哮喘中醫(yī)外治法的文獻(xiàn)研究*

李 紅，羅家麒，王和生，張 聰，凌麗芳，劉蘭英△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）

支氣管哮喘是常見(jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病，近年來(lái)，全球患病率逐年增長(zhǎng)。哮喘的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的工作及生活，并造成沉重的個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。支氣管哮喘屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“哮病、喘證”的范疇，其作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，中醫(yī)學(xué)對(duì)于哮喘的診治有著獨(dú)到的認(rèn)識(shí)與見(jiàn)解。哮喘疾病起初是由簡(jiǎn)單的癥狀描述作為疾病的診斷方式逐漸演變成一種公認(rèn)的病理狀態(tài)，其中中醫(yī)外治法在哮喘的診療過(guò)程占有重要的一席之地。

中醫(yī)外治法是哮喘的傳統(tǒng)治療方式之一，自古以來(lái)歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，諸多古籍文獻(xiàn)對(duì)于外治法治療哮喘均有著不同的見(jiàn)解。本研究通過(guò)整理古代文獻(xiàn)中有關(guān)哮喘的外治法內(nèi)容，并加以研究與探討，以期對(duì)于臨床的應(yīng)用于研究提供新的方法與思路。

1 中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)

哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘的疾患，發(fā)時(shí)喉中哮鳴，胸悶，呼吸急促困難，甚至喘息不能平臥[1]，此病古已有之，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載有：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外……使人喘鳴”；“水病……上為喘呼，不得臥者……故肺為喘呼”；“因于暑，汗，煩則喘喝”等記載[2]，這些都是對(duì)哮喘癥狀的描寫(xiě)?！督饏T要略》中提出：“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”[3]，這表明醫(yī)家對(duì)哮喘病因“伏痰”的認(rèn)識(shí)，及至《病因脈治》中提出“哮喘之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其表，則哮喘之癥矣”[4]，亦是突出“痰飲”為致病因素，再加其他因素發(fā)為本病，由此，醫(yī)家對(duì)于哮喘病因的認(rèn)識(shí)逐漸完善。

在這之后便有專(zhuān)門(mén)針對(duì)哮喘治療的方劑《金匱要略》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”[3]因此傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于哮喘最初的認(rèn)識(shí)即是以喘息、上氣等氣道癥狀的描述代指，同時(shí)此時(shí)已經(jīng)有諸如射干麻黃湯類(lèi)的方劑專(zhuān)用于治療哮喘。

直至宋代，王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中首次提出哮病的病名，指出“凡有喘與哮者，為按肺俞，無(wú)不酸疼，皆為謬刺肺俞，令灸而愈”[5]。說(shuō)明哮病在宋代已經(jīng)提出了相對(duì)完善的腧穴療法相結(jié)合的治療體系，即選用特異性的腧穴肺俞穴并采取謬刺和艾灸的方法進(jìn)行治療，治療當(dāng)按壓定穴，采用先針刺，后灸治的方式來(lái)進(jìn)行治療。

2 傳統(tǒng)外治法對(duì)哮喘的治療

哮喘有著容易反復(fù)發(fā)作，難以根除的特點(diǎn)，因此傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于哮喘的診治呈現(xiàn)出多樣化發(fā)展的趨勢(shì)，其中外治法中針刺、艾灸、貼敷、塞鼻、取嚏等各種不同的方法均在哮喘的診療中占有一席之地，在哮喘的治療中這些外治方法貫穿全程從近治到遠(yuǎn)治，從治標(biāo)到治本各有特點(diǎn)。

2.1 針刺療法

最早在晉代的《針灸甲乙經(jīng)》中就有針刺治療哮喘的描述：“咳逆上氣，涎出多唾，呼吸喘悸，坐臥不安，彧中主之”[6]，即指針刺彧中穴可以改善哮喘癥狀，降氣平喘。到了宋代《針灸資生經(jīng)》在喘證篇目中最早提出哮與喘的書(shū)目，本篇中詳細(xì)記載了咳逆、上氣、喘息、喉鳴等癥狀選用局部選穴諸如天突、華蓋、中府、期門(mén)等，遠(yuǎn)道選穴諸如肺俞、膏肓、魚(yú)際等穴。同時(shí)記載有詳細(xì)的醫(yī)案：“舍弟登山，為雨所搏，一夕氣悶幾不救，見(jiàn)昆季必泣，有欲別之意。予疑其心悲，為刺百會(huì)不效，按其肺俞，云其疼如錐刺，以火針微刺之即愈?！奔匆蚧颊哂猩裰靖淖?，遂針刺百會(huì)，沒(méi)有取得療效后按壓肺俞穴，出現(xiàn)肺俞穴處疼痛明顯，運(yùn)用火針治療后哮喘癥狀緩解，并提出“治哮喘，只謬肺俞，不謬他穴，惟按肺俞不疼酸者，然后點(diǎn)其它穴”這開(kāi)創(chuàng)了特異性運(yùn)用背俞穴治療哮喘的先河，認(rèn)為肺俞穴與哮喘直接相關(guān)[5]。明朝時(shí)期的《針灸大成》一書(shū)中在前人的基礎(chǔ)上總結(jié)收錄了多種針刺治療哮喘的方法，并歸納整理為“腧府、天突、膻中、肺俞、（足）三里、中脘”六穴，并同時(shí)提出“因好飲熱酸魚(yú)腥之物，及有風(fēng)邪痰飲之類(lèi)，串入肺中……有水哮，飲水則發(fā)，有氣哮，怒氣所感”[7]等不同誘因引發(fā)的哮喘，體現(xiàn)出該時(shí)代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了哮喘誘因的多樣化，飲食偏嗜、外感風(fēng)痰等都可能導(dǎo)致哮喘，其中主穴除局部選穴以及背俞穴外，更多地選用了以補(bǔ)益脾胃為主的腧穴，如足三里、中脘等穴，說(shuō)明在明朝醫(yī)家開(kāi)始重視脾胃虛寒對(duì)于哮喘治療的積極意義。到了清朝《針灸逢源》中指出“久嗽不愈，咳唾血痰，太淵、風(fēng)門(mén)、膻中；哮喘氣促，痰氣壅盛，腧府、膻中、三里、豐隆；哮喘氣滿，肺脹不得臥，風(fēng)門(mén)、中府、腧府、膻中、太淵、三里”[8]。此時(shí)對(duì)于哮喘的不同狀態(tài)，不同證型已經(jīng)出現(xiàn)了特異性的選穴與主方，以辨證辨病的方法治療疾病。

由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家對(duì)于針刺治療哮喘的認(rèn)識(shí)以及主穴的變化是在不斷深入的，從最早的局部選穴為主，發(fā)展為以特定穴特別是背俞穴為主的選穴，然后總結(jié)為一種哮喘的特異性處方，最后完善為基于辨證思維下針對(duì)哮喘的不同癥狀，主證與兼證同時(shí)治療，祛邪與扶正并重，主配穴相統(tǒng)一的選穴特點(diǎn)。

2.2 艾灸療法

艾灸治療作為古代醫(yī)家常用的治療方法，也被用于治療哮喘。在《針灸資生經(jīng)》首創(chuàng)哮喘病名時(shí)也具體描述了灸法的運(yùn)用：“凡有喘與哮者，為按肺俞，無(wú)不酸疼，皆為謬刺肺俞，令灸而愈。亦有只謬刺不灸而愈，此病有淺深也”[5]。體現(xiàn)出哮喘的治療根據(jù)疾病的淺深，可以單純采取針刺的方法，而較重的患者則需要配合灸治肺俞穴。同時(shí)病案中的記載并非單純的針刺，而是運(yùn)用火針治療，這也體現(xiàn)出了溫?zé)岬寞煼赡芨m用于哮喘患者。此后的諸多醫(yī)家也非常重視運(yùn)用灸法治療哮喘，并根據(jù)癥狀穴位整理成詩(shī)句，如《針?lè)搅分小跋话Y太難當(dāng)，夜間失睡氣遑遑。天突妙穴如尋得，膻中一灸便安康”[9]形象地表現(xiàn)出了哮喘癥狀在夜間發(fā)作，治療當(dāng)以灸治天突與膻中兩穴。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》也記載有“氣喘吁吁不得眠，何當(dāng)日夜苦相煎，若取璇璣真玄妙。”并同時(shí)記載有天突、膻中等穴位的灸法，表明當(dāng)時(shí)艾灸治療傳播甚廣，效果顯著。另一方面，由于艾灸在臨床的廣泛運(yùn)用，艾灸選用的穴位、壯數(shù)、操作都逐漸完善和規(guī)范，在明代的《奇效良方》就有“治哮喘咳嗽及久嗽不愈，若灸則不過(guò)七壯,灸法用生姜薄切一片搭于舌上穴中,然后灸之”[10]。的描述，說(shuō)明該時(shí)期已經(jīng)將隔姜灸運(yùn)用于治療哮喘，灸法的內(nèi)涵亦更加豐富。

到了清代，灸法的運(yùn)用更為廣泛，《萬(wàn)氏秘傳片玉心書(shū)》中記載：“哮喘癥……皆由痰火中藏，或被風(fēng)寒襲外方，內(nèi)被鹽水醋嗆，亦有乳嗆而得，致令攻腠為殃用藥調(diào)理法雖良，斷根灸法為上”[11]體現(xiàn)出哮喘病程遷延難愈，口服湯藥固然有效，但若要斷根則應(yīng)當(dāng)首選灸法。《萬(wàn)氏家抄濟(jì)世良方》中“鹽醋哮兩手小指指頭各灸七壯，一云合灸之，喘灸璇璣一穴二七壯，氣海一穴七壯”[12]，表明了針對(duì)不同類(lèi)型哮喘選穴和灸量有所不同。《醫(yī)方考繩愆》中“哮喘，能溫之、汗吐之皆是良法，若逡巡調(diào)理,則虛喘宜之……人而羸瘦氣弱，則宜灸其背腧”[13]描述了羸瘦氣弱，即慢性虛寒性的哮喘患者更適合灸治背俞穴來(lái)進(jìn)行治療。

2.3 貼敷療法

貼敷療法，古稱(chēng)“天灸”，是一種將藥物熬制后，將其貼敷于穴位的外治法。貼敷療法在哮喘病的運(yùn)用較晚，最著名的是在清代《張氏醫(yī)通》中記載有：“夏月三伏中，用白芥子涂法往往獲效，……調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，……十日后涂一次，如此三次，病根去矣”[14]詳細(xì)描述了貼敷的藥物組成、穴位選用及貼敷方法。雖然貼敷運(yùn)用較晚，但是其發(fā)展較為迅速，且治療較為規(guī)范和完備。此外在《理瀹駢文》、《外治壽世方》等外治法專(zhuān)書(shū)中都指出“治哮喘咳及痰……用鳳仙花，……貼背心第三節(jié)骨節(jié)（骨根）”[15-16]?！独礤壩摹分羞€依據(jù)不同證型，使用不同組方與選穴：“痰喘上氣者，兼用白芥子生南星糝膏貼足心；陰虛火炎喘者，宜用清肺膏貼心口、背心，滋陰膏貼臍；下虛寒喘者，宜用溫肺膏貼心口、背心，健脾膏貼當(dāng)臍，扶陽(yáng)膏貼臍下；腎虛不納氣者，宜用扶陽(yáng)膏”。在綜合類(lèi)的古籍中也有貼敷療法的記載，諸如《類(lèi)證制裁》中有用三建膏貼肺俞穴的記載，《彚生集要》中則記載了“萬(wàn)金膏……哮吼喘嗽貼湊理穴”。根據(jù)選穴可以發(fā)現(xiàn)，貼敷療法在選穴上除了心口、背心等近部選穴外，諸多穴位選擇在背俞穴、神闕穴、臍下（氣海、關(guān)元穴）等偏補(bǔ)益的腧穴為主。同時(shí)也有醫(yī)家指出“諸穴灸法如畏灸者”[17]更適合運(yùn)用貼敷法，說(shuō)明部分醫(yī)家認(rèn)為貼敷療法是作為代替灸法來(lái)進(jìn)行治療的，因?yàn)榘臅?huì)引起灼痛、起泡，貼敷通過(guò)藥物，其作用更為和緩，效果更為綿長(zhǎng)。體現(xiàn)出貼敷療法除了在治療方面，能夠作為針刺與艾灸的重要補(bǔ)充，對(duì)于長(zhǎng)期慢性的哮喘患者，貼敷可以作為一種治療與預(yù)防為一體的方法加以干預(yù)。

2.4 其他療法

中醫(yī)外治法除了常規(guī)的針刺艾灸外，還包含了其他諸如吐痰、熏洗、取嚏等療法，《醫(yī)學(xué)綱目》“灸后一月,喘發(fā),大吐痰一桶許而安?！北砻骶暮笸绿的苡行Ь徑庀Y狀，此即對(duì)因治療，這與中醫(yī)對(duì)哮喘病因即“伏痰”這一認(rèn)識(shí)契合。在我國(guó)首本外治專(zhuān)書(shū)《理瀹駢文》中除了貼敷療法外，也大量記載有其他外治方法諸如：“哮多寒包熱，宜帶表散文中有麻黃白果方可炒熨”，“咳嗽者，冷吸款冬之花，熱涂燈籠之草，凡久咳、冬咳，風(fēng)入肺竅者，宜熏，用款冬花，末，燒煙、以筒吸之，或置瓶中吸。不論新久、晝夜、無(wú)時(shí)，款冬花同佛耳草、熟地，燒，吸，名三奇散?！边@些描述了麻黃、白果炒熨法，燒款冬、熟地吸煙法等獨(dú)特外治方法，經(jīng)口鼻吸入藥物治療哮喘[15]?！凹宸⊥抡?，可以研末搐鼻得嚏而痰亦自出凡”，這是取嚏法，適用于不能口服藥物的患者，通過(guò)藥物粉末刺激鼻腔的方式刺激痰液排出。《外治壽世方》中也有諸如“痰實(shí)氣喘，紫蘇子、白芥子、蘿卜子各等分炒熨”，“喘治寒哮，白果、麻黃各等分，搗塞鼻”等外治法治療哮喘，其后的《?溪外治方選》中也記載有外擦、熏洗、貼敷、取嚏等多種外治方法。

3 現(xiàn)代中醫(yī)外治法對(duì)哮喘的傳承及發(fā)展

目前外治法治療哮喘在臨床運(yùn)用種類(lèi)繁多，出現(xiàn)以針刺、艾灸、貼敷為主，其他療法共存的臨床模式，隨著現(xiàn)代臨床運(yùn)用以及科學(xué)研究中不斷完善，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）穴位的規(guī)范和豐富：古籍中常選取肺俞、列缺、膻中、天突等穴位為主穴，并一直沿用至今，目前臨床治療哮喘的取穴特點(diǎn)表現(xiàn)為：針刺以辯證循經(jīng)取穴，艾灸以補(bǔ)虛固本為主，貼敷以冬病夏治的時(shí)節(jié)以及背俞穴的選取為特點(diǎn)；（2）療法的創(chuàng)新：在針刺的臨床運(yùn)用中出現(xiàn)了如撳針、杵針等不同針具針刺應(yīng)用于哮喘患者的治療中；灸法出現(xiàn)了諸如隔姜灸、熱敏灸、督脈灸等，以及自血療法、耳穴壓豆、穴位注射等近現(xiàn)代涌現(xiàn)出的特異性療法，極大地豐富了中醫(yī)外治法的內(nèi)涵，根植于傳統(tǒng)外治法并在其之上逐漸發(fā)展完善。

4 討論

通過(guò)古籍文獻(xiàn)的閱讀與梳理，可以發(fā)現(xiàn)哮喘作為一種遷延難愈的慢性疾病，除了常規(guī)湯藥治療以外，有著較為完備的外治法治療方法與理論體系，通過(guò)以表治表，由表及里，內(nèi)外并治等諸多方法，為治療哮喘發(fā)作與控制哮喘癥狀做出不懈的努力。

外治法中以針刺與艾灸為主，貼敷為輔，多種方法并用，相輔相成，從哮喘此病的疾病發(fā)展?fàn)顩r而言，針刺通常運(yùn)用于哮喘發(fā)作時(shí)控制癥狀，并針對(duì)患者不同證型與病因在以背俞穴、局部選穴為主的穴位上有所增減，緩解期多結(jié)合脾胃相關(guān)腧穴，注意養(yǎng)護(hù)。艾灸通常與針刺并用，艾灸治療哮喘急癥主要運(yùn)用局部腧穴，以天突、膻中、璇璣等穴位為主，醫(yī)家十分重視艾灸治療哮喘，認(rèn)為艾灸可以斷哮喘宿根，但是腧穴的選擇主要在背俞穴以及偏補(bǔ)益的氣海、三里等穴位上，主張運(yùn)用艾灸預(yù)防哮喘再發(fā)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為慢性虛寒性的哮喘更適合采取灸法治療。貼敷療法古已有之，其運(yùn)用于哮喘的治療上主要在明清時(shí)期，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，藥品的儲(chǔ)存、制作有了明顯的改善，因此能夠自行調(diào)藥養(yǎng)護(hù)的方法得以廣泛流傳。部分古籍指出貼敷療法的本意是為了替代艾灸，因?yàn)楫?dāng)時(shí)艾灸需要灸出灸瘡，疼痛難忍，因此貼敷可以用具有一定刺激性的藥物代替灸法，起到防病治病的作用，因其操作方便，療效顯著在臨床得以廣泛運(yùn)用，該方法的提出也是外治法領(lǐng)域用于內(nèi)科領(lǐng)域的一大突破。此外，其他眾多的外治方法也是外治法領(lǐng)域的重要組成部分，有的方法可以保留，但也有部分內(nèi)容有待進(jìn)一步討論，取其精華去其糟粕，更好地發(fā)展中醫(yī)外治法。

目前中醫(yī)治療哮喘仍主要是以湯藥為主，外治法為輔，臨床以針刺、艾灸、貼敷等為主，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)于疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前諸如自血、穴位注射等方法也開(kāi)始逐步運(yùn)用于哮喘的臨床診療中去。本研究通過(guò)梳理古籍文獻(xiàn)，挖掘外治法治療哮喘的眾多方式方法，歸納總結(jié)了外治法治療哮喘的變遷，以期對(duì)目前外治法治療哮喘提供理論支持及臨床職稱(chēng)，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)外治法的蓬勃發(fā)展以及祖國(guó)醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展。