323例原發(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中CD30表達(dá)及其臨床病理意義

劉艷梅，姬文莉，岳 娜，郭云泉，李新霞

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是一組來源于B細(xì)胞的具有明顯異質(zhì)性的惡性腫瘤，約1/3的DLBCL患者經(jīng)聯(lián)合治療后仍出現(xiàn)耐藥和疾病復(fù)發(fā)，因此迫切需要尋找新的治療靶點(diǎn)和可靠的預(yù)后標(biāo)志物。隨著CD30靶向藥物對CD30陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)和晚期經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)治療有效，CD30靶向藥物對CD30陽性DLBCL治療的臨床試驗(yàn)也逐步開展。Hu等[1]提出CD30陽性DLBCL可能是DLBCL的一種獨(dú)立亞型，CD30靶向藥物的使用或許能改善患者預(yù)后。目前CD30蛋白表達(dá)在DLBCL中的意義尚不明確。因此，本實(shí)驗(yàn)收集323例原發(fā)DLBCL，探討CD30蛋白在西北地區(qū)DLBCL患者中的陽性率及CD30陽性DLBCL的臨床病理學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年5月～2020年5月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的323例原發(fā)DLBCL患者。病理診斷和組織學(xué)分型參照WHO(2016)淋巴造血組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除由其他類型淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL和特殊類型DLBCL(原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL，原發(fā)皮膚DLBCL腿型，原發(fā)縱隔DLBCL，慢性炎癥相關(guān)、人類皰疹病毒8型相關(guān)的DLBCL，ALK陽性DLBCL，伴有獲得性免疫缺陷的DLBCL)。

323例原發(fā)DLBCL的臨床資料包括患者年齡、性別、受累部位、B癥狀、血清乳酸脫氫酶(LDH)濃度等，根據(jù)Ann Arbor分期系統(tǒng)對病例進(jìn)行分期，并采用東方腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)體力狀態(tài)評分系統(tǒng)和國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index, IPI)進(jìn)行評估。病例隨訪至2021年9月1日或患者死亡時(shí)間，自確診之日起計(jì)算生存時(shí)間，隨訪內(nèi)容包括無進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)和總生存期(overall survival, OS)。

1.2 免疫組化所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision法，DAB顯色。一抗CD20、PAX-5、CD3、CD5、CD10、BCL-6、MUM1、BCL-2、c-myc、CD30、Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，以PBS代替一抗作為空白對照。以腫瘤細(xì)胞CD30陽性率>0為陽性閾值，CD30陽性率分為<20%、20%～79%、≥80%三組。根據(jù)Hans分型將病例分為生發(fā)中心型(GCB型)和非生發(fā)中心型(non-GCB型)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，CD30陽性組與陰性組DLBCL臨床病理特征的對比分析采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征323例原發(fā)DLBCL均為初治DLBCL，原發(fā)淋巴結(jié)190例，原發(fā)結(jié)外133例(胃腸道20例，扁桃體16例，咽部13例，睪丸9例，乳腺6例，甲狀腺5例，其他部位64例)；男女比為1.1 ∶1；少數(shù)民族98例(維吾爾族65例、哈薩克族13例、回族15例、其他民族5例)，漢族與少數(shù)民族病例比為2.3 ∶1。中位年齡61歲(21～95歲)，>60歲者170例(52.6%)。284例獲得臨床及隨訪資料，初診時(shí)有B癥狀者95例，LDH升高者106例，19例出現(xiàn)骨髓侵犯；Ann Arbor分期：Ⅰ+Ⅱ期107例，Ⅲ+Ⅳ期177；ECOG評分：0～1分234例，2～4分50例；IPI指數(shù)：0～2分148例，3～5分136例。隨訪時(shí)間5～196個(gè)月(中位隨訪時(shí)間45.5個(gè)月)，129例(45.8%)患者死亡。270例獲取治療信息的患者中，163例接受R-CHOP或ECHOP方案治療，另74例接受CHOP化療，5例行中藥治療，2例行放療，26例未治療。中位OS為65個(gè)月，中位PFS為47個(gè)月。

2.2 免疫表型323例中CD30陽性79例(24.5%)，BCL-2陽性129例(39.9%)，Ki-67增殖指數(shù)為40%～98%(中位數(shù)為80%)。Hans分型：GCB型99例，non-GCB型224例。189例行EBER檢測，12例陽性，其中伴CD30陽性者9例。44例行BCL-2、BCL-6、MYC基因易位檢測，12例CD30陽性病例中5例BCL-6基因分離，32例CD30陰性病例中5例BCL-6基因分離，2例MYC基因分離。

2.3 CD30陽性與陰性DLBCL的臨床病理特征79例CD30陽性DLBCL患者的中位年齡59歲(24～95歲)，<60歲者42例(53.2%)，男性略多(1.19 ∶1)。主要累及淋巴結(jié)(72.2%)，組織學(xué)主要表現(xiàn)為體積中等偏大的腫瘤細(xì)胞取代淋巴結(jié)或結(jié)外累及部位的正常結(jié)構(gòu)，呈彌漫性或竇性生長，55例(69.6%)以中心母細(xì)胞樣細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞體積中等到大，有中等量的嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞核呈橢圓形或圓形，近核膜處可見2～3個(gè)嗜堿性小核仁(圖1A)；7例(8.9%)以免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞體積大，有中等量的嗜堿性胞質(zhì)，細(xì)胞核大、圓形，可見一個(gè)中位嗜堿性大核仁(圖1B)；1例為中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞混合；16例(20.3%)為間變型，瘤細(xì)胞體積大、多形，核怪異、不規(guī)則(圖1C)，可見霍奇金Reed-Steinberg(RS)樣細(xì)胞和類似未分化癌的黏附性生長模式，其中3例瘤細(xì)胞在淋巴竇內(nèi)分布。免疫表型：79例(24.5%)CD30在細(xì)胞膜和(或)高爾基區(qū)呈陽性，CD30陽性率≥80%者17例(21.5%，圖1D)，20%～79%者47例(59.5%，圖1E)，陽性率<20%者15例(19.0%，圖1F)。與CD30陰性DLBCL相比，CD30陽性DLBCL更易累及淋巴結(jié)(P=0.012)、non-GCB型比例更高(P=0.013)、EBER陽性率更高(P=0.001)、更易發(fā)生骨髓累及(P=0.049)、間變型組織形態(tài)比例更高(P<0.001)，易發(fā)生于較年輕的人群(年齡<60歲)、BCL-2的陽性率(44.4%)和c-myc/BCL-2共同陽性率(16.7%)均較低、BCL-6基因易位比例較高(5/12)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CD30陽性DLBCL組與CD30陰性DLBCL組在性別、民族、CD10表達(dá)、BCL-6表達(dá)、MUM1表達(dá)、CD5表達(dá)、Ki-67增殖指數(shù)、B癥狀、臨床分期等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。以CD30表達(dá)狀態(tài)為分層因素，在CD30陽性組中，漢族患者臨床分期Ⅲ+Ⅳ期的比例高于少數(shù)民族(P=0.021)，CD30陽性率<20%、20%～79%、≥80%三組患者出現(xiàn)B癥狀的幾率差異有顯著性(P=0.031)，CD30陽性率≥80%患者出現(xiàn)B癥狀的幾率較CD30陽性率20%～79%患者低(P=0.01)；CD30陰性組中，漢族患者CD5陽性率高于少數(shù)民族(P=0.022)。漢族與少數(shù)民族其他臨床病理特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ABCDEF

2.4 Cox預(yù)后生存分析Cox單因素分析顯示，患者年齡、有無B癥狀、LDH水平、是否發(fā)生骨髓累及、Ann Arbor分期、ECOG評分、IPI指數(shù)、治療方式與患者OS和PFS相關(guān)(P<0.05)。CD30陽性DLBCL患者的OS和PFS均高于CD30陰性DLBCL患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。CD30陽性DLBCL組，年齡<60歲、EBER陰性(圖2)、CD5陰性、無骨髓累及、LDH水平正常、ECOG評分0～1分、IPI指數(shù)0～2分、接受R/E-CHOP治療患者(圖3)的OS和PFS均高于相對應(yīng)組，差異有顯著性(P<0.05)；Cox多因素分析顯示，EBER狀態(tài)和治療方式是影響CD30陽性DLBCL患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素(EBER狀態(tài)：P=0.001，HR=11.505，95%CI=2.757～48.010；治療方式：P=0.023，HR=3.135，95%CI=1.173～8.374)，影響PFS的獨(dú)立預(yù)后因素只有EBER狀態(tài)(P=0.002，HR=28.760，95%CI=3.315～249.517)。CD30陽性率<20%、20%～79%、≥80%三組患者OS和PFS差異均無顯著性(P>0.05)。

表1 CD30陽性和陰性DLBCL的臨床病理特征

圖2 CD30+EBER+與CD30+EBER-DLBCL患者的OS

圖3 不同治療方式CD30+DLBCL患者的OS

3 討論

CD30是一種I型跨膜糖蛋白，表達(dá)于自然殺傷細(xì)胞、樹突細(xì)胞及CD4+和CD8+活化T細(xì)胞[3]，可能參與導(dǎo)致NF-κB活化和調(diào)節(jié)Th1/Th2反應(yīng)平衡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[4]，是臨床診斷霍奇金淋巴瘤和ALCL的重要標(biāo)志物，作為CHL和ALCL的治療靶點(diǎn)改善了患者的預(yù)后。CD30在非特殊型DLBCL中的陽性率文獻(xiàn)報(bào)道不一，國際DLBCL R-CHOP聯(lián)盟項(xiàng)目研究組[1]研究顯示CD30表達(dá)于14%的原發(fā)DLBCL；以陽性率>20%為閾值，Rodrigues-Fernandes等[5]報(bào)道的CD30陽性率為2.5%～36.7%，拉丁美洲[6]DLBCL人群CD30陽性率約21%，國內(nèi)廣州[7]、南京[8]、杭州[9]CD30陽性率為12.0%～17.5%。本實(shí)驗(yàn)使用陽性率>0為閾值時(shí)，CD30陽性率為24.5%，當(dāng)以20%為閾值時(shí)，陽性率為19.8%，稍高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，分析可能的原因有：(1)目前采用免疫組化法檢測CD30陽性率，需要病理醫(yī)師鏡下判讀，具有較大的主觀性；(2)應(yīng)用不同廠家、不同克隆號的試劑，不同實(shí)驗(yàn)室條件等客觀因素的存在，導(dǎo)致陽性率存在差異，需要聯(lián)合多中心進(jìn)行研究避免這些因素的影響；(3)與本組未刪除EBV陽性病例有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]EBV陽性DLBCL的CD30陽性率較EBV陰性DLBCL高，本組病例未全部檢測EBV狀態(tài)，同時(shí)存在EBV陽性CD30陽性病例，造成本組CD30陽性率偏高。

DLBCL依照組織學(xué)形態(tài)可分為中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型和間變型，Li等[10]研究了DLBCL的組織形態(tài)分型與各種臨床病理特征的關(guān)系，認(rèn)為間變型DLBCL(anaplastic diffuse large B-cell lymphoma, A-DLBCL)是一組侵襲性亞型，提示患者預(yù)后較差，約86%的病例Hans分型為non-GCB型，51%病例CD30陽性，80%病例p53陽性，43%為BCL-2和c-myc共表達(dá)型，患者總體生存率較低。遺傳學(xué)研究[10]發(fā)現(xiàn)，91%的A-DLBCL呈RELA、RELB或c-REL陽性，表明NF-κB信號通路被激活。A-DLBCL常呈竇性生長模式，Megahed等[11]報(bào)道的18例A-DLBCL中16例呈竇性生長，而Xu等[12]報(bào)道的17例竇性DLBCL(sinusoidal large B-cell lymphoma, SLBCL)中15例(88.2%)可見大量或散在的間變性腫瘤細(xì)胞。SLBCL和A-DLBCL的臨床病理和分子特征有許多相似之處，如臨床呈侵襲性過程，預(yù)后不良，高表達(dá)p53、c-myc、BCL-2和PD-L1，多為non-GCB型，伴有TP53的高頻突變、MYC和BCL-2和(或)BCL-6基因重排、PD-L1/L2基因擴(kuò)增和(或)多倍體，SLBCL中CD30的陽性率高于A-DLBCL，不表達(dá)CD5蛋白[10]。Hashmi等[13]報(bào)道的220例DLBCL中14例(6.4%)為間變型，僅發(fā)現(xiàn)A-DLBCL中的BCL-2表達(dá)缺失，未見與其他臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。本組323例原發(fā)DLBCL中20例(6.2%)為間變型，9例呈竇性浸潤，16例(80%)CD30陽性，間變型更常見于CD30陽性病例(P<0.001)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但未觀察到組織形態(tài)學(xué)與其他臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

Rodrigues-Fernandes等[5]總結(jié)出CD30陽性DLBCL較少累及結(jié)外部位，以Ann Arbor分期Ⅲ+Ⅳ期、ECOG評分為0～1分、non-GCB型多見，MYC和BCL-2易位比例低，但51%存在BCL-6基因易位；Hao等[7]研究顯示CD30陽性DLBCL患者更易出現(xiàn)B癥狀、骨髓浸潤及BCL-2高表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)分析CD30表達(dá)與DLBCL臨床病理特征及多項(xiàng)蛋白表達(dá)的關(guān)系，顯示CD30陽性DLBCL更易累及淋巴結(jié)、non-GCB型比例更高、EBER陽性率更高，且更易累及骨髓，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。Gong等[8]研究認(rèn)為CD30陽性多見于年輕患者，在BCL-2陽性和BCL-2與c-myc共陽性的DLBCL中CD30陽性率下降。本實(shí)驗(yàn)雖然觀察到CD30陽性多見于年齡<60歲、BCL-2低表達(dá)人群，CD30陽性組c-myc/BCL-2共陽性率低、BCL-6基因易位比例高，但與CD30陰性DLBCL相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gong等[8]研究顯示CD30陽性預(yù)示患者有更長的OS和PFS，但Hao等認(rèn)為CD30陽性患者5年OS和EFS較陰性患者明顯縮短，本實(shí)驗(yàn)未觀察到CD30表達(dá)與DLBCL預(yù)后相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)以CD30表達(dá)狀態(tài)為分層因素，在CD30陽性組中，漢族患者臨床分期Ⅲ+Ⅳ期的比例高于少數(shù)民族；CD30陰性組中，漢族患者的CD5陽性率高于少數(shù)民族。將CD30表達(dá)程度分為<20%、20%～79%、≥80%三組，三組患者出現(xiàn)B癥狀的幾率不同，CD30陽性率≥80%患者出現(xiàn)B癥狀的幾率較陽性率為20%～79%患者低。影響CD30陽性DLBCL患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素是EBER狀態(tài)和治療方式，影響PFS的獨(dú)立預(yù)后因素僅有EBER狀態(tài)。

CD30陽性DLBCL有其獨(dú)特的臨床病理特征，但CD30作為DLBCL預(yù)后標(biāo)志物的證據(jù)尚不充分。維布妥昔單抗雖可提高復(fù)發(fā)或難治性CD30陽性DLBCL患者的應(yīng)答率和生存期[14]，但抗CD30靶向藥物治療DLBCL的療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。