú)紅腫、破潰，未觸及波動(dòng)感，無(wú)明顯觸痛及叩擊痛。X線檢查示右跟骨內(nèi)見一類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣光滑，內(nèi)密度尚均勻，似見骨嵴，周圍軟組織未見明顯腫脹；CT檢查示右足跟骨見膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，呈溶骨性改變，骨皮質(zhì)局部缺損、硬化，其內(nèi)見骨嵴及斑片狀骨質(zhì)影，周圍軟組織未見明顯腫脹(圖1)?；颊唠S后進(jìn)行跟骨腫瘤刮除術(shù)，術(shù)中見腫瘤呈囊性，切除時(shí)囊腫破裂，囊內(nèi)含有黏稠液體。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋、3 μm厚連續(xù)切片，分別行HE染色及免疫組化染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CD38、CKpan、EMA、vimentin、S-100、GFAP、CD117、CD99、SMA、Ki-67、p63、CK5/6、Calponin、CD34和desmin。所有抗體均購(gòu)自福州邁新公司，具體操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，并設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照，DAB顯色。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)、胞膜或胞核呈棕黃色(不同抗體部位不同)即判定為陽(yáng)性。

1.2.2FISH EWSR1基因斷裂探針試劑盒購(gòu)自武漢康錄公司，F(xiàn)ISH檢測(cè)操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。結(jié)果判讀：在熒光顯微鏡1 000倍視野下計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，其中分別計(jì)數(shù)EWSR1基因正常和斷裂細(xì)胞個(gè)數(shù)，計(jì)算EWSR1斷裂比值，當(dāng)比值≥30%，提示EWSR1基因發(fā)生斷裂。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白色不整形囊壁樣組織3塊，總體積2.0 cm×1.6 cm×1.4 cm，囊壁菲薄，內(nèi)壁光滑。

2.2 鏡檢鏡下見腫瘤邊界尚清，膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤呈巢狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格樣或條索狀分布于黏液樣基質(zhì)內(nèi)(圖2)，主要由上皮樣細(xì)胞組成，偏位核，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色，形態(tài)上類似于漿細(xì)胞樣，腫瘤內(nèi)基質(zhì)呈黏液樣、軟骨黏液樣或伴有玻璃樣變性(圖3、4)。無(wú)壞死及細(xì)胞不典型性，核分裂象罕見，未見管腔形成。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型上皮樣腫瘤細(xì)胞CKpan(圖5)、CK5/6彌漫陽(yáng)性，黏液樣、軟骨黏液樣基質(zhì)和上皮樣細(xì)胞S-100(圖6)和vimentin陽(yáng)性，GFAP、Calponin在條索狀排列的腫瘤細(xì)胞中偶見陽(yáng)性，CD38、p63、CD117、CD34等均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約3%。

2.4 FISH檢查EWSR1基因發(fā)生斷裂細(xì)胞數(shù)13個(gè)，EWSR1基因正常細(xì)胞數(shù)187個(gè)，EWSR1斷裂比為6.50%，本例FISH檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)EWSR1基因斷裂。

2.5 病理診斷(右跟骨)肌上皮瘤。

2.6 隨訪患者術(shù)后未行其他輔助治療，隨訪8個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

MET的組織學(xué)分類基于其位置、細(xì)胞組成和生物學(xué)行為，鏡下含有上皮成分的MET被稱為多形性腺瘤、混合性腫瘤和軟骨樣汗管瘤，這取決于它們的起源部位[4]。當(dāng)腫瘤僅具有肌上皮表型，表現(xiàn)為良性時(shí)稱ME，惡性時(shí)稱肌上皮癌或惡性肌上皮瘤。骨內(nèi)ME除具有較低的發(fā)病率外，較低的診斷率亦增加此種腫瘤的罕見性。

3.1 臨床特點(diǎn)ME可以發(fā)生于任何部位，常見于唾液腺，9%的ME發(fā)生于骨骼。大多數(shù)骨內(nèi)病變?yōu)榕既话l(fā)現(xiàn)，腫瘤部位包括脛骨、腓骨、指骨、髂骨、椎骨、上頜骨和骶骨[4，9-10]。骨內(nèi)ME的發(fā)病年齡范圍廣泛，從兒童到成人(8～56歲)不等，無(wú)性別差異。臨床上常表現(xiàn)不同程度的骨痛，常為單發(fā)腫塊。

3.2 分子特點(diǎn)隨著分子病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞遺傳學(xué)的檢測(cè)在各種腫瘤的診斷和預(yù)后中變得尤為重要。然而，由于該腫瘤的罕見性，涉及骨內(nèi)ME的細(xì)胞遺傳學(xué)異常尚不清楚，僅有少數(shù)病例描述。在軟組織ME中，約50%的病例發(fā)生EWSR1基因重排，這與唾液腺多形性腺瘤/肌上皮瘤不同，后者似乎無(wú)該基因的重排[11]。ME的EWSR1基因重排首次由Brandal等提出，由于染色體t(1;22)(q23;q12)易位導(dǎo)致EWSR1-PBX1融合[12]。同時(shí)，還有其他伙伴基因，如ZNF444、POU5F1和KLF17也可與EWSR1基因發(fā)生融合[11-12]。此外有研究報(bào)道骨ME可有PLAG1基因重排[13]。本例FISH顯示EWSR1基因未發(fā)生斷裂，文獻(xiàn)報(bào)道50%的病例發(fā)生EWSR1基因重排，其與組織學(xué)特點(diǎn)、臨床預(yù)后是否有聯(lián)系還有待深入分析。

3.3 診斷骨ME的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。X線檢查通常界限清楚伴有硬化性邊緣，可侵蝕骨皮質(zhì)但不穿透骨膜。CT檢查示密度均勻一致、呈單房性，伴邊緣界限清楚。MRI檢查示在T1加權(quán)圖像上通常呈低信號(hào)，T2加權(quán)圖像上顯示不均勻的信號(hào)強(qiáng)度[4]。雖然影像學(xué)在骨腫瘤樣病變?cè)\斷中非常關(guān)鍵，但其確診還需依賴病理檢查。組織學(xué)上，腫瘤邊界大致清楚，大多數(shù)ME腫瘤基質(zhì)從透明化、纖維黏液樣、黏液軟骨樣或純黏液樣交替存在，腫瘤呈索狀、巢狀和片狀排列生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，局灶區(qū)域具有卵圓形或短梭形細(xì)胞，胞質(zhì)呈淡嗜酸性。上皮樣細(xì)胞通常是偏位核，染色質(zhì)細(xì)膩，只有輕度至中度的異型性，呈漿細(xì)胞樣或橫紋肌樣。但未顯示導(dǎo)管或腺管結(jié)構(gòu)。骨ME不同程度表達(dá)vimentin、S-100、CKpan，部分可表達(dá)SMA、Calponin、GFAP等肌上皮標(biāo)記。本例形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和免疫組化表達(dá)譜與上述類似。

3.4 鑒別診斷骨ME罕見，需與以下幾種疾病鑒別。(1)骨外黏液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma, EMC)：好發(fā)于中老年人，男性多于女性，兒童罕見。腫瘤通常表現(xiàn)為深部皮下的無(wú)痛性腫物，好發(fā)于近端肢體，腫瘤直徑常較大(約7 cm)在軟組織中的發(fā)生率高于骨內(nèi)[14]。組織學(xué)上，腫瘤由纖維性間質(zhì)分割成多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)內(nèi)瘤細(xì)胞呈上皮樣或短梭形，也可呈索狀、鏈狀、星芒狀、網(wǎng)狀或梁狀排列，分布于豐富的軟骨黏液性基質(zhì)中，瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅色，細(xì)胞核較一致，圓形或橢圓形，染色質(zhì)一般分布均勻，?？梢姴幻黠@的小核仁，偶可見含有偏位核的橫紋肌樣細(xì)胞。與ME鑒別較困難，約50%的EMC表達(dá)S-100蛋白，少數(shù)可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如CgA和Syn等，CK、EMA、SMA和p63等常不表達(dá)，當(dāng)具有橫紋肌樣瘤細(xì)胞特征時(shí)可顯示INI-1的表達(dá)缺失。90%的EMC顯示t(9；22)(q22；q12)轉(zhuǎn)位導(dǎo)致的EWSR1-NR4A3基因融合，還可顯示t(9；17)(q22；q11)導(dǎo)致的RPB56-NR4A3R融合，而非EWSR1-NR4A3基因融合亞型，可能與高級(jí)別組織學(xué)相關(guān)。(2)軟骨黏液樣纖維瘤：好發(fā)于10～30歲，男性略多于女性，腫瘤常生長(zhǎng)緩慢，癥狀輕微，可無(wú)明顯全身癥狀，常發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，也可侵入骨髓。組織學(xué)上，腫瘤呈分葉狀生長(zhǎng)模式，小葉中心細(xì)胞較少，周圍富于細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈星狀或梭形，分布于豐富的細(xì)胞外黏液基質(zhì)中。雖然免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞可表達(dá)S-100蛋白，但不表達(dá)CKpan等上皮性標(biāo)記，可存在6q染色體長(zhǎng)臂變異，無(wú)22號(hào)染色體易位。(3)脊索瘤：源于脊索殘留或可能來(lái)源于骨內(nèi)良性脊索細(xì)胞的局部侵襲性腫瘤，好發(fā)于成人，兒童少見，可發(fā)生于顱底、椎體及骶尾骨等。組織學(xué)上，腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu)，腫瘤具有豐富的細(xì)胞外黏液樣基質(zhì)，瘤細(xì)胞呈巢狀或索狀排列，可環(huán)繞或“擁抱”另一細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可含有多個(gè)圓形、透亮空泡，可見小核仁。免疫組化除了表達(dá)上皮性標(biāo)記和S-100蛋白，同時(shí)亦表達(dá)Brachyury。(4)漿細(xì)胞瘤：多見于中老年，中位發(fā)病年齡55歲，腫瘤性漿細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)，形態(tài)可由成熟性、不成熟性到漿母細(xì)胞樣形態(tài)，免疫組化表達(dá)CD38、CD138，存在IgH基因重排。(5)軟骨肉瘤：黏液樣變和軟骨樣基質(zhì)液化是其常見的特征，可見壞死和核分裂象，腫瘤細(xì)胞為不典型的軟骨細(xì)胞，細(xì)胞大小、形態(tài)不一。盡管免疫組化顯示S-100蛋白陽(yáng)性，但不表達(dá)上皮性標(biāo)記，且軟骨肉瘤具有COL2A1和IDH1/2等突變的分子特點(diǎn)，無(wú)EWSR1基因重排。(6)肌上皮癌/惡性肌上皮瘤：區(qū)分良性骨肌上皮瘤與惡變的形態(tài)學(xué)特征尚未明確。但在軟組織腫瘤中，至少有中度細(xì)胞異型性(突出的核仁、粗染色質(zhì))、侵襲性生長(zhǎng)模式和核分裂象增多(核分裂象>7個(gè)/10 HPF)的特征才被認(rèn)為是診斷惡性腫瘤的征兆[2]。

3.5 治療及預(yù)后骨ME/混合瘤大多數(shù)呈良性過(guò)程，通常完整切除腫物可降低復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，臨床上宜將其作為低度惡性或具有惡性潛能的腫瘤來(lái)處理。Jo等[15]隨訪101例ME，復(fù)發(fā)率高達(dá)18%，形態(tài)學(xué)上良性ME遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。雖然形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為之間的關(guān)系尚未確定，但目前大家認(rèn)為，無(wú)明顯組織學(xué)異型的腫瘤可以通過(guò)刮除術(shù)或局部腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療。由于其臨床生物學(xué)行為的不確定性，還需進(jìn)一步的研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以充分評(píng)估其預(yù)后。

綜上，骨ME臨床雖罕見，但應(yīng)作為骨腫瘤的鑒別診斷之一，免疫組化和分子檢測(cè)可協(xié)助鑒別診斷。由于這種腫瘤的罕見性無(wú)法預(yù)測(cè)手術(shù)切除后的結(jié)局，可能存在局部復(fù)發(fā)和惡變，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)完整切除腫瘤并定期隨訪。