乳腺癌HER-2檢測(cè)的內(nèi)部質(zhì)量控制：10年單中心數(shù)據(jù)分析

于佳秀，楊麗娟，曾祥菲，可雪璇，楊潔亮，魏 兵

隨著HER-2陽性和弱陽性乳腺癌的相關(guān)臨床試驗(yàn)持續(xù)進(jìn)展，臨床對(duì)準(zhǔn)確檢測(cè)HER-2狀態(tài)提出了更高要求。乳腺癌HER-2檢測(cè)的數(shù)據(jù)分析是病理實(shí)驗(yàn)室重要的內(nèi)部質(zhì)控保障，主要包括HER-2陽性率監(jiān)測(cè)和不同方法之間檢測(cè)結(jié)果的一致性分析。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)/美國病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院(CAP)以及英國乳腺病理協(xié)作委員會(huì)將HER-2陽性率監(jiān)測(cè)作為乳腺癌HER-2檢測(cè)質(zhì)控的關(guān)鍵因素，同時(shí)將不同方法之間檢測(cè)結(jié)果的一致率能否達(dá)到90%及以上作為檢測(cè)驗(yàn)證試驗(yàn)是否合格的臨界值。目前，HER-2陽性率質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的系列總結(jié)非常少見。本文旨在通過總結(jié)華西醫(yī)院病理科2011～2020年浸潤性乳腺癌HER-2免疫組織化學(xué)(IHC)各級(jí)別病例的構(gòu)成比(含陽性率)、IHC與熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)的一致率，探討上述指標(biāo)在實(shí)驗(yàn)室HER-2檢測(cè)內(nèi)部質(zhì)控中的適用性和監(jiān)測(cè)參考值，以及HER-2檢測(cè)指南變更對(duì)以上指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011～2020年四川大學(xué)華西醫(yī)院連續(xù)性診治的浸潤性乳腺癌14 425例，其中5 688例行FISH檢測(cè)。HER-2 IHC各級(jí)別病例構(gòu)成比的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)浸潤性乳腺癌IHC染色結(jié)果明確；(2)同一患者具有多個(gè)病理標(biāo)本，選取最具代表性(癌組織含量、新輔助治療影響等)的標(biāo)本進(jìn)行HER-2結(jié)果統(tǒng)計(jì)；(3)乳腺癌轉(zhuǎn)移病灶的染色結(jié)果和復(fù)發(fā)病例未納入。HER-2 IHC與FISH檢測(cè)一致率的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)具有本科室進(jìn)行的IHC和FISH檢測(cè)結(jié)果；(2)FISH檢測(cè)成功，數(shù)據(jù)可分析；(3)排除FISH檢測(cè)結(jié)果呈異質(zhì)性和特殊性的病例。

1.2 方法

1.2.1IHC和FISH檢測(cè) IHC HER-2抗體克隆號(hào)為4B5(濃縮型，Roche公司)，采用自動(dòng)免疫組化染色儀(BenchMark，Ventana-Roche)進(jìn)行染色。FISH采用PathVysion DNA探針試劑盒。2011～2013年、2014～2018年、2019～2020年乳腺癌IHC和FISH檢測(cè)結(jié)果的判讀分別參考我國2009、2014及2019版HER-2檢測(cè)指南[1-3]。

1.2.2數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(1)統(tǒng)計(jì)2011～2020年IHC檢測(cè)HER-2 0、1+、2+、3+病例整體構(gòu)成比和每年度的構(gòu)成比；使用χ2檢驗(yàn)分析三版檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段之間IHC各級(jí)別病例的構(gòu)成比是否存在差異。(2)統(tǒng)計(jì)10年間和每年度行FISH檢測(cè)的IHC各級(jí)別病例數(shù)及其HER-2基因擴(kuò)增率；使用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)分析三版檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段之間IHC各級(jí)別病例FISH檢測(cè)結(jié)果之間是否存在差異。(3)分析每年度以及3個(gè)不同時(shí)段內(nèi)IHC與FISH檢測(cè)的陽性一致率和陰性一致率。陽性一致率是指HER-2 3+病例中HER-2基因擴(kuò)增的比率。陰性一致率是指HER-2 0、1+病例中HER-2基因未擴(kuò)增的比率。

2 結(jié)果

2.1 IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例的構(gòu)成比

2.1.12011～2020年IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例的構(gòu)成比 2011～2020年納入分析的浸潤性乳腺癌合計(jì)14 425例，每年檢測(cè)的病例數(shù)為788～2 142例。其中HER-2 0、1+、2+、3+病例占比分別為22.3%(15.4%～25.9%)、29.0%(24.9%～33.2%)、26.7%(20.8%～32.4%)、22.0%(19.4%～27.9%)(表1)。

表1 2011～2020年IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

2.1.2 三版HER-2檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例的構(gòu)成比2009、2014和2019版HER-2檢測(cè)指南主要在2011～2013年、2014～2018年、2019～2020年3個(gè)時(shí)段被分別使用，3個(gè)時(shí)段檢測(cè)的病例總數(shù)分別為3 450、6 847和4 128例(表2)，IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例的構(gòu)成比差異有顯著性(P<0.001)。2009版和2014版HER-2檢測(cè)指南下的構(gòu)成比差異體現(xiàn)在HER-2 1+、2+病例，HER-2 0、3+病例占比無差異。2009版和2019版HER-2檢測(cè)指南下的構(gòu)成比差異體現(xiàn)在HER-2 0、1+病例，HER-2 2+和3+病例占比無差異。2014版和2019版HER-2檢測(cè)指南下的構(gòu)成比差異體現(xiàn)在HER-2 0和2+病例，HER-2 1+和3+病例占比無差異。

表2 三版HER-2檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段IHC檢測(cè)HER-2各級(jí)別病例數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

2.2 HER-2基因FISH檢測(cè)數(shù)據(jù)分析

2.2.12011～2020年行FISH檢測(cè)的HER-2 IHC各級(jí)別的病例數(shù)及其HER-2基因擴(kuò)增率 2011～2020年納入FISH檢測(cè)數(shù)據(jù)分析的乳腺癌合計(jì)5 688例，其中HER-2 2+病例最多(4 126例，72.5%)。HER-2 0、1+、2+、3+的病例總數(shù)和每年度檢測(cè)的病例數(shù)等見表3。HER-2 0、1+、2+、3+病例HER-2基因擴(kuò)增率分別為2.4%(0～15%)、3.1%(0～6.4%)、20.3%(12.6%～35.1%)、97.7%(92.5%～100.0%)。

表3 2011～2020年行FISH檢測(cè)的HER-2 IHC各級(jí)別病例數(shù)及其HER-2基因擴(kuò)增率[n(%)]

2.2.2三版HER-2檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段IHC各級(jí)別病例FISH檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比分析 3個(gè)時(shí)段HER-2 0、3+病例的FISH檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)時(shí)段中，2009版和2014版指南之間HER-2 1+病例的FISH檢測(cè)結(jié)果差異有顯著性(P=0.006)，體現(xiàn)在FISH檢測(cè)結(jié)果不確定組；2014版和2019版指南之間HER-2 2+病例的FISH檢測(cè)結(jié)果差異有顯著性(P<0.001)，其FISH檢測(cè)結(jié)果陽性和陰性組均存在差異(表4)。

表4 三版HER-2檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段IHC各級(jí)別病例FISH檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比分析

由于2019版指南不存在FISH檢測(cè)結(jié)果不確定類別，因此檢測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析僅能進(jìn)行兩兩比較；a2009版vs2014版；b2014版vs2019版；c2009版vs2019版；#表示該組比較時(shí)，2014版時(shí)段數(shù)據(jù)中的FISH不確定病例需要根據(jù)2019版指南重新分類后再行統(tǒng)計(jì)分析；*表示該組比較不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2.3 IHC與FISH檢測(cè)HER-2的一致率

2.3.12011～2020年IHC與FISH檢測(cè)HER-2的陽性一致率和陰性一致率 除2014年外，其余各年度的HER-2陽性一致率均>95.0%。IHC與FISH檢測(cè)HER-2的陰性一致率(86.0%～98.8%)變化較大，其中6個(gè)年度HER-2陰性一致率≥95.0%。由于2011～2018年“IHC檢測(cè)HER-2 0/1+而FISH檢測(cè)結(jié)果不確定”的病例等同于臨床HER-2陰性，如果計(jì)算“陰性一致率”時(shí)將該組病例納入，則IHC與FISH檢測(cè)HER-2的陰性一致率顯著提高，各年度均≥94.5%(表5)。

表5 2011～2020年IHC與FISH檢測(cè)HER-2的一致率

2.3.2三版HER-2檢測(cè)指南下3個(gè)時(shí)段IHC與FISH檢測(cè)HER-2的陽性一致率和陰性一致率 三版檢測(cè)指南下的HER-2陽性一致率均>95%。2009版和2019版指南下的HER-2陰性一致率≥95%，2014版指南下的HER-2陰性一致率為89.7%。如果將IHC檢測(cè)HER-2 0/1+而FISH檢測(cè)結(jié)果不確定的病例納入陰性一致率統(tǒng)計(jì)，2014版指南下的HER-2陰性一致率可提高至96.7%(表6)。

3 討論

乳腺癌HER-2的準(zhǔn)確檢測(cè)依賴于實(shí)驗(yàn)室對(duì)影響因素進(jìn)行完善的質(zhì)控[4]。華西醫(yī)院病理科在通過CAP實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證過程中，不僅需要完成CAP HER-2 IHC和FISH室間質(zhì)評(píng)，同時(shí)必須在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)提供HER-2內(nèi)部質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析結(jié)果，包括年度HER-2陽性率監(jiān)測(cè)、IHC與FISH檢測(cè)的一致率[5]。盡管以上指標(biāo)已被歐美實(shí)驗(yàn)室作為室內(nèi)質(zhì)控的重要因素，但對(duì)相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)極少[5-6]，且國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室多未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，其質(zhì)控適用性和監(jiān)測(cè)參考值有待進(jìn)一步評(píng)估和探索。

ASCO/CAP和英國乳腺病理協(xié)作委員會(huì)均推薦定期監(jiān)測(cè)HER-2陽性率[7-8]，但目前缺乏公認(rèn)的陽性率參考值。文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)性乳腺癌病例IHC檢測(cè)的HER-2陽性率為9.9%～22.8%[6,9-12]。相關(guān)研究納入的病例數(shù)量、檢測(cè)平臺(tái)和試劑、醫(yī)師判讀的主觀性等因素導(dǎo)致陽性率數(shù)值出現(xiàn)變異。CAP實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證手冊(cè)指出，連續(xù)檢測(cè)病例的HER-2 3+病例占比為20%左右[5]。如果HER-2 3+病例占比偏離20%較多，提示實(shí)驗(yàn)室存在檢測(cè)假陽性或假陰性。本實(shí)驗(yàn)室9個(gè)年度IHC檢測(cè)HER-2的陽性率平穩(wěn)在20%左右(19.4%～23.3%)，提示檢測(cè)具有可靠性和穩(wěn)定性，且20%是適用的陽性率參考值。2013年HER-2 3+陽性率達(dá)27.9%，更可能是因?yàn)樵撃甓热橄侔┗颊邤?shù)量統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)偏差。該年度納入分析的病例數(shù)為788例，與前后各年度的病例數(shù)存在較大差異。本實(shí)驗(yàn)室10年間參加20輪次CAP HER-2 IHC室間質(zhì)評(píng)均獲通過，從外部質(zhì)控方面印證室內(nèi)質(zhì)控符合要求。10年間，本實(shí)驗(yàn)室HER-2 0/1+、2+、3+病例的平均占比為51.3%、26.7%和22.0%。文獻(xiàn)報(bào)道的對(duì)應(yīng)占比為49.5%～72.1%、17.8%～32.5%和10.1%～22.8%[9-13]，本組數(shù)據(jù)與之相符。Magee-Womens醫(yī)院10年(2008～2017年)數(shù)據(jù)顯示：HER-2 0/1+、2+、3+病例占比為55.3%、34.8%和9.9%，不確定病例占比偏高而陽性率偏低的主要原因在于該實(shí)驗(yàn)室在判定HER-2 3+時(shí)“標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格”[6]，此結(jié)果提示IHC各級(jí)別的構(gòu)成比具有質(zhì)控價(jià)值。

盡管檢測(cè)指南指出僅HER-2 2+病例需要行FISH檢測(cè)，本實(shí)驗(yàn)室仍有1 562例(27.5%)HER-2 0/1+或3+病例行FISH檢測(cè)。既往文獻(xiàn)顯示：HER-2 0/1+、2+、3+病例HER-2基因擴(kuò)增率分別為0.52%～5%[9,14]、9.4%～24.2%[15-16]、90.3%～100%[12,14]。10年間，本組HER-2 0/1+、2+、3+病例整體的FISH擴(kuò)增率為5.5%、20.3%、97.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示實(shí)驗(yàn)室HER-2檢測(cè)準(zhǔn)確可靠。另一方面，HER-2 0/1+和3+病例各年度FISH擴(kuò)增率波動(dòng)較小，HER-2(2+)病例FISH擴(kuò)增率出現(xiàn)一定程度的波動(dòng)(12.6%～35.1%)。這一現(xiàn)象同樣見于Magee-Womens醫(yī)院的總結(jié)，其HER-2 2+病例FISH擴(kuò)增率為5.8%～19.2%[6]，可能是由于HER-2 2+病例具有更明顯的異質(zhì)性，檢測(cè)指南判讀標(biāo)準(zhǔn)的變化亦有影響。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析時(shí)應(yīng)避免對(duì)此波動(dòng)現(xiàn)象的誤讀。

HER-2 IHC與FISH檢測(cè)的一致率能夠間接反映檢測(cè)準(zhǔn)確性。CAP實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證將一致率分析作為現(xiàn)場(chǎng)檢查的內(nèi)部質(zhì)控指標(biāo)。ASCO/CAP指南提出HER-2陽性和陰性病例的檢測(cè)一致率需達(dá)95%，對(duì)HER-2不確定病例未作要求[7]。10年間，本實(shí)驗(yàn)室IHC與FISH檢測(cè)HER-2陽性一致率僅2014年低于95%但仍超過90%；陰性一致率中3個(gè)年度的數(shù)值低于90%，主要原因是“HER-2 0/1+而FISH檢測(cè)結(jié)果不確定”的病例數(shù)偏多，其不能納入陰性一致率計(jì)算。由于此類病例等同于臨床HER-2陰性，將其納入計(jì)算后則IHC與FISH檢測(cè)的陰性一致率明顯升高。2019版檢測(cè)指南去除“FISH不確定”類別后，2019年和2020年的陰性一致率均高于95%。CAP 2008年的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示僅73%、81%的美國實(shí)驗(yàn)室能夠分別達(dá)到95%的陽性一致率、陰性一致率[17]。2011年以后以上數(shù)據(jù)降低至70.4%、76.5%[18]。近期文獻(xiàn)顯示，IHC與FISH檢測(cè)HER-2的陽性一致率為90.3%～100.0%，陰性一致率為89.8%～94.0%[12,14,19]。上述數(shù)據(jù)提示將IHC與FISH檢測(cè)一致率設(shè)定為95%可能偏高，將其下調(diào)至90%具有更強(qiáng)的可行性，值得進(jìn)一步研究。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，三版HER-2檢測(cè)指南判讀標(biāo)準(zhǔn)變化對(duì)IHC檢測(cè)的HER-2陽性率、IHC與FISH檢測(cè)一致率缺乏實(shí)質(zhì)性影響，而對(duì)HER-2 IHC各級(jí)別病例的構(gòu)成比/FISH擴(kuò)增率存在影響。對(duì)比三版HER-2檢測(cè)指南中IHC的判讀標(biāo)準(zhǔn)，2009版與其它兩版存在較大差異的是HER-2 1+定義，2014版與其它兩版存在較大差異的是判定HER-2 2+不需要完整膜染色。判讀標(biāo)準(zhǔn)的變化提示2011～2013年HER-2 1+病例、2014～2018年HER-2 2+病例的占比會(huì)增高。本組結(jié)果證實(shí)以上兩個(gè)類別的占比高于其它兩個(gè)時(shí)段，說明數(shù)據(jù)的起伏變化并非檢測(cè)流程出現(xiàn)偏差。與之類似，2014版指南下HER-2 2+病例的FISH擴(kuò)增率高于2019版，與FISH擴(kuò)增判讀標(biāo)準(zhǔn)變化有關(guān)。

目前，國內(nèi)尚未檢索到系統(tǒng)分析乳腺癌HER-2檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)通過總結(jié)單中心10年的HER-2檢測(cè)結(jié)果，驗(yàn)證了HER-2陽性率等指標(biāo)在質(zhì)控實(shí)踐中的適用性，探討了各質(zhì)控指標(biāo)合理的監(jiān)測(cè)參考值以及HER-2檢測(cè)指南變更產(chǎn)生的影響。鑒于上述質(zhì)控指標(biāo)能夠反映HER-2檢測(cè)的整體質(zhì)量狀況，其數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)便易行，適宜將其作為常規(guī)的內(nèi)部質(zhì)控措施在國內(nèi)病理實(shí)驗(yàn)室推廣開展。