國際中醫(yī)臨床實踐指南 視網(wǎng)膜靜脈阻塞(2021-12-14)

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會

國際中醫(yī)臨床實踐指南 視網(wǎng)膜靜脈阻塞(以下簡稱“本指南”)主要規(guī)范了視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion,RVO)的中醫(yī)藥診斷治療,為國際中醫(yī)師臨床實踐提供了應對該疾病的中醫(yī)藥治療策略與方法。本指南簡明實用,操作性強,可作為臨床實踐、診療規(guī)范和質(zhì)量評價的重要參考依據(jù)。

目前已發(fā)布的指南自施行以來,對RVO的中醫(yī)藥診療發(fā)揮了較好的指導作用。但既往指南限于條件,制定過程多以專家共識作為推薦標準,國際認可度較低。隨著循證醫(yī)學研究在中醫(yī)藥領域的快速發(fā)展和應用,證據(jù)級別較高的研究成果不斷涌現(xiàn),本指南在既往指南基礎上,在證據(jù)級別較高的中醫(yī)藥治療RVO高質(zhì)量研究中篩選出安全可靠、便于推廣的治療方法,以提高中醫(yī)藥治療RVO的臨床療效。

本指南是依據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)和科學評價方法制定出的聲明性文件。在臨床實踐中,醫(yī)師可參考本指南并結(jié)合患者具體情況進行個體化治療。

本指南起草程序遵循了世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布的《世界中聯(lián)國際組織標準管理辦法》和《標準制定和發(fā)布工作規(guī)范》(SCM 0001-2009)。本指南由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布,版權歸世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會所有。請注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利。本指南的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

1 范圍

本指南規(guī)定了RVO的術語和定義、診斷、辨證和治療等。本指南適用于中醫(yī)眼科、中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床醫(yī)師對RVO的診斷和治療依據(jù),西醫(yī)眼科醫(yī)師和其他學科中醫(yī)師可參照本指南相關內(nèi)容。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本指南的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本指南;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南?！吨嗅t(yī)臨床診療術語 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中醫(yī)臨床診療術語 證候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中醫(yī)臨床診療術語 治法部分》(GB/T 16751.3-1997)；《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T 001.1-1994)；《中醫(yī)基本名詞術語中英對照國際標準》(SCM 2-2007)；《WHO西太平洋地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學名詞術語國際標準》[1-6]。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

3.1 RVO 由各種原因引起視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈發(fā)生急性血流梗阻,導致靜脈擴張、迂曲,血流瘀滯,視網(wǎng)膜出血和水腫為特征的病變。注:RVO屬于中醫(yī)“暴盲”“絡瘀暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。

3.2 暴盲 眼外觀正常,一眼或雙眼視力驟然急劇下降,甚至盲而不見的內(nèi)障眼病。

3.3 絡瘀暴盲 眼底脈絡瘀阻,血不循經(jīng),溢于絡外,導致視力突然下降的眼病。注:絡瘀暴盲屬于“暴盲”范疇,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的RVO。

3.4 視瞻昏渺 眼外觀無異常,一眼或雙眼出現(xiàn)的視物昏矇,日漸加重,終致失明的眼病。注:視瞻昏渺相當于現(xiàn)代醫(yī)學的RVO、年齡相關性黃斑變性[7-8]。

4 診斷

4.1 診斷指標 多見于中老年人,單眼發(fā)病,偶見雙眼發(fā)病,多伴有高血壓、動脈硬化、心腦血管病、糖尿病等全身疾病,具體診斷指標如下:1)起病突然,視力驟降或緩慢下降;2)視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲;3)受累靜脈區(qū)視網(wǎng)膜表層出血、水腫;4)眼底熒光血管造影:視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長、毛細血管滲漏,可見視網(wǎng)膜無灌注區(qū)。

4.2 分型和分期

4.2.1 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(Central Retinal Vein Occlusion,CRVO)

CRVO按Gass分期,先兆期臨床很少見到,臨床多為中、重度患者。而中度、重度(根據(jù)視網(wǎng)膜缺血情況分為非缺血型和缺血型)只是發(fā)展過程中的不同階段,不能視為2種不同類型的病變,輕、中、重度的分類是由于在病變早期尚不能分辨缺血型與非缺血型,不少中度患者經(jīng)過一個階段即發(fā)展成重度CRVO,并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

4.2.1.1 輕度、中度CRVO CRVO出現(xiàn)以下情況,提示病情由輕度轉(zhuǎn)到中度:1)4個象限視網(wǎng)膜廣泛的視網(wǎng)膜內(nèi)出血,累及黃斑中心凹,伴靜脈迂曲擴張,視盤周圍較密集;2)視力通常高于0.1;3)視盤水腫合并黃斑水腫;4)棉絮斑容易發(fā)生在合并高血壓的患者;5)可出現(xiàn)一過性靜脈鞘;6)熒光素眼底血管造影(Fluorescein Fundus Angiography,FFA)示視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯延長。

4.2.1.2 重度CRVO CRVO出現(xiàn)以下情況,提示病情轉(zhuǎn)為重度的可能性較大:1)視力急劇下降低于0.1;2)瞳孔對光反射遲鈍,可出現(xiàn)相對性瞳孔傳入障礙(Relative Afferent Pupillary Defect,RAPD)(+);3)出血急劇增多,形成廣泛融合性出血,遮蔽視盤邊緣;4)視盤明顯水腫;5)多灶性白色棉絮斑;6)視網(wǎng)膜靜脈壓明顯升高;視網(wǎng)膜循環(huán)時間明顯增加;指壓眼球,視網(wǎng)膜靜脈無搏動。

4.2.2 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(Branch Retinal Vein Occlusion,BRVO) BRVO分為非缺血型和缺血型2類:1)非缺血型BRVO視網(wǎng)膜出血和水腫較輕,視力輕中度下降,視野損害較少，F(xiàn)FA顯示無或少量無灌注區(qū)；2)缺血型BRVO視網(wǎng)膜放射樣出血,視盤和視網(wǎng)膜重度水腫,棉絮狀斑,視力明顯下降,視野損害明顯,FFA顯示大面積無灌注區(qū)[9-12]。

4.3 臨床檢查

4.3.1 彩色眼底照相(Color Fundus Photography,CFP) 評估眼底病變情況及范圍。

4.3.2 FFA 評估血管阻塞范圍、缺血程度;還可定位血管滲漏、毛細血管無灌注區(qū)、區(qū)分側(cè)支血管,并作為激光光凝治療的參考依據(jù)。

4.3.3 視野或微視野檢查 可見與視網(wǎng)膜受損區(qū)域相對應的視野缺損,可顯示神經(jīng)纖維束性暗點。暗點致密程度取決于缺血程度,可協(xié)助判斷缺血型和非缺血型。微視野檢查可評估黃斑功能。

4.3.4 光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)/光學相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA) OCT可以發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的位置和程度,隨診OCT可以判定病情的進展及評估治療效果。OCTA可以直觀地看到黃斑拱環(huán)結(jié)構(gòu)的破壞程度及淺深層毛細血管密度。

4.3.5 閃光視網(wǎng)膜電圖(Flash Electroretinogram,F-ERG) 如果b波振幅下降40%,結(jié)合瞳孔傳入障礙應考慮為缺血型RVO。

4.3.6 頸動脈彩色多普勒和(或)經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD) 超聲可以發(fā)現(xiàn)頸總動脈、頸內(nèi)外動脈粥樣斑塊和狹窄部位、程度。TCD可顯示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段,特別是虹吸段的狹窄和血流。

4.3.7 房角鏡檢查 可觀察有無隱匿在房角的虹膜新生血管,對于缺血型RVO有指導意義。

4.3.8 實驗室檢查 血常規(guī)、生化常規(guī)(包括血脂、血糖、肌酐、電解質(zhì)、同型半胱氨酸等)、糖化血紅蛋白、抗磷脂抗體等。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病是RVO的常見誘發(fā)因素，二者可互相鑒別。糖尿病視網(wǎng)膜病變有明確糖尿病史,以雙眼發(fā)病多見。早期眼底可見微血管瘤、小點狀或圓形深層出血,病情發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜小血管異常、硬性滲出或棉絮樣斑塊、無灌注區(qū)、新生血管、玻璃體積血及增生性病變。

4.4.2 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 以青年患者為主,常雙眼發(fā)病,其出血、血管白鞘或血管白線多位于周邊部,可合并炎癥性玻璃體混濁、視盤及黃斑水腫等。當患眼玻璃體混濁不能看清眼底時,應檢查另一只眼周邊視網(wǎng)膜,可有血管炎癥或出血表現(xiàn)。熒光素鈉血管造影顯示彌漫性的毛細血管滲漏,也可見無灌注區(qū)和新生血管等。

5 辨證

5.1 血熱傷絡證 眼外觀端好,視力突然下降,眼底視網(wǎng)膜可見火焰狀出血,沿靜脈分布,血色鮮紅,常有棉絮樣斑塊滲出;伴胸脅滿痛,煩躁易怒,面紅耳赤,頭暈,口苦咽干;舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。

5.2 氣滯血瘀證 視物模糊,眼底有暗紅色出血,視盤邊界模糊、水腫,常被出血覆蓋。動脈變細,多有硬化,靜脈擴張、迂曲,視網(wǎng)膜黃斑水腫,有星芒狀滲出或有黃斑囊樣水腫;伴眼脹頭痛,胸脅脹痛,或情志抑郁,食少噯氣;舌紅有瘀斑,苔薄白,脈弦或澀。

5.3 痰瘀阻絡證 眼外觀端好,視力突然下降,眼底視網(wǎng)膜可見火焰狀出血,沿靜脈分布,血色暗紅,靜脈擴張、迂曲,視網(wǎng)膜水腫,有星芒狀滲出、棉絮樣斑塊滲出,黃斑囊樣水腫,或伴新生血管或纖維增生;伴脘悶食少,口渴,不喜飲,舌質(zhì)暗,有瘀斑,苔膩,脈弦澀。

5.4 氣血虧虛證 視力下降,遷延日久,視網(wǎng)膜色澤穢濁,出血部分吸收,血色暗黑,血管閉塞呈白線狀;伴身倦懶言,氣短乏力,頭暈耳鳴;舌質(zhì)暗淡有瘀斑,邊有齒痕,脈沉細。

5.5 肝腎陰虛證 視力下降,眼底反復出血,但量較少,或伴少許新生血管;伴唇紅顴赤,口苦咽干,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,遺精乏力,五心煩熱,舌絳紅,少苔,脈弦細[7-8]。

6 治療

6.1 治療原則 本病的病機關鍵是血瘀,與氣滯、氣虛、痰飲、水濕等密切相關。內(nèi)有瘀血,則氣不得通,不能載水津以上行,血積既久,則化痰水,纏綿互積,積滯難消。故治療應兼顧血、瘀、氣、火、痰、濕、水,以活血祛瘀為主要治法,并結(jié)合全身證候,輔以理氣解郁、平肝潛陽、祛痰利濕、滋陰降火,通絡祛積,以促進視網(wǎng)膜出血的吸收和視網(wǎng)膜水腫的消退,防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。對癥治療的同時應積極尋找病因,治療原發(fā)病。缺血型者應以中西醫(yī)結(jié)合治療為主[7-8]。

6.2 證與方藥

6.2.1 血熱傷絡證 治法:清熱涼血,止血活血。方藥:寧血湯(《中醫(yī)眼科學》)，仙鶴草、墨旱蓮、生地黃、梔子炭、白芍、白及、白蘞、側(cè)柏葉、阿膠、白茅根(證據(jù)級別:Ⅳ。弱推薦)。加減:出血初期舌紅脈數(shù)者,可加荊芥炭、大薊、小薊;眼底出血較多,血色紫暗者,可加生蒲黃、茜草、郁金;視網(wǎng)膜水腫明顯者,可加益母草、薏苡仁、車前子。每日1劑,水煎服,早晚分服。

6.2.2 氣滯血瘀證 治法:理氣解郁,化瘀止血。方藥:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)，當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝(證據(jù)級別:Ⅰb。強推薦)。加減:出血較多者,血色紫暗者,可加生蒲黃、茜草、三七;視盤充血水腫,視網(wǎng)膜水腫明顯者,可加澤蘭、益母草、車前子;失眠多夢者,可加珍珠母、夜交藤。每日1劑,水煎服,早晚分服。

6.2.3 痰瘀阻絡證 治法:清熱除痰,化瘀通絡。方藥:桃紅四物湯合溫膽湯(《醫(yī)宗金鑒》《三因極一病證方論》)，桃仁、紅花、生地黃、當歸、川芎、白芍、茯苓、法半夏、枳殼、竹茹、陳皮、生姜、大棗、甘草(證據(jù)級別:Ⅰb。強推薦)。加減:出血較多者,血色紫暗者,可加生蒲黃、茜草;視盤充血水腫,視網(wǎng)膜水腫明顯者,可加澤蘭、益母草、車前子;失眠多夢者,可加珍珠母、夜交藤。每日1劑,水煎服,早晚分服。

6.2.4 氣血虧虛證 治法:補氣活血,化瘀通絡。方藥:八珍湯(《丹溪心法》)，人參、白術、茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地黃、甘草(證據(jù)級別:Ⅱb。弱推薦)。加減:心慌心悸、失眠多夢者,可加酸棗仁、首烏藤、柏子仁;視盤色淡者,可加枸杞子、菟絲子、女貞子;久病情志抑郁者,可加柴胡、白芍、青皮、郁金。每日1劑,水煎服,早晚分服。

6.2.5 肝腎陰虛證 治法:滋補肝腎,化瘀明目。方藥:杞菊地黃湯(《醫(yī)級寶鑒》)，枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉(證據(jù)級別:Ⅳ。弱推薦)。加減:潮熱口干明顯者,可加生地黃、麥冬、知母、黃柏;頭重腳輕者,可加何首烏、鉤藤、石決明;虛熱甚者,加地骨皮、白薇。每日1劑,水煎服,早晚分服。

6.3 針灸 處方:睛明、瞳子髎、風池、太沖、光明。加減:血熱傷絡加合谷、曲池;氣滯血瘀加合谷、膈俞;痰瘀阻絡加豐隆、膈俞;氣血兩虛加三陰交、足三里;肝腎陰虛加肝俞、腎俞。操作:睛明穴按眼區(qū)穴位操作規(guī)范針刺,防止傷及眼球或致眼內(nèi)出血;風池穴應注意掌握針刺方向、角度和深度,避免刺入枕骨大孔,傷及延髓;余穴常規(guī)操作(證據(jù)級別:Ⅳ。弱推薦)。

6.4 中成藥

中成藥的選用必須符合疾病證型,切忌盲目使用。

6.4.1 復方血栓通膠囊 口服,3粒/次(裝0.5 g/粒),3次/d。適用血瘀兼氣陰兩虛證(證據(jù)級別:Ⅰa。強推薦)。

6.4.2 丹紅化瘀口服液 口服,1～2支/次(10 mL/支),3次/d。適用氣滯血瘀證(證據(jù)級別:Ⅰb。強推薦)。

6.4.3 云南白藥膠囊 口服,0.25～0.5 g/次,4次/d。適用血瘀證(證據(jù)級別:Ⅰb。弱推薦)。

6.4.4 和血明目片 口服,1.5 g/次,3次/d。適用陰虛肝旺,血熱傷絡證(證據(jù)級別:Ⅳ。弱推薦)。

6.4.5 血栓通注射液 靜脈滴注,200～400 mg加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液或加入500 mL 5%葡萄糖注射液,1次/d。適用血瘀證(證據(jù)級別:Ⅰb。強推薦)。

6.4.6 注射用丹參多酚酸鹽 靜脈滴注,20～40 mL加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液或加入500 mL 5%葡萄糖注射液,1次/d。適用血瘀證(證據(jù)級別:Ⅳ。弱推薦)。

主要起草單位:中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院。

參與起草單位:湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學眼科學院/附屬銀海眼科醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、黑龍江焦視眼科醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學、成都中醫(yī)藥大學、陜西中醫(yī)藥大學西安附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學、湖北省中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、云南大學附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、上海普瑞眼科醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、山東省棗莊市中醫(yī)院、無錫江南大學附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院、珠海市康寧集團、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院、山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、深圳?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院、遷安燕山醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、香港浸會大學中醫(yī)藥學院、中國醫(yī)藥大學、加拿大天泉中醫(yī)技術研究院、美國國立衛(wèi)生院眼科研究所、美國得克薩斯州農(nóng)工大學、美國學習與視覺協(xié)會、挪威圣·奧洛夫眼科診所、新加坡中華醫(yī)院。

提案人:謝立科。

主要起草人:謝立科、郝曉鳳、彭清華、梁麗娜、劉靜、畢宏生、惠延年。

參與起草人及審閱專家(按姓氏拼音排序):

中國:巢國俊、陳向東、陳瑩山(臺灣)、禇利群、段俊國、馮俊、馮學峰、高穎、高云、郝小波、何萍、霍勤、焦秀欣、矯紅、接傳紅、金明、金琪、鞠援、康瑋、李傳課、李達璟、李杜軍、李建超、李強、李翔、梁鳳鳴、劉紹燕、劉鑫(香港)、劉新泉、劉兆蘭、路雪婧、羅繼紅、羅金花、羅向霞、呂海江、馬麗娜、龐龍、彭華、秦虹、邱波、邱禮新、沈蘭珂、石慧君、宋劍濤、孫河、仝警安、王富彬、王繼紅、王煒、王養(yǎng)忠、王影、王哲、韋東、韋企平、吳丹巍、吳烈、吳星偉、向圣錦、謝漢興、謝學軍、楊光、楊來慶、楊迎新、楊永升、姚靖、姚小磊、伊瓊、尹連榮、喻京生、張滄霞、張國亮、張紅、張洪星、張銘連、張守康、張殷建、趙輝、趙建浩、鐘舒陽、周劍、周尚昆、朱晉、左韜。

加拿大:于衛(wèi)東。

美國:馬文新、謝萬坤、周悅。

挪威:艾瑞克·維尼耶·歐爾霍恩、奧利·霍根·弗萊登隆德。

新加坡:林秋霞。

澳大利亞:劉熾京。

日本:劉曉非。

烏克蘭:維塔利·薩莫諾夫。

本指南經(jīng)倫理委員會審查未發(fā)現(xiàn)任何明確和本指南主題相關商業(yè)、專業(yè)或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影響的利益沖突情況。

附錄A

(資料性)

證據(jù)評價與推薦原則

A.1證據(jù)評價

證據(jù)分類原則主要參照劉建平教授編寫的《傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議》[13]。此外,本指南中規(guī)定,若單個隨機對照試驗判定為高風險,則證據(jù)級別降低一級。

文獻篩選和評價過程由2名評價員獨立進行;如雙方意見不一致,通過協(xié)商解決或由第三方裁決,具體內(nèi)容見下表A.1。

表A.1 證據(jù)級別和分級依據(jù)

A.2推薦原則

由于中醫(yī)藥治療RVO前期的文獻研究大多數(shù)存在試驗報告內(nèi)容不全面、設計欠規(guī)范、辨證選方多樣、療效標準不統(tǒng)一等問題,使試驗結(jié)果存在潛在的偏倚,因此在本指南中,所有證據(jù)均須取得專家共識后方可列入推薦。

目前指南的推薦分級標準一般按照推薦、評估、發(fā)展和評價分級(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE)[14]小組制定的推薦強度級別標準進行證據(jù)推薦,該標準中推薦意見分為強、弱兩級,當證據(jù)明確顯示干預措施利優(yōu)于弊或弊優(yōu)于利時,指南小組可將其列為強推薦;當利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當時,則視為弱推薦。