2 600例乳腺導管內乳頭狀腫瘤術中冷凍診斷與常規(guī)病理診斷結果對比分析

杜紅雁，雷 瑩

乳腺導管內乳頭狀腫瘤以存在支持上皮增殖的纖維血管軸心為特征，構成一組臨床表現(xiàn)和組織學特征均具有異質性的腫瘤，這組廣譜的腫瘤具有不同的生物學行為[1-2]。良性、不典型和惡性導管內乳頭狀腫瘤中均存在不同程度的形態(tài)學交叉重疊，因此在術中冷凍診斷中僅憑形態(tài)學特點識別這組腫瘤具有挑戰(zhàn)性[3]。此外，部分類型的導管內乳頭狀癌預后良好，只需行局部擴大切除術即可[4]。累及到導管多個分支的復雜乳頭狀瘤，由于病灶切除不完整，有復發(fā)并惡變?yōu)槿轭^狀癌的可能。不同的病理專家和學者對于導管內乳頭狀癌的診斷標準也不完全一致[5-7]。這些復雜的臨床病理特征有時會導致乳腺導管內乳頭狀腫瘤的診斷困難。本文現(xiàn)將作者的臨床診斷經(jīng)驗介紹如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2020年12月西北婦女兒童醫(yī)院就診的2 600例患者，所有患者均為女性，年齡22～76歲，平均55歲。病程6天～10年，平均13個月。所有病例均有完整的臨床病理資料，未合并其它腫瘤。本實驗經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。半硬性纖維光導乳腺導管內視鏡觀察至Ⅵ級導管(距乳頭約5 cm)，測量乳頭距病變的距離和透光性定位病灶。根據(jù)情況選擇鉬靶、彩超、核磁共振檢查，并根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對所有病例進行BI-RADS分級診斷。手術方式采用乳腺區(qū)段切除。局部浸潤麻醉或全麻下進行，術前乳腺導管鏡下定位病變乳腺導管，切除病變乳腺導管及周圍乳腺組織，所有病例均行術中冷凍診斷和術后常規(guī)病理診斷。根據(jù)患者臨床情況、術中冷凍診斷結果與患者充分溝通并知情同意后，決定下一步手術方式。

1.2 方法術中冷凍診斷和術后常規(guī)病理診斷由兩位高年資病理醫(yī)師共同核實。冰余組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用SP法，PBS作為陰性對照，操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，分類變量用頻數(shù)(%)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中冷凍診斷結果及其與乳腺導管內乳頭狀腫瘤臨床病理特征的相關性2 600例乳腺導管內乳頭狀腫瘤中，1 964例術中冷凍診斷為良性腫瘤(75.6%，1 964/2 600)，391例診斷為不典型增生、原位癌以及浸潤癌(15%，391/2 600)，245例難以在術中明確病變性質(9.4%，245/2 600)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)BI-RADS高分級、導管內篩狀結構和導管內灶狀壞死的出現(xiàn)與術中冷凍診斷為非良性病變有關(P<0.001，表1，圖1)。

表1 2 600例乳腺導管內乳頭狀腫瘤術中冷凍診斷結果與臨床病理特征的相關性[n(%)]

2.2 常規(guī)病理診斷結果2 600例乳腺導管內乳頭狀腫瘤中，常規(guī)病理診斷與術中冷凍診斷完全符合者2 227例(85.6%，2 227/2 600)，診斷不一致者373例(14.4%，373/2 600)，其中診斷不足者316例(12.1%，316/2 600)，診斷過度者57例(2.2%，57/2 600)。診斷不足包括：不典型增生、原位癌或浸潤癌術中冷凍診斷為良性。診斷過度剛好相反。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與術后常規(guī)病理診斷相比，術中冷凍診斷的靈敏度為0.740，特異度為0.964。

2.3 316例術中冷凍診斷不足分析1 964例術中冷凍診斷為良性的腫瘤中，術后常規(guī)病理診斷仍然為良性者1 648例，另外316例診斷為不典型增生228例(72.2%，228/316)，原位癌84例(26.6%，(84/316)，浸潤癌4例(1.2%，4/316)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)術中冷凍診斷不足與患者年齡(<45歲)、多發(fā)性導管內腫物、導管上皮平坦型不典型增生和ER彌漫強陽性有關(P<0.001，表2，圖1)。

表2 術中冷凍診斷不足與診斷過度的臨床病理分析[n(%)]

圖1 2 600例乳腺導管內乳頭狀腫瘤診斷流程

2.4 57例術中冷凍診斷過度分析經(jīng)常規(guī)病理多處取材和免疫組化染色的輔助，最終確定57例診斷過度，其中不典型增生降為良性21例(36.8%，21/57)，原位癌降為不典型增生36例(63.2%，36/57)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)與診斷過度相關的因素：術中冷凍切片細胞異型性、ER彌漫強陽性和p63肌上皮著色(P<0.001，表2，圖1)。

2.5 隨訪2 600例患者中1 129例患者獲得隨訪，隨訪時間3～120個月(中位數(shù)45個月，均數(shù)52.6個月)。死亡2例，158例乳腺導管內乳頭狀瘤患者出現(xiàn)了不同程度的復發(fā)，外周型導管內乳頭狀瘤比中央型導管內乳頭狀瘤的平均復發(fā)時間更短(P<0.05)，其中外周型33個月，中央型57個月(圖2)。

圖2 中央型與外周型乳腺導管內乳頭狀瘤復發(fā)率

3 討論

乳腺導管內乳頭狀腫瘤患者年齡分布廣泛，大多數(shù)發(fā)生于30～60歲。本組患者年齡22～76歲，平均55歲，與文獻報道基本一致[8]。乳腺導管內乳頭狀腫瘤按位置可分為中央型(大導管乳頭狀瘤)和外周型(小導管乳頭狀瘤)，大多數(shù)乳腺導管內乳頭狀腫瘤為中央型，通常為孤立性腫瘤，經(jīng)常表現(xiàn)為漿液性或血清性分泌物，較少觸及腫塊[9-10]。病理大體檢查中，中央型導管內乳頭狀腫瘤通常肉眼可見，表現(xiàn)為囊性擴張的導管中局限性結節(jié)，一般為灰白色，質地較細膩，觸之易碎[11-12]。外周型導管內乳頭狀腫瘤出現(xiàn)在末端導管小葉單位中，常為多發(fā)，臨床表現(xiàn)往往比較隱匿，常常為體檢時影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)，外周型乳頭狀腫瘤的這些特點使得其比中央型乳頭狀腫瘤更易復發(fā)和惡變[13-14]。本組隨訪數(shù)據(jù)顯示，外周型導管內乳頭狀瘤比中央型導管內乳頭狀瘤的平均復發(fā)時間更短。

本實驗結果顯示，316例診斷不足的病例多數(shù)為多發(fā)性病灶，且病變有異質性，大體取材和術中冷凍診斷易發(fā)生診斷不足的情況。導管內乳頭狀腫瘤具有不同的生物學行為。良性、不典型和惡性導管內乳頭狀腫瘤中均存在不同程度的形態(tài)學交叉重疊，因此在術中冷凍診斷中僅憑形態(tài)特點識別這組腫瘤具有挑戰(zhàn)性[15]。肌上皮的準確識別是此類腫瘤非常重要的良、惡性鑒別點。然而，肌上皮形態(tài)多變，再加上冷凍切片時細胞腫脹的因素，會使得肌上皮的識別變得充滿陷阱，有時還會因為組織的收縮裂隙出現(xiàn)人為的假象，種種原因使得肌上皮“真假難辨”，可能會導致診斷不足和診斷過度的問題[16]。本組過度診斷57例中均不同程度的存在肌上皮判讀不足的情況。這時謹慎的等待常規(guī)石蠟切片和免疫組化的輔助診斷具有必要性[17]。

術中冷凍診斷時出現(xiàn)診斷過度的后果往往比較嚴重，應該盡量避免。本組總結以下四個常見原因：(1)術中冷凍診斷因為制片的原因細胞出現(xiàn)異型性并不可靠，有引起診斷過度的風險，石蠟切片的細胞異型性相對可靠。(2)ER呈彌漫強陽性著色可以輔助診斷導管上皮不典型增生，但當導管上皮細胞發(fā)生柱狀細胞化生時也會出現(xiàn)ER彌漫強陽性，此時應避免診斷過度。(3)準確識別壞死的性質，鑒別腫瘤性壞死和梗死非常重要，后者在導管內乳頭狀腫瘤中并不罕見，特別是在中央型導管內乳頭狀腫瘤中，穿刺導致人工假象和纖維血管軸心扭轉導致的缺血性改變均能引起梗死，梗死灶附近的上皮可發(fā)生鱗狀上皮化生，這是一種對缺血缺氧的反應性改變，易誤診為腫瘤性壞死，而導致過度診斷。(4)間質纖維化是導管內乳頭狀腫瘤的另一個常見形態(tài)，特別是在較長期的病變中，纖維化的范圍有時可以非常廣泛，并擠壓性的“破壞”周圍正常的結構，壓縮和扭曲的腺體陷入纖維化的間質中，形成“假浸潤模式”[18-20]。術中冷凍診斷時，標本無論在大體還是鏡下均類似于浸潤癌，在這種情況下，判斷肌上皮細胞的存在至關重要，免疫組化染色必不可少[21-23]，本組數(shù)據(jù)顯示p63染色有較高的特異性。

乳腺導管內乳頭狀腫瘤的生物學行為多樣，治療方案取決于術中冷凍診斷和常規(guī)病理診斷結果，尤其是術中冷凍診斷直接決定了患者手術方式的選擇，診斷過度與診斷不足均會引起不良的臨床后果。病理醫(yī)師應注意避免因取材不充分而導致診斷不足的問題，而更多的情況下應著重避免可能導致診斷過度的因素，必要時應謹慎的等待常規(guī)病理診斷和免疫組化染色再做出最終診斷[24-25]。不同的病理專家和學者對于導管內乳頭狀癌的診斷標準也并不完全一致，這也是值得深入研究的問題，希望以后有更多的臨床和病理數(shù)據(jù)對此做出更深入的探討。