呼吸調(diào)整配合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床效果

丁江浩，林生景，丁 媛，林智玲

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100）

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）是由于頸椎及椎間盤退行性改變，壓迫椎-基底動(dòng)脈出現(xiàn)眩暈、惡心、頸項(xiàng)疼痛等癥狀的一類疾病，占頸椎病的29.01%，嚴(yán)重影響患者工作、生活[1]。隨著伏案工作與使用電子產(chǎn)品的人群增多，本病的發(fā)病率日漸增加，年齡亦日漸年輕化。目前臨床上常用的治療手段眾多，包括牽引、藥物、理療、高壓氧、手術(shù)等。但較少針對(duì)CSA的發(fā)病機(jī)理制定針對(duì)性治療方案，在一定程度上限制了臨床療效。近年來，隨著對(duì)呼吸模式、頸椎小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式研究的深入，對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、治療提出了新的思路[2]；筆者采用呼吸調(diào)整及動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療80例CSA患者，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2020 年1 月至2021 年1月間在寧德市醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的CSA 患者80例，按SPSS 20.0 隨機(jī)分組法（種子數(shù)20200101），將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分為呼吸配合松動(dòng)組與常規(guī)針刺組，每組40例。研究中脫落5例，符合分析者75 例。呼吸配合松動(dòng)組中男11 例，女27 例；平均年齡（49.03±10.50）歲；病程30 天～360 天，平均病程（108.68±67.52）天；常規(guī)針刺組中男7例，女30例；平均年齡為(48.95±11.63)歲，病程30 天～300 天，平均病程為（94.59±56.33）天；兩組患者一般資料的基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合CSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①眩暈為主癥，多在頭頸部旋轉(zhuǎn)、過屈、過伸時(shí)加重或誘發(fā)；②發(fā)作時(shí)多伴有頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀；③旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；④X 片示頸椎退變，如生理弧度變直、節(jié)段不穩(wěn)，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生等；⑤經(jīng)顱超聲檢測(cè)可見單/雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流異常。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20-70 歲；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎外病變?nèi)缥恢眯匝灐⒛X血管病、美尼爾病、腫瘤等所致眩暈者；②合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝等疾病；③孕婦；④不配合或不能耐受治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)①在研究過程中擅自使用其他療法；②中途退出者。

1.5 治療方法 兩組均進(jìn)行健康宣教，囑患者在治療期內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間伏案、半臥位閱讀等誘發(fā)或加重因素。

1.5.1 呼吸配合松動(dòng)組 先進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)，間隔2 分鐘后進(jìn)行呼吸調(diào)整治療，每日1 次，一個(gè)療程治療5次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個(gè)療程。此外，腹式呼吸和穩(wěn)定性訓(xùn)練可根據(jù)患者耐受情況于家中自行訓(xùn)練。具體操作如下。

動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：①小面關(guān)節(jié)正反向滑動(dòng)：患者坐位，術(shù)者按順序自上而下觸診患者頸椎棘突，一手拇指置于上方椎體棘突，另一手拇指置于下方椎體棘突，先將上方椎體小關(guān)節(jié)相對(duì)下方椎體有節(jié)律的向前滑動(dòng)，再將下方椎體相對(duì)于上方椎體有節(jié)律的向前滑動(dòng)，手法輕柔，每個(gè)滑動(dòng)重復(fù)操作5 次。②自動(dòng)小面關(guān)節(jié)滑動(dòng)：患者取坐位，術(shù)者拇指置于下方椎體棘突，如頸部左旋受限，囑患者緩慢向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，同時(shí)按順序自上而下隨著頸部轉(zhuǎn)動(dòng)將下方椎體相對(duì)于上方椎體向右側(cè)有節(jié)律的滑動(dòng)，反之亦然。若患者無明顯單側(cè)旋轉(zhuǎn)受限則進(jìn)行雙側(cè)松動(dòng)，手法輕柔，每個(gè)松動(dòng)重復(fù)操作5次。

呼吸調(diào)整：①松解頸部周邊肌群：觸診患者頸部周邊肌群，對(duì)緊張、壓痛的肌群進(jìn)行松解，特別是上斜方肌、斜角肌與胸鎖乳突肌。以緩慢點(diǎn)按彈撥為主，重復(fù)操作2-5 次。②強(qiáng)化弱化肌群：對(duì)患者體態(tài)及頸部肌力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)弱化的肌群進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。特別是中下斜方肌、深層頸屈肌，囑患者收縮相應(yīng)肌群對(duì)抗術(shù)者阻力，保持10 秒后放松，5-10 次每組，次間休息10 秒。③調(diào)整姿勢(shì)：患者取坐位，上身坐直，目視前方，術(shù)者引導(dǎo)患者在保持頭部中立位的同時(shí)將下頜向后回縮至最大限度，保持5-10 秒后還原。再囑患者雙肩向后，雙側(cè)肩胛骨內(nèi)收，用力打開胸廓達(dá)最大限度，保持5-10 秒后還原。次間休息5-10秒，5-10 次為1 組。④腹式呼吸：患者取仰臥位，術(shù)者將手放在患者臍部，囑其放松，自然呼吸若干次，先囑患者經(jīng)鼻緩慢深吸氣，引導(dǎo)患者同時(shí)腹部鼓起，保持3-5 秒；再囑患者緩慢經(jīng)口深呼氣，引導(dǎo)患者同時(shí)回縮腹部，保持3-5秒。以上2個(gè)動(dòng)作反復(fù)操作10至20 次。在治療過程中根據(jù)患者情況，從引導(dǎo)動(dòng)作到抗阻訓(xùn)練，以建立正確的腹式呼吸模式。⑤加強(qiáng)核心：患者仰臥位，脊椎自然放松。術(shù)者引導(dǎo)患者在做屈頸動(dòng)作的同時(shí)內(nèi)收下頜，使枕部稍抬離床面，保持終末位3-5 秒鐘后放松，5-10 次每組，次間休息5秒。再引導(dǎo)患者在后伸頸部的同時(shí)收下頜，保持在終末位置3-5秒鐘后回到起始位，次數(shù)同上。在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者情況，先引導(dǎo)患者從正確動(dòng)作開始，逐漸減少助力，直至抗阻訓(xùn)練。

1.5.2 常規(guī)針刺組 患者取坐位或俯臥位，常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺治療，操作如下：風(fēng)池穴向鼻尖方向進(jìn)針0.8 寸；風(fēng)府、啞門、大椎向下方向斜刺0.5 寸，天柱穴直刺0.5 寸，夾脊穴向正中方向斜刺0.5-1 寸。平補(bǔ)平瀉，雙側(cè)同取，留針半小時(shí)。每日1 次，一個(gè)療程治療5 次，休息2 天后開始下一療程，共治療2 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前、治療2 個(gè)療程后使用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV) 進(jìn)行評(píng)估，并觀察療效。①頸椎功能障礙指數(shù)[4]包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人護(hù)理、頭痛、注意力情況等10 個(gè)方面。每項(xiàng)分值最低0 分，最高5 分，共計(jì)50分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。②頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表[5]包含眩暈程度，頻率、持續(xù)時(shí)間、頸肩痛、頭痛等7 項(xiàng)，共計(jì)30 分。分?jǐn)?shù)越低病情越重。③總體療效判定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中本病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本研究制定。顯效：眩暈、頭頸痛、旋轉(zhuǎn)受限等指標(biāo)明顯改善，能正常工作生活；有效：眩暈、頭頸痛、旋轉(zhuǎn)受限等指標(biāo)有所改善，對(duì)工作生活仍有一定影響，需繼續(xù)治療；無效：癥狀指標(biāo)無改善?？傆行Ю龜?shù)包括顯效與有效例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 脫落病例 本研究過程中脫落病例共5 例(占設(shè)計(jì)樣本總數(shù)6.25%)，其中3例未達(dá)到患者預(yù)期脫落，2 例因故離院未完成療程，剔除脫落病例后，兩組對(duì)象基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 NDI 評(píng)分比較 治療前，兩組患者NDI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 個(gè)療程后，兩組患者NDI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且呼吸配合松動(dòng)組較常規(guī)針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

2.3 ESCV 評(píng)分比較 治療前，兩組患者ESCV 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 個(gè)療程后，兩組患者ESCV 評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且呼吸配合松動(dòng)組較常規(guī)針刺組更加顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CSA患者治療前后NDI、ESCV評(píng)分比較（xˉ±s，分）

2.4 臨床有效率比較 治療后，呼吸配合松動(dòng)組總有效率89.47%，顯效率優(yōu)于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。

表2 兩組CSA患者治療2個(gè)療程后療效比較（例）

2.5 安全性評(píng)價(jià) 在研究過程中，有個(gè)別患者于坐位行針刺治療后出現(xiàn)不適感，經(jīng)平臥休息后可自行緩解；少數(shù)患者在呼吸調(diào)整訓(xùn)練中出現(xiàn)輕度眩暈，休息可自行緩解，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，CSA 的主要病理表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈血流量下降[7]，本研究主要從以下三個(gè)方面予以考慮。首先，椎動(dòng)脈上端環(huán)繞于寰枕及寰樞關(guān)節(jié)周邊，若上述關(guān)節(jié)耦合關(guān)系不穩(wěn)定或運(yùn)動(dòng)軌跡紊亂，可直接引起椎動(dòng)脈受壓，扭曲、狹窄[8]；或間接刺激位于寰椎前的頸上交感神經(jīng)，使椎動(dòng)脈痙攣[9]，影響椎-基底動(dòng)脈的血流量。其次椎動(dòng)脈上端毗鄰枕下肌群，而該肌群作為穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)及寰枕關(guān)節(jié)的重要肌群[10]，同時(shí)有著維持姿勢(shì)、提供頭部在運(yùn)動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性的重要作用，在日?；顒?dòng)中極易勞損。如該肌群功能不良，易造成上述關(guān)節(jié)失穩(wěn)，壓迫椎動(dòng)脈上段引發(fā)癥狀。除此之外，椎動(dòng)脈的頸段于同側(cè)前斜角肌和頸長(zhǎng)肌間穿行[11]，上述肌群作為輔助呼吸肌群的一部分，容易因頸深屈肌無力，上交叉綜合征等不良姿勢(shì)引起代償性緊張，壓迫椎動(dòng)脈下段出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[12]。本研究意在通過呼吸調(diào)整及動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)，達(dá)到減輕椎動(dòng)脈顱外走行段壓迫的目的。治療中所使用的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)通過調(diào)整多個(gè)運(yùn)動(dòng)平面上頸椎小關(guān)節(jié)面的耦合關(guān)系，可以增加頸椎的各向活動(dòng)度，糾正鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的紊亂[13]，從而恢復(fù)頸椎正確序列關(guān)系，為進(jìn)一步主動(dòng)訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。治療中所使用的呼吸調(diào)整技術(shù)一方面通過松解緊張的頸部輔助呼吸肌群、引導(dǎo)正確的腹式呼吸模式，可以減少前斜角肌和頸長(zhǎng)肌代償，減輕對(duì)頸動(dòng)脈的刺激；另一方面通過調(diào)整姿勢(shì)、引導(dǎo)頸部核心肌群正確發(fā)力，可以提高頸椎相應(yīng)節(jié)段的動(dòng)、靜態(tài)穩(wěn)定性。二種治療方法相互配合，從關(guān)節(jié)和肌肉兩個(gè)治療角度出發(fā)，雙管齊下，有助于恢復(fù)正確的關(guān)節(jié)與軟組織關(guān)系，從而減少對(duì)穿行其中的椎動(dòng)脈的壓迫，亦減少局部炎癥反應(yīng)對(duì)椎動(dòng)脈的不良刺激，達(dá)到改善椎動(dòng)脈血流速度，緩解臨床癥狀的目的。本研究結(jié)果顯示，呼吸配合松動(dòng)組NDI，ESCV 和顯效率改善較常規(guī)針刺組更為顯著（P＜0.05），且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示本療法從發(fā)病機(jī)制出發(fā)，相較傳統(tǒng)針刺療法更具有針對(duì)性，能更好地改善本病的臨床癥狀,無需額外購(gòu)置治療設(shè)備，安全經(jīng)濟(jì)，值得推廣。但由于本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短,尚未對(duì)不同壓迫部位的干預(yù)措施、干預(yù)順序進(jìn)行深入分析，未來可在本研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究。