參苓白術散對全膝關節(jié)置換術后腫脹及肌力的影響*

李安安，盧 超，張曉婷

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty,TKA）是膝骨關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis, KOA）后期有效成熟的醫(yī)療手段，疾病后期患者往往出現(xiàn)持續(xù)性疼痛及夜間痛、活動功能受限甚至關節(jié)絞鎖，最終導致殘廢[1]。其主要的關節(jié)改變?yōu)檐浌堑膩G失，關節(jié)面破壞，大量骨贅形成刺激卡壓，滑膜炎癥及積液導致關節(jié)腫大[2]。因此，通過TKA 重建膝關節(jié)表面及關節(jié)力線，切除骨贅及炎性滑膜對于改善患者功能及疼痛時其療效確切[3-4]。KOA 好發(fā)于中老年人群，65歲以上人群為高發(fā)年齡段[3]，故行TKA治療的多為高齡患者，手術創(chuàng)傷帶來的疼痛、肌肉腫脹、乏力[5]等術后疲勞綜合征[6]會嚴重影響術后早期康復，導致術后僵硬，效果不理想[7]。西醫(yī)可通過服用止痛藥、營養(yǎng)支持等手段改善患者不適感，但膝關節(jié)的肌肉乏力難以通過西藥改善。從中醫(yī)角度出發(fā)，可以認為術后腫脹、乏力等表現(xiàn)均與脾臟有密切關聯(lián)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)從脾論治，以健脾祛濕為法，選取參苓白術散予術后患者服用，往往可取得較好療效。因此，本研究通過隨機對照試驗，以觀察參苓白術散對TKA術后患者肢體腫脹和肌力改善的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2019 年12 月于廣東省第二中醫(yī)院骨一科行初次單側全膝關節(jié)置換術患者72例，利用電腦隨機數(shù)法分為觀察組和對照組各36 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、患膝等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別觀察組對照組例數(shù)36 36性別右側14 16男53女31 33年齡（歲）68.41±7.89 68.26±8.33病程（年）7.25±4.23 8.05±4.51患膝左側22 20

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學骨科關節(jié)外科組擬定的《骨關節(jié)炎診療指南（2018 版）》中膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷規(guī)范[3]：①近1 月內(nèi)重復的膝關節(jié)作痛；②X 線片（站立位或負重位）示關節(jié)空隙距離縮小、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)邊沿骨贅出現(xiàn)；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30min；⑤屈伸時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）即可診斷膝骨關節(jié)炎。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①年齡60～70 歲；符合上述診斷標準，確診為原發(fā)性膝骨關節(jié)炎；②初次行單側膝關節(jié)置換術；③志愿許可并全程配合治療，簽訂相關知情同意。

1.3.2 排除標準①合并其他膝關節(jié)疾病，如類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等患者；②膝關節(jié)嚴重內(nèi)外翻崎形（崎形角度＞15°）伴（或）強直（膝關節(jié)活動度＜90°），或伴有嚴重骨缺損；③曾接受過下肢手術者，如骨折固定術后、髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)鏡清理術等患者；④伴有出血性疾病、凝血功能異常、血液病，或接受抗凝藥物治療；⑤既往合并下肢靜脈血栓、肺動脈栓塞等血栓病史及其他周圍血管??；⑥服用其他影響試驗結果藥物者；⑦其他原因不適合參與本試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術過程 手術均由同一組醫(yī)生使用相同公司假體（強生PS150膝關節(jié)假體）完成?；颊哂材ね饴樽沓晒笕∑脚P位，下肢上止血帶，止血帶充氣前15min 應用氨甲環(huán)酸（1g，iv）。常規(guī)消毒鋪巾后，下肢驅血并止血帶充氣，采用內(nèi)側髕旁股四頭肌劈開入路，切口長度約15cm，充分切除增生骨贅、炎性滑膜脂肪墊、半月板等軟組織后，使用截骨導板根據(jù)術前評估力線完成截骨，并進一步平衡關節(jié)間隙；選取合適大小關節(jié)假體試模合適，混合骨水泥，并在骨水泥工作時間段內(nèi)完成假體安裝及多余水泥去除，待骨水泥完全硬化后松止血帶，充分止血后沖洗縫合，在髕腱支持帶閉合前均接受局部氨甲環(huán)酸（1g）治療，不留置引流管。

1.4.2 對照組 術后當天予冰袋q8h冷療術口，持續(xù)3天。術后第1 天予利伐沙班（10mg，口服，qd）至術后1 月抗凝預防血栓。術后常規(guī)應用彈力襪，并利用下肢氣壓治療裝置，每天2次，防止下肢深靜脈血栓產(chǎn)生；術后指引教育實行患肢主被動康復活動，使用器械被動關節(jié)訓練改善關節(jié)活動度，囑患者床上行踝泵及支腿抬高動作以鍛煉肌力。術后第1天可下地站立，并鼓勵患者多加下地活動，指導患者使用助行器行走，并逐步舍棄拐杖獨立行走，直至出院。

1.4.3 觀察組 在對照組方案基礎上，術后第1 天起予口服中藥參苓白術散（黨參20g、茯苓20g、白術10g、薏苡仁15g、蓮子、砂仁6g、陳皮6g、桔梗10g、炙甘草3g），使用相當劑量的顆粒劑開水沖服，每日1劑，共服用1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 等速肌力測定 使用等速肌力測速系統(tǒng)（Biodex System 4 Pro）測定患者膝關節(jié)腘繩肌峰力距（PT 值）、股四頭肌峰力矩（PT 值）、屈膝總功量（TW）、伸膝總功量（TW）。測試時囑患者坐于測試儀上，固定軀干及患肢，選用膝關節(jié)測試動力設備，將股骨外髁對準裝置旋轉中心，檢測模式為角速度60°/s，5 次一組。測定了關節(jié)屈伸范圍后開始測試，并監(jiān)督患者盡全力行屈伸膝活動。其中，峰力矩代表患者最大的一次力量輸出，可反映患者肌肉力量水平高低，總共量為肌肉持續(xù)做功能力的反映[8]，于術前、術后1個月時測定。

1.5.2 大腿周徑 患者平臥位，患肢伸直，于髕骨上極10cm 處使用卷尺測量大腿周徑，記錄術前及術后第7天、1個月周徑數(shù)值。

1.5.3 膝關節(jié)功能HSS 膝關節(jié)評分系統(tǒng)[9]是由目前全美排名第一的骨科醫(yī)院美國特種外科醫(yī)院（Hospital for special surgery, HSS）于1976 年提出的用于評估膝關節(jié)術前術后功能的一個評分系統(tǒng)，主要包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、膝關節(jié)屈曲畸形、膝關節(jié)不穩(wěn)定性等六個方面，評分越低代表膝關節(jié)功能越差，分別在術前及術后第7 天、1 個月評估患者得分。

1.5.4 膝關節(jié)活動度 患者平臥位，抬高腳踝，測量股骨縱軸、腓骨小頭與外踝連線的體表投影線所成夾角，記錄術前及術后術后第7天、1個月數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。均值加減標準差（±s）反映計量數(shù)據(jù)結果，對于非重復測量數(shù)據(jù)采取治療前后療效對照以配對t檢驗，兩獨立樣本t檢驗以反映組間比較；計數(shù)資料用率或構成比展示，χ2檢驗應用于此組間比較。對于重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，在球形檢驗P＞0.05 時選用主體內(nèi)效應檢驗的假設球形度檢驗，反之則使用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗。用LSD進行事后兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 等速肌力測定 術前兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量無顯著性差異（P＞0.05）。術后1 個月，兩組腘繩肌峰力距、股四頭肌峰力矩、屈膝總功量、伸膝總功量較術前均有顯著改善（P＜0.05），其中觀察組相較于對照組改善更佳（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者手術前后等速肌力數(shù)據(jù)比較（± s，n=36）

表2 兩組患者手術前后等速肌力數(shù)據(jù)比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組伸膝總功量（J）383.73±47.57 441.85±46.90①②398.45±30.41 412.37±39.33①時間術前術后1個月術前術后1個月腘繩肌峰力距（N·m）43.27±7.89 47.93±3.76①②44.14±9.59 45.27±4.65①股四頭肌峰力矩（N·m）34.70±2.67 38.23±3.47①②34.95±5.27 35.19±4.02①屈膝總功量（J）348.30±39.28 392.27±46.08①②333.29±33.41 361.37±35.38①

2.2 術肢腫脹程度 采用多因素重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗P＞0.05，選用主體內(nèi)效應檢驗的假設球形度檢驗發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術前兩組大腿周徑無顯著性差異（P＞0.05）；術后7天、1 個月時，兩組大腿周徑均與術前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均小于對照組，詳見表3。

表3 兩組患者手術前后大腿周徑比較（± s，n=36）

表3 兩組患者手術前后大腿周徑比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組術后1個月（cm）42.15±1.18①②43.41±1.59①術前（cm）40.11±1.68 40.20±1.06術后7天（cm）45.62±1.52①②46.37±1.21①

2.3 膝關節(jié)功能 采用多因素重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗P＜0.05，選用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術前兩組HSS 評分無顯著性差異（P＞0.05）；術后7 天、1月時，兩組HSS 評分均與術前有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組均優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較（± s，n=36）

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組術后1個月81.96±4.29①②78.31±4.38①術前47.78±8.90 51.24±9.15術后7天65.76±4.07①②63.25±5.78①

2.4 膝關節(jié)活動度 采用多因素重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)球形檢驗P＜0.05，選用多變量變量檢驗的比萊軌跡檢驗發(fā)現(xiàn)P＜0.05。進行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術前兩組膝關節(jié)活動度無顯著性差異（P＞0.05）；術前與術后1 個月比較無顯著性差異（P＞0.05），考慮為術后1 個月時患者膝功能活動度尚未完全恢復，但術后7 天與術前、術后1 個月比較均有顯著性差異（P＜0.05），觀察組術后7 天膝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，詳見表5。

表5 兩組患者手術前后膝關節(jié)活動度比較（± s，n=36）

表5 兩組患者手術前后膝關節(jié)活動度比較（± s，n=36）

注：與術前比較，①P＜0.05；與術后1 個月比較，②P＜0.05；與對照組比較，③P＜0.05

術后1個月108.53±5.73 105.58±6.42組別觀察組對照組術前103.92±13.87 104.13±11.18術后7天88.11±6.15①②③85.01±4.55①②

3 討論

全膝關節(jié)置換術（TKA）作為終末期KOA 的有效醫(yī)療手段被廣泛運用于臨床治療，術后的康復及功能鍛煉作為治療全流程的重要一環(huán)，往往受限于患者的下肢腫脹程度。除了精湛的手術技巧以減輕損傷及疼痛外，良好控制術后肢體腫脹也能提高患肢術后肌力[10-12]，大大減輕康復的難度。過于腫脹的肢體將使術口周圍皮膚張力增加，延遲術口愈合，增加傷口開裂風險[13]；另一方面，發(fā)脹的肢體亦會弱化靜脈及淋巴液回流，降低組織廢物的代謝[14]。西醫(yī)認為患肢的腫脹主要由于手術創(chuàng)傷如毛細血管破壞、定位擴髓、骨骼切割等引起的局部出血，以及組織切割和止血帶后缺血再灌注引起的局部炎癥反應增高有關[15]；此外，金屬植入物引起的異物排異反應、金屬過敏等癥狀均可進一步加重膝關節(jié)的腫脹程度[16]。除了使用消炎止痛藥減輕炎性滲出外，還可以采用RICE 原則，既休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、患肢抬高（elevation）以加強患肢的動靜脈血液代謝、減輕術后隱形出血以求縮小下肢腫脹的目的[17]；另外，術后早期下地鍛煉[18]、被動促進淋巴回流[19]等均被證實可降低術后腫脹。而過度使用消炎鎮(zhèn)痛藥可引起患者消化道不適[20]，影響營養(yǎng)供給，運用祖國中醫(yī)藥方法則能在消腫的同時盡可能減少患者術后胃腸道反應。

從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學出發(fā)，術后患肢腫脹可歸于“股腫”、“脈痹”等范疇，多為虛腫。《景岳全書》曰：“腫脹之病……惟在水、氣二字足以盡之?！倍w內(nèi)水氣運化又與脾臟密不可分，如《素問》言“諸濕腫滿皆屬于脾”。行TKA 的患者多為高齡，其本身脾胃功能已衰退減弱，而手術創(chuàng)傷及出血本就傷及正氣，加之圍手術期的禁食禁飲，抗生素、止痛藥的應用均進一步打擊脾胃運化能力。脾虛則運化失司，不能運化水谷精微難以補充一身之氣。另一方面，《內(nèi)經(jīng)》云“脾虛不能制水，水潰妄行”，脾虛則中焦樞機不利，升降樞紐失衡，故水無法運行。水液停滯，輕則局部水腫不利、不通則痛，久而久之將會產(chǎn)生止?jié)?、痰、飲等病理產(chǎn)物進一步使患者不適綿長難愈[21]。

對于術后的腫脹，可采用健脾滲濕法，而健脾滲濕的代表方則是參苓白術散，其由人參、茯苓、炒白術、炒白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子、桔梗、砂仁、炒甘草組成。術后患者多以虛證為主，君藥為人參、茯苓、炒白術，《丹溪心法》言“當以參、術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行”，加以茯苓祛濕共為君藥；臣藥以山藥、蓮子、炒白扁豆、薏苡仁四藥共同組成，其中蓮子、山藥健脾健胃，二藥可加強人參、白術益氣健脾之功；白扁豆、薏苡仁起祛濕健脾之功。輔助以砂仁行氣醒脾、祛濕和胃；又因肺與大腸內(nèi)外聯(lián)系，故選用桔梗進入肺經(jīng)，打開與宣發(fā)肺氣，水道通調(diào)而止瀉，同時攜帶藥物向上，使所有藥物均可以入肺，培土同時生金以補益肺氣；使藥選用炒甘草，味甘入脾，健脾和中，調(diào)諧藥物。十味藥共同產(chǎn)生作用，奏以補升降運之功，補不膩，消不散，可益氣健脾、滲濕止瀉，乃健脾滲濕第一方。劉永俊[22]通過使用此方發(fā)現(xiàn)能有效治療骨折后患肢水腫；王攀等[23]觀察此方治療陳舊性踝關節(jié)扭傷腫脹發(fā)現(xiàn)具有較好療效；陳奕居[24]應用此方治療老年全髖關節(jié)置換術后患者，發(fā)現(xiàn)可有效改善髖關節(jié)評分。

本研究結果表明，TKA 患者術后服用參苓白術散，在術后1個月患肢肌力情況較對照組改善；在術后第7天、1個月時，患肢大腿髕骨上極上10cm處周徑、HSS 評分、膝關節(jié)活動度均較對照組有顯著改善。其作用機理可能為參苓白術散健脾祛濕后，使凝滯于關節(jié)的濕邪得以去除而減輕局部腫脹及所致疼痛。通過健脾益氣充盈肌肉，提高了患者膝關節(jié)肌力；濕邪去除可減輕患者疲乏困重感，可更好地參與到術后康復鍛煉，有效改善膝關節(jié)評分及活動度。由此可見，參苓白術散可有效改善患者術后肢體腫脹程度，提高患者下肢肌力，促進膝關節(jié)功能康復，具有臨床應用價值。