經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與腦梗死病理特征的相關性分析

賀 燁 何 英

[蘇州大學附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）超聲醫(yī)學科，江蘇 常州，213003]

腦梗死為嚴重危害人類健康的疾病，大多數腦梗死患者的病因比較明確，但仍存在1/3左右的患者不能明確病因，或者找到≥2種潛在的病因，故此類腦梗死被稱為隱源性腦梗死（cryptogenic stroke，CS）。有研究顯示，缺血性腦梗死是腦血管病的主要臨床類型，占80.0%以上，其中約30.0%的缺血性腦梗死患者為隱源性腦梗死，并認為卵圓孔未閉（patet Forame ovale，PFO）與隱源性腦梗死密切相關。另有研究表明，40.0%左右的腦梗死患者存在右向左分流，其機制可能與房間隔瘤、反常栓塞、卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）、心律失常等存在相關性。反常性栓塞量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）的出現(xiàn)為隱源性腦梗死患者病因的確定提供了流行病學工具，但具有一定的主觀性。經顱多普勒發(fā)泡試驗（control-enhanced transcranial doppler，c-TCD）具有敏感性高、操作安全、操作簡單等特點。本研究具體探討與分析經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與腦梗死病理特征的相關性，以明確經顱多普勒發(fā)泡試驗的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月～2022年4月在蘇州大學附屬第三醫(yī)院診治的腦梗死患者137例，給予所有患者經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查，根據微氣泡信號判定狀況分為發(fā)泡陽性組和發(fā)泡陰性組。護士調查與記錄發(fā)泡陽性組與發(fā)泡陰性組患者的一般資料，包括姓名、年齡、體質量指數、受教育年限、血壓；記錄患者的病理特征，包括病程、梗死類型、家族史、發(fā)病到入院時間等；記錄患者的血常規(guī)指標，包括血糖、血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等。見表1。本研究得到蘇州大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者均知情并自愿參與本研究。

1.2 納入排除標準

納入標準：符合全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準，并經CT與MRI證實；住院患者；具有經顱多普勒發(fā)泡試驗的指征；年齡18～70歲；依從性良好。

排除標準：備孕期婦女；妊娠與哺乳期婦女；入院前3個月有心臟手術者；風濕性心臟瓣膜病、心房粘液瘤患者；房顫、心律失?；颊?；臨床資料缺乏者；合并有血液系統(tǒng)疾病患者；新冠疾病患者。

1.3 方法

經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查：所有患者均給予經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查，采用超聲診斷儀（生產企業(yè)：武漢凱進醫(yī)療技術有限公司，型號：KX668-B智能型B型）進行診斷，該儀器配套有2 MHz探頭。具體試驗過程如下：患者取仰臥位，在患者的肘靜脈留置通路連接三通管，在三通管的其中一端安裝10 mL裝滿0.9%氯化鈉溶液的注射器。安裝栓子，使用監(jiān)測設備監(jiān)測雙側大中動脈，深度在50 mm左右。取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL 0.9%氯化鈉溶液混合患者靜脈血3 mL，并注入1 mL空氣，另外一支注射器備用。通過三通管將兩支注射器相連，將上述3種混合物在2支注射器來回推注，使0.9%氯化鈉溶液、空氣、血液充分混合，激活鹽水，成為鹽水、氣泡混合體，并于右肘靜脈迅速推注，記錄微氣泡的個數，監(jiān)測并記錄血流頻譜信號變化情況。根據20 s出現(xiàn)微氣泡信號進行c-TCD檢測標準判定，微氣泡數量分級：無微氣泡為0級；1～10個微氣泡為Ⅰ級；11～25個微氣泡為Ⅱ級；≥26個微氣泡為Ⅲ級。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級都可判斷為經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性。

1.4 RoPE評分

采用RoPE對發(fā)泡陽性組與發(fā)泡陰性組患者進行評分，量表總分為10分，根據患者的合并疾病、生活行為、年齡、影像學檢查進行判定，分數越低，腦梗死癥狀越嚴重。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性情況

在137例患者中，經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查為陽性73例（發(fā)泡陽性組），占53.3%，其中Ⅰ級40例，Ⅱ級20例，Ⅲ級13例；另64例患者為發(fā)泡陰性組。

2.2 兩組一般資料對比

發(fā)泡陽性組的受教育年限、體質量指數、年齡、血壓與發(fā)泡陰性組對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.3 兩組血常規(guī)指標對比

兩組的血糖、血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.4 兩組病理特征對比

發(fā)泡陽性組的RoPE評分明顯低于發(fā)泡陰性組，病程、家族史發(fā)生率明顯高于發(fā)泡陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），兩組梗死類型、梗死部位等對比，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

2.5 相關性分析

在73例患者中，Spearman相關性分析顯示，經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與病程、梗死類型、家族史、RoPE評分等存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表4。

2.6 影響因素分析

在73例患者中，logistic回歸分析顯示病程、梗死類型、家族史、RoPE評分都為導致經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性的重要因素，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表5。

3 討論

腦梗死為目前臨床中的常見疾病，在中青年人群中的發(fā)病率逐年升高。腦梗死的發(fā)病機制仍不明確，除外傷外，涉及的理論學說包括神經性學說、血管性學說、三叉神經血管學說等。有研究發(fā)現(xiàn)，約有1/4的人群存在卵圓孔未閉，在一些特定內外因素的刺激下，卵圓孔未閉引起的反常栓塞可導致腦梗死的發(fā)生。

卵圓孔是胎兒時期存在的重要性、生理性通道，絕大多數可在出生后自然關閉，若3歲以后仍未發(fā)生融合，導致左心房和右心房之間出現(xiàn)持續(xù)性連接，此時可稱為卵圓孔未閉。靜息狀態(tài)下，受到兩側心房之間壓差的作用，卵圓孔未閉不會導致臨床癥狀的發(fā)生，也不會產生分流情況。但是當患者出現(xiàn)肺動脈高壓、打噴嚏、外力刺激等類似的情況時，可導致卵圓窩處的活瓣開放，右房壓力出現(xiàn)升高，使右心房壓力高于左心房，致使不同部位來源的各種栓子隨著血流循環(huán)至腦內血管，誘發(fā)腦梗死。但是臨床上隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉患者的靜脈血栓檢出率并不高，只有不足1/5的檢出率。當前診斷隱源性腦梗死的方法比較多，CT、頭顱MRI檢查應用比較多，但是也存在一定的不足，無法判斷腦梗死的病因。經顱多普勒發(fā)泡試驗具有操作方便、無創(chuàng)、安全等特點，能夠有效判定腦梗死的病因。本研究顯示，在137例患者中，經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查為陽性73例（發(fā)泡陽性組），發(fā)泡陽性組的受教育年限、體質量指數、年齡、血壓與發(fā)泡陰性組對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；兩組的血糖、血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白等對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），表明腦梗死患者多伴隨有經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性，但是一般資料與血常規(guī)很難有效反映患者的經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性狀況。

卵圓孔未閉引起的右向左分流導致的反常栓塞也是隱源性腦梗死最常見的重要病因之一。本研究顯示，發(fā)泡陽性組的RoPE評分明顯低于發(fā)泡陰性組，病程、家族史發(fā)生率明顯高于發(fā)泡陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），兩組梗死類型、梗死部位等比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；Spearman相關性分析，經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與病程、梗死類型、家族史、RoPE評分等存在相關性；logistic回歸分析顯示病程、梗死類型、家族史、RoPE評分均為導致經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性的重要因素，表明經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與腦梗死病理特征存在相關性。從機制上分析，在正常機體情況下，來自靜脈系統(tǒng)的小栓子可被毛細血管網濾過，但如果存在異常旁路，栓子可能經過未閉的卵圓孔進入腦血管引起腦梗死。有研究顯示經顱多普勒發(fā)泡試驗檢查卵圓孔未閉的敏感性在95.0%以上，特異性在78.0%以上。還有研究顯示，經顱多普勒發(fā)泡試驗的敏感性極高且易于操作，是篩查卵圓孔未閉的最常用手段，經顱多普勒發(fā)泡試驗除了定性之外，還可對腦梗死做出半定量的判斷。不過由于本研究經費限制，調查人數過少，對于腦梗死的病理分析也較少，將在后續(xù)研究中進行補充分析。

綜上所述，腦梗死患者多伴隨有經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性，經顱多普勒發(fā)泡試驗陽性與腦梗死病理特征存在相關性，為此在隱源性腦梗死的病因篩查中，建議積極使用經顱多普勒發(fā)泡試驗進行檢查。