穴位貼敷聯(lián)合呼吸功能鍛煉在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用

馬曉林，熊恩平，左風(fēng)利

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以呼吸道持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，近年發(fā)病率逐年上升[1]。當(dāng)患者呼吸道癥狀超出日常變異范圍并持續(xù)惡化，并須改變藥物治療方案時(shí)，即為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）[2]。急性發(fā)作時(shí)機(jī)械通氣是主要的治療手段，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮、肺功能下降，嚴(yán)重時(shí)危及生命[3-4]，因此應(yīng)積極治療?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期呼吸肌功能訓(xùn)練能增加膈肌及其他輔助吸氣肌力量與耐力，協(xié)調(diào)呼吸肌功能，改善全身狀況，是預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮的重要手段[5-7]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其病因病機(jī)、臨床癥候特點(diǎn)認(rèn)為其屬于“肺脹”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。《慢阻肺中醫(yī)診療指南》[8]指出穴位貼敷是治療慢阻肺的有效方法，可供臨床應(yīng)用參考。本研究采用穴位貼敷聯(lián)合早期呼吸肌功能鍛煉治療AECOPD患者取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2020 年8 月在本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的80 例AECOPD 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40 例。其中試驗(yàn)組男31 例、女9 例，年齡54～86（67.47±7.45）歲，病程2～15（7.45±3.78）年，身高158～176（163.55±4.37）cm，體重58～70（63.6±3.18）kg；對(duì)照組男33 例、女7 例，年齡54～84（66.73±6.28）歲，病程3～15（7.59±3.73）年，身高151～170（164.1±5.45）cm，體重58～68（62.58±2.38）kg。兩組患者性別、年齡、病程、身高、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（草案）》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]中“肺脹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征及病情相對(duì)穩(wěn)定；③對(duì)本研究所用藥物成分無(wú)過(guò)敏；④無(wú)合并其他肺部疾病；⑤患者知情同意，自愿參與本研究，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①在治療過(guò)程中因各種原因（嚴(yán)重不良反應(yīng)、病情發(fā)生變化、患者拒絕）無(wú)法堅(jiān)持導(dǎo)致治療中斷者；②近1 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)或正參加其他治療者；③精神狀況異常者；④合并慢性腎衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療及護(hù)理，如抗生素、氨溴索、氨茶堿等抗感染、止咳化痰平喘治療；保持病室整潔、溫濕度適宜，定期消毒，密切觀察患者病情變化，戒煙，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入等。

1.3.2 試驗(yàn)組 在西醫(yī)常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉和穴位貼敷：成立康復(fù)小組，成員包括醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師，并經(jīng)培訓(xùn)考核合格，指導(dǎo)并監(jiān)督患者鍛煉。采用特制呼吸功能鍛煉儀進(jìn)行人工呼吸阻力訓(xùn)練，即選擇容量約800～1000mL 的特制儀器，先用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴包緊瓶口，盡力將肺內(nèi)氣體全部吹入瓶?jī)?nèi)，直至吹不出氣體為止，每日3～4 次，每次10～15min，6 周為1 個(gè)療程。采用院內(nèi)制劑止咳平喘膏行穴位貼敷治療，根據(jù)《慢阻肺中醫(yī)診療指南》[9]并查閱文獻(xiàn)取穴肺俞（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）、定喘（經(jīng)外奇穴）、大椎（督脈）、天突和膻中（任脈），將藥物（白芥子、延胡索、麻黃、肉桂、細(xì)辛、生姜等）研磨成細(xì)粉，加香油制成膏劑，取0.5cm 厚度敷于敷貼紙上，貼敷時(shí)先將貼敷部位用75%乙醇消毒，再將藥物貼于穴位上，每次貼敷4～6h，每日1 次，6 周為1個(gè)療程。告知患者穴位貼敷的注意事項(xiàng)，密切觀察局部皮膚反應(yīng)，記錄局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛及水泡等癥狀，療程結(jié)束后評(píng)定療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀緩解或消失，體溫正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征消失或明顯減輕；有效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征減輕；無(wú)效：咳嗽、咳痰、喘息等癥狀未好轉(zhuǎn)或加重，體溫未恢復(fù)正常，發(fā)紺及肺部啰音等體征無(wú)減輕。

1.4.2 肺功能參數(shù) 于干預(yù)前、干預(yù)6 周后采用肺功能儀測(cè)定兩組肺功能參數(shù)，并記錄患者用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）[12]。

1.4.3 臨床癥狀 采用改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）[13]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其是GOLD2016 版推薦的評(píng)估COPD 患者呼吸困難癥狀的重要指標(biāo)，按照5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高呼吸困難越嚴(yán)重。慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、耐受力等，總分范圍0～40 分，得分越高表示健康狀態(tài)越差[14]。分別于入院時(shí)及入院后7天進(jìn)行評(píng)估。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用圣喬治呼吸疾病問(wèn)卷（SGRQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其包括癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響3 個(gè)維度，分值越低表示健康狀態(tài)越好、生活質(zhì)量越高[15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（?，ˉR）

2.2 肺功能指標(biāo) 干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1等肺功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1水平均較干預(yù)前提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)水平比較（± s，n=40）

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)水平比較（± s，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組FVC（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后1.26±0.50 1.33±0.51 FEV1（%）干預(yù)前 干預(yù)后54.66±7.24 55.89±7.23 67.69±8.03①②59.26±7.26①1.75±0.58①②1.63±0.48①

2.3 臨床癥狀 干預(yù)前，兩組患者mMRC 評(píng)分、CAT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者mMRC 評(píng)分、CAT 評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀相關(guān)評(píng)分比較（± s，n=40）

表3 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀相關(guān)評(píng)分比較（± s，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組mMRC入院時(shí) 入院后7天2.58±0.96 2.73±0.75 18.40±4.86①②24.03±5.33①1.50±0.82①②1.98±0.73①CAT入院時(shí) 入院后7天24.55±4.47 25.55±5.37

2.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前，兩組患者臨床癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響等SGRQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SGRQ 各維度評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（± s，n=40）

表4 兩組患者干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（± s，n=40）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組臨床癥狀干預(yù)前 干預(yù)后55.63±6.77 56.43±6.71 36.91±3.54①②46.45±4.37①40.41±4.45①②50.48±5.98①活動(dòng)能力干預(yù)前 干預(yù)后67.38±6.91 67.08±6.93 53.46±5.34①②53.48±5.46①疾病影響干預(yù)前 干預(yù)后57.33±5.71 57.38±5.78

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是嚴(yán)重危及人類(lèi)身體健康的常見(jiàn)病，以進(jìn)行性氣流受限為主要特征[16]。該病常遷延難愈，反復(fù)急性加重，急性發(fā)作嚴(yán)重者可致心力衰竭、甚至死亡。COPD 分為穩(wěn)定期和急性加重期，與穩(wěn)定期比較，急性加重期患者的肺功能損害加重、氣道炎癥反應(yīng)活躍、呼吸道細(xì)菌負(fù)荷上升，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、療效指標(biāo)惡化、住院死亡率增加。急性加重期（AECOPD）以抗感染、止咳化痰平喘等藥物治療為主[17-18]，但藥物治療會(huì)發(fā)生較多不良反應(yīng)，涉及多個(gè)系統(tǒng)[19]。研究表明，只進(jìn)行常規(guī)藥物內(nèi)科處理，患者肺功能和生活質(zhì)量在治療期間仍可能進(jìn)一步惡化，且需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)或接近恢復(fù)基礎(chǔ)水平[20-22]。近年來(lái)，COPD的非藥物治療特別是肺康復(fù)治療（呼吸功能鍛煉）越來(lái)越被重視，2019 年GOLD 全球防治倡議中提出，對(duì)于中度或以上的患者，康復(fù)治療應(yīng)該是常規(guī)的治療[1]。呼吸肌功能鍛煉是肺康復(fù)的核心措施[23]，早期呼吸功能鍛煉可有效改善患者呼吸困難情況，咳嗽、咳痰、睡眠等生活質(zhì)量有明顯好轉(zhuǎn)，并可增強(qiáng)呼吸肌功能、縮短住院時(shí)間，改善患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐受力[24]，其有效性與國(guó)內(nèi)其他研究者的研究結(jié)論相同[25-28]。

AECOPD 屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，病位在肺，是因痰濁和瘀血阻礙肺氣，肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降所致的一種慢性病證，久病傷肺、肺氣虧虛，加之外邪犯肺、肺脾功能下降，不能運(yùn)化水濕，郁結(jié)成痰，肺失宣發(fā)，發(fā)為咳嗽、咳痰。本研究以中藥穴位貼敷治療AECOPD 患者，研究發(fā)現(xiàn)穴位較周?chē)つw具有高敏感性、低電阻性，合理選擇相關(guān)穴位進(jìn)行治療可使藥物直達(dá)病所，快速緩解支氣管痙攣，控制炎癥，鎮(zhèn)咳化痰；另外，還可循行經(jīng)絡(luò)放大刺激作用，從而調(diào)整臟腑功能、扶正祛邪[29-31]。方中白芥子可溫肺化痰；麻黃宣肺平喘；肉桂溫通經(jīng)脈；細(xì)辛散寒鎮(zhèn)咳。本研究選穴以膀胱經(jīng)為主，膀胱經(jīng)腧穴多臨近病所，具有明顯的近治作用，同時(shí)兼顧其他選穴方法。肺俞是本病的常用腧穴，可明顯改善患者喘息氣促癥狀，提高肺活量[32]；定喘屬經(jīng)外奇穴，具有平喘止咳之功效，是治療肺脹的經(jīng)驗(yàn)效穴；天突為任脈、陰維脈交會(huì)穴，宣肺降氣；膻中能寬胸理氣、溫通宣肺；大椎位于脊柱區(qū)第7頸椎棘突下凹陷中，隸屬于督脈，為諸陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，具祛風(fēng)清熱、宣肺定喘之功效。刺激這些腧穴能通過(guò)神經(jīng)傳入中樞，興奮交感神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)的緊張度，使神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮解痙止咳平喘的作用[29]。本研究試驗(yàn)組臨床療效高于對(duì)照組，肺功能指標(biāo)FEV1及FVC 水平均較對(duì)照組改善，試驗(yàn)組mMRC 評(píng)分、CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分均低于對(duì)照組，表明穴位貼敷聯(lián)合呼吸功能鍛煉可增加患者肺容量、有效改善肺功能，提高患者日常生活能力，提升生活質(zhì)量，與蘭嵐等[33]、馬文燕[34]、陳翠[35]等的研究結(jié)果相同。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合早期呼吸功能鍛煉在AECOPD 患者中具有一定療效，但本研究因干預(yù)時(shí)間較短，存在樣本量較小的局限性，建議日后開(kāi)展多中心、大樣本研究，以更進(jìn)一步證實(shí)其在AECOPD患者中的有效性，為其康復(fù)訓(xùn)練提供理論和臨床支持。