國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南 干眼(2021-12-14)

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)

國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南 干眼(以下簡(jiǎn)稱“本指南”)的制定旨在進(jìn)一步規(guī)范干眼中醫(yī)臨床診斷與治療,為國(guó)際中醫(yī)師臨床實(shí)踐提供干眼中醫(yī)藥治療策略與方法。本指南簡(jiǎn)明實(shí)用,可操作性強(qiáng),具有指導(dǎo)性、普適性和可參照性,是臨床實(shí)踐、診療規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要參考依據(jù)。

目前已發(fā)布的《中醫(yī)眼科常見病診療指南 干眼癥》[1](ZYYXH/T291—2012)自實(shí)施以來,對(duì)干眼的中醫(yī)藥診療發(fā)揮了較好的指導(dǎo)作用,但既往指南限于條件,制定過程多以專家共識(shí)作為推薦標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際認(rèn)可度較低。隨著循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的快速發(fā)展,證據(jù)級(jí)別較高的有關(guān)干眼研究成果不斷涌現(xiàn)。本指南在既往指南基礎(chǔ)上,在證據(jù)級(jí)別較高的中醫(yī)藥治療干眼高質(zhì)量研究中篩選出安全可靠、便于推廣的治療方法,以提高中醫(yī)藥治療干眼的臨床療效。

本指南是依據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)和科學(xué)評(píng)價(jià)方法制定出的聲明性文件。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)師可參考本指南并結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

本指南起草程序遵循了世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《世界中聯(lián)國(guó)際組織標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》和SCM 0001-2009《標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布工作規(guī)范》。本指南由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布,版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)所有。請(qǐng)注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利。本指南的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

1 范圍

本指南規(guī)定了干眼的術(shù)語和定義、診斷、辨證和治療等。

本指南適用于中醫(yī)眼科、中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床醫(yī)師對(duì)干眼的診斷和治療依據(jù),西醫(yī)眼科醫(yī)師和其他學(xué)科中醫(yī)師可參照本指南中的相關(guān)內(nèi)容。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本指南的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本指南。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 證候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 治法部分》(GB/T 16751.3-1997)；《中醫(yī)眼科常見病診療指南 干眼癥》(ZYYXH/T 291)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)角膜病學(xué)組《干眼臨床診療規(guī)范專家共識(shí)》；《中醫(yī)基本名詞術(shù)語中英對(duì)照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》(SCM 2-2007);《WHO西太平洋地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》。

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

3.1 干眼 為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡,可伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[2]。注1:干眼屬于中醫(yī)“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”范疇[3]。注2:臨床中的干眼癥、干眼病及干眼綜合征等,均統(tǒng)一稱為干眼[4]。

3.2 白澀癥 氣分伏隱,脾肺濕熱而致不腫不赤,爽快不得,沙澀昏矇為主要癥狀的一種病證。注:根據(jù)《審視瑤函》《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,白澀癥屬于三者中程度最輕者,類似于現(xiàn)代學(xué)的輕度干眼。

3.3 干澀昏花癥 精血不能上承滋養(yǎng)目竅,或神水被灼,水虧無以養(yǎng)目,而致雙眼淚少,干澀不適,視物昏花,白睛細(xì)細(xì)赤脈的一種病證。注:根據(jù)《審視瑤函》《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,干澀昏花癥屬于三者中程度中等者,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中度干眼。

3.4 神水將枯癥 火郁蒸膏澤,或熱結(jié)膀胱,或素有虛證,致睛不清,珠不瑩潤(rùn),汁將內(nèi)竭,氣色干澀,如蜒蝣垂涎之光等為主要癥狀的一種病證。注:根據(jù)《審視瑤函》《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,神水將枯癥屬于三者中程度最重者,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重度干眼。

4 診斷

4.1 病史 本病患者常有用眼過度,如經(jīng)常閱讀書籍以及長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電腦屏幕工作的經(jīng)歷。

4.2 診斷指標(biāo) 有干眼臨床癥狀(4.3)并符合4.4、4.5中的一項(xiàng),即可診斷為干眼。

4.3 臨床癥狀 眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼癢、疼痛、眼紅、視疲勞、視物模糊、視力波動(dòng)。

4.4 常用檢查

4.4.1 裂隙燈顯微鏡 鏡下可見結(jié)膜充血、乳頭增生;或瞼緣增厚或變鈍,腺口被黃白黏稠分泌物阻塞,模糊不清;嚴(yán)重者或可在角膜緣處觀察到新生血管。

4.4.2 淚液分泌量測(cè)定 淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Test,ST),STⅠ≤5 mm/5 min為異常。

4.4.3 淚膜破裂時(shí)間 淚膜破裂時(shí)間(Breakup Time of Tear Film，BUT),FBUT≤5 s或NIBUT<10 s[5-6]。

4.4.4 淚液滲透壓測(cè)定 利用冰點(diǎn)-滲透壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行檢測(cè),一般大于312 mOms/L可診斷為干眼。

4.4.5 染色試驗(yàn) 虎紅染色試驗(yàn)陽性,麗絲胺綠染色試驗(yàn)陽性,熒光素染色試驗(yàn)陽性。

4.4.6 淚液干涉成像 正常的自發(fā)眨眼率為10～15次/min。淚液干涉成像設(shè)備如眼表面干涉儀(Lipiview)等可觀察到患者眨眼頻率降低和完全度下降,淚膜脂質(zhì)層厚度變薄[5]。

4.4.7 瞼板腺成像 采用紅外線成像技術(shù)可透視瞼板腺,患者一般有不同程度的瞼板腺缺失以及形態(tài)異常。

4.5 其他檢查

4.5.1 印跡細(xì)胞學(xué)檢查 表現(xiàn)為結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低,核質(zhì)比增大,鱗狀上皮化生,角膜上皮結(jié)膜化。

4.5.2 免疫檢查 大部分干燥綜合征患者可見抗干燥綜合征A抗體(Anti-Sjogren′s Syndrome A Antibody,SSA)和抗干燥綜合征B抗體(Anti-Sjogren′s Syndrome B Antibody,SSB)陽性,同時(shí)?？梢婎愶L(fēng)濕因子、免疫球蛋白和紅細(xì)胞沉降率檢查的結(jié)果異常[6]。

4.6 鑒別診斷

4.6.1 慢性結(jié)膜炎 由于結(jié)膜感染等病因?qū)е侣匝装Y,患者眼部有異物感、灼燒感、癢、畏光、流淚、結(jié)膜充血的癥狀和體征,有黏液樣分泌物。但本病患者的ST、BUT大致正常,結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查可鑒別。

4.6.2 單純皰疹性角膜炎 角膜被單純皰疹病毒感染后,出現(xiàn)點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀、盤狀的病理改變。本病僅有角膜點(diǎn)狀病理改變與干眼有類似之處,但角膜刺激癥狀更重,且能導(dǎo)致感染潛伏,遷延不愈[7]。

5 辨證

5.1 實(shí)證

5.1.1 肝經(jīng)郁熱證 目珠干澀,灼熱刺痛,或白睛微紅,或黑睛星翳,或不耐久視;口苦咽干,煩躁易怒,或失眠多夢(mèng),大便干,小便黃;舌紅,苔薄黃或黃厚,脈弦滑數(shù)。

5.1.2 邪熱留戀證 患風(fēng)熱赤眼或天行赤眼之后期,微感畏光流淚,有少許眼眵,干澀不爽,白睛少許赤絲細(xì)脈而遲遲不退,瞼內(nèi)亦輕度紅赤;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈數(shù)。注1:風(fēng)熱赤眼是指外感風(fēng)熱而猝然發(fā)病,以白睛紅赤、眵多黏稠、癢痛交作為主要特征的眼病。注2:天行赤眼是指外感疫癘之氣,白睛暴發(fā)紅赤、點(diǎn)片狀溢血,常累及雙眼,能迅速傳染并引起廣泛流行的眼病。

5.1.3 脾胃濕熱證 眼內(nèi)干澀隱痛,眼眥部常有白色泡沫狀眼眵,白睛稍有赤脈,病程持久難愈;可伴有口黏或口臭,便秘不爽,溲赤不爽;舌苔黃膩,脈濡數(shù)。

5.2 虛證

5.2.1 肺陰不足證 眼干澀不爽,不耐久視,白睛如常或稍有赤脈,黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳,反復(fù)難愈;可伴口干鼻燥,咽干,便秘;苔薄少津,脈細(xì)無力。

5.2.2 肝腎陰虛證 眼干澀畏光,雙目頻眨,視物欠佳,白睛隱隱淡紅,久視則諸癥加重;全身可兼見口干少津,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,夜寐多夢(mèng);舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。

5.2.3 氣陰兩虛證 目?jī)?nèi)干澀不爽,目燥乏澤,雙目頻眨,羞明畏光,白睛隱隱淡紅,不耐久視,久視后則諸癥加重,甚者視物昏矇,黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳,甚者呈絲狀,遷延難愈;口干少津,神疲乏力,頭暈耳鳴,腰膝酸軟;舌淡紅,苔薄,脈細(xì)或沉細(xì)。

6 治療

6.1 治療原則 首先辨明虛實(shí),以滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)益肝腎為原則[8-9]。

6.2 證與方藥

6.2.1 肝經(jīng)郁熱證 治法:清肝解郁,養(yǎng)血明目，方藥:丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)，牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:口干甚者可加百合、生地黃以增養(yǎng)陰生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、菊花、珍珠母以明目退翳;或可選鬼針草以清熱解毒,助清肝之力。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.2 邪熱留戀證 治法:清熱利肺。方藥:桑白皮湯[10](《審視瑤函》)，桑白皮、地骨皮、澤瀉、麥冬、玄參、黃芩、甘草、茯苓、桔梗、菊花、旋覆花、石斛、玉竹、防風(fēng)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:熱證甚者可加金銀花、赤芍,以增清熱解毒、涼血散瘀之力;若陰傷而無濕者,可去方中茯苓、澤瀉。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.3 脾胃濕熱證 治法:清利濕熱,通暢氣機(jī)。方藥:三仁湯(《溫病條辨》)，苦杏仁、滑石、通草、淡竹葉、豆蔻、厚樸、薏苡仁、半夏、茯苓、桑白皮、地骨皮、牡丹皮(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:脘腹嘈雜,惡心噯氣者可加黃連、吳茱萸以清熱化濕,和胃消痞;便秘不爽,溲赤不爽者可加黃柏、赤小豆以清熱燥濕。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.4 肺陰不足證 治法:滋陰潤(rùn)肺。方藥:養(yǎng)陰清肺湯(《重樓玉鑰》)，生地黃、麥冬、甘草、玄參、川貝母、牡丹皮、薄荷、連翹、白芍、天冬(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:兼有氣少懶言等氣虛表現(xiàn)者加太子參、五味子以益氣養(yǎng)陰;黑睛有細(xì)點(diǎn)星翳者,可加蟬蛻、密蒙花、菊花以明目退翳。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.5 肝腎陰虛證 治法:補(bǔ)益肝腎,滋陰養(yǎng)血。方藥:杞菊地黃丸(《醫(yī)極》)[11]，枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、當(dāng)歸、蟬蛻(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:口苦咽干者可加百合、黃精以增養(yǎng)陰生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、決明子、珍珠母以明目退翳。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.6 氣陰兩虛證 治法:益氣養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎。方藥:生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)、合杞菊地黃丸(《醫(yī)極》)，麥冬、人參、五味子、枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。加減:兼有血虛者可加白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),使目得血榮;黑睛生翳者可加密蒙花、蟬蛻以退翳明目;白睛隱隱淡紅者可加地骨皮、白薇以清熱退赤。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.3 中成藥 中成藥的選用必須適合疾病證型,切忌盲目使用。建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。生脈注射液:用于干眼肺陰不足、肝腎陰虛證,40～100 mL/次,加入5%～10%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,1次/d(證據(jù)級(jí)別:Ⅱb。弱推薦)。六味地黃丸:用于干眼肝腎陰虛證,8粒/次,3次/d,溫水送服(證據(jù)級(jí)別:Ⅱb。弱推薦)。杞菊地黃丸:用于干眼肝經(jīng)郁熱、肝腎陰虛證,8粒/次,3次/d,溫水送服(證據(jù)級(jí)別:Ⅱb。弱推薦)。

6.4 藥物外治

6.4.1 熏蒸法 經(jīng)本指南5、6辨證施治,將所煎湯藥置于杯中,藥氣熏蒸患眼(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)[12]。

6.4.2 超聲霧化法 根據(jù)病情,選擇菊花、黃連、柴胡等藥物煎湯,置于超聲霧化器中噴霧患眼(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。

6.5 針灸療法 可取睛明、風(fēng)池、攢竹、絲竹空、太陽、球后、瞳子髎、四白、承泣、合谷、外關(guān)等穴位針刺。根據(jù)病性的寒熱虛實(shí)及臟腑經(jīng)絡(luò)所主的不同,可增減相關(guān)穴位(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)[13]。

主要起草單位:湖南中醫(yī)藥大學(xué)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

參與起草單位:山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、成都華蜀眼科醫(yī)院、山西省眼科醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院/附屬銀海眼科醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、廣東中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)、臺(tái)南賜康生物科技有限公司、中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)新竹附設(shè)醫(yī)院、香港大學(xué)、香港蘇瑞冰中醫(yī)診所、加拿大沃舒診所、新加坡中華醫(yī)院、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院眼科研究所、美國(guó)學(xué)習(xí)與視覺協(xié)會(huì)、美國(guó)針灸保健學(xué)會(huì)、挪威圣·奧洛夫眼科診所、日中健康科學(xué)會(huì)。

提案人:謝立科。

主要起草人:彭清華、謝立科、王育良、姚小磊、梁麗娜、郝曉鳳。

參與起草人及審閱專家(按姓氏拼音排序):

中國(guó):畢宏生、陳來華、陳瑩山(臺(tái)灣)、程娟、段俊國(guó)、何萍、蔣炎云、接傳紅、金明、李建超、梁鳳鳴、劉倩宏、劉紹燕、劉新泉、羅光雄(臺(tái)灣)、馬東麗、繆晚虹、龐龍、彭智培(香港)、秦裕輝、蘇瑞冰(香港)、孫河、王慶金、吳星偉、許家駿、喻京生、張銘連、周劍、朱偉杰(香港)、朱曉林、莊曾淵。

加拿大:于衛(wèi)東。

新加坡:林秋霞。

美國(guó):安迪·羅森法布、克里斯蒂娜·賈啟碧、阮全東、周悅。

挪威:艾瑞克·維尼耶·歐爾霍恩、奧利·霍根·弗萊登隆德。

日本:仝選甫。

本指南經(jīng)倫理委員會(huì)審查未發(fā)現(xiàn)任何明確和本指南主題相關(guān)商業(yè)、專業(yè)或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影響的利益沖突情況。

附錄A

(資料性)

中國(guó)干眼專家共識(shí)

2020年,由亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼表與干眼學(xué)組形成的《中國(guó)干眼專家共識(shí)》。

A.1診斷

A.1.1 干眼診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容 1)是否干眼;2)干眼的病因和分類診斷;3)干眼的嚴(yán)重程度。

A.1.2 眼表與干眼學(xué)組提出目前中國(guó)的干眼診斷判定 1)患者主訴有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、眼紅、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一,中國(guó)干眼問卷量表≥7分或眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index,OSDI)≥13分;同時(shí),患者FBUT≤5 s或NIBUT<10 s或希爾默(Schirmer)Ⅰ試驗(yàn)(無麻醉)≤5 mm/5 min,可診斷干眼。2)患者有干眼相關(guān)癥狀,中國(guó)干眼問卷量表≥7分或OSDI≥13分;同時(shí),患者FBUT>5 s且≤10 s或NIBUT為10～12 s,Schirmer Ⅰ試驗(yàn)(無麻醉)>5 mm/5 min且≤10 mm/5 min,則須采用熒光素鈉染色法檢查角結(jié)膜,染色陽性(≥5個(gè)點(diǎn))可診斷干眼。

A.2分類診斷

A.2.1 按發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素分類

A.2.1.1 全身性因素 很多全身性疾病,尤其免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡會(huì)導(dǎo)致干眼,如干燥綜合征、史蒂文-約翰遜(Steven Johnson)綜合征、移植物抗宿主病、各種結(jié)締組織和膠原血管病、嚴(yán)重的肝功能異常、甲狀腺功能異常、糖尿病及痛風(fēng),更年期后的女性較為普遍,其他如維生素A缺乏、雄激素缺乏等疾病也易導(dǎo)致干眼。

A.2.1.2 眼局部因素 局部感染及免疫相關(guān)疾病,如感染性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、角膜上皮基底膜下神經(jīng)纖維叢密度異常,淚腺、瞼板腺、眼表上皮細(xì)胞(杯狀細(xì)胞)及角膜神經(jīng)功能異常,螨蟲性瞼緣炎、瞼緣結(jié)構(gòu)異常等;各種原因引起的淚液動(dòng)力學(xué)異常,如眼瞼皮膚及結(jié)膜松弛癥、淚阜部組織增生、眼瞼痙攣、眼型痤瘡等。

A.2.1.3 環(huán)境性因素 空氣污染、光污染、輻射、高海拔、低濕度及強(qiáng)風(fēng)力等。

A.2.1.4 生活方式相關(guān)性因素 長(zhǎng)時(shí)間操作視頻終端、戶外活動(dòng)少、長(zhǎng)時(shí)間近距離平面固視、睡眠不足、使用空調(diào)、吸煙、長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡、眼部化妝及長(zhǎng)時(shí)間駕駛等。

A.2.1.5 手術(shù)相關(guān)性因素 各種手術(shù)導(dǎo)致淚腺、副淚腺、瞼板腺、眼表上皮細(xì)胞、角膜上皮基底膜下神經(jīng)纖維叢損傷及缺失;各種手術(shù)引起淚液動(dòng)力學(xué)異常,如眼表面光滑程度改變或曲率變化、淚道管徑擴(kuò)大、淚小點(diǎn)位置異常、瞼緣缺損等。激光角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障摘除手術(shù)等導(dǎo)致干眼的發(fā)生率較高,大部分患者于術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù),但少數(shù)患者可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

A.2.1.6 藥物相關(guān)性因素 包括全身及局部用藥:1)全身用藥,如更年期補(bǔ)充激素,服用抗抑郁、抗組胺、抗膽堿、抗精神病藥物以及異視黃酸藥物、利尿劑、避孕藥物、全身化療藥物等;2)局部用藥,如眼部使用消毒劑、抗病毒藥物、抗青光眼藥物(受體阻滯劑等)及含防腐劑滴眼液、眼膏等。

A.2.1.7 其他因素 除了以上因素,還有其他因素,如焦慮、抑郁等情緒也會(huì)導(dǎo)致干眼。

A.2.2 按照淚液主要成分或功能異常分類

A.2.2.1 水液缺乏型干眼 因水液性淚液生成不足和(或)質(zhì)的異常而引起,如干燥綜合征和許多全身疾病引發(fā)的干眼。

A.2.2.2 脂質(zhì)異常型干眼 由于脂質(zhì)層的質(zhì)或量出現(xiàn)異常而引起,如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎及各種引起淚液蒸發(fā)增加等因素造成的干眼。

A.2.2.3 黏蛋白異常型干眼 由于各種因素造成眼表上皮細(xì)胞(尤其杯狀細(xì)胞)受損而引起。目前相關(guān)研究采用結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查法以及進(jìn)行蕨類試驗(yàn)可了解黏蛋白缺乏,但臨床尚無直接檢測(cè)黏蛋白缺乏的方法,麗絲胺綠和虎紅染色可間接提示缺乏黏蛋白覆蓋的區(qū)域。臨床眼表藥物的毒性損傷、化學(xué)性眼外傷、熱燒傷及角膜緣功能障礙、長(zhǎng)期配戴接觸鏡等造成的干眼一般屬于此種類型。

A.2.2.4 淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼 因淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起,包括瞬目異常(如瞬目頻率降低、不完全瞬目等)、淚液排出異常、結(jié)膜松弛及眼瞼異常等導(dǎo)致的干眼。部分視頻終端綜合征及各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)麻痹性或暴露性眼瞼閉合不全也屬于此類型干眼。

A.2.2.5 混合型干眼 臨床最常見的干眼類型,為以上2種或2種以上原因引起的干眼。

A.2.3 按干眼嚴(yán)重程度分類

A.2.3.1 輕度 裂隙燈顯微鏡下檢查無明顯眼表損傷體征(角膜熒光素染色點(diǎn)<5個(gè)),淚膜破裂時(shí)間(Breakup Time of Tear Film，BUT)在2 s及以上。

A.2.3.2 中度 裂隙燈顯微鏡下檢查角膜損傷范圍不超過2個(gè)象限和(或)角膜熒光素染色點(diǎn)≥5個(gè)且<30個(gè),BUT在2 s及以上。

A.2.3.3 重度 裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷范圍2個(gè)象限及以上和(或)角膜熒光染色點(diǎn)≥30個(gè),BUT<2 s。角膜熒光素染點(diǎn)融合成粗點(diǎn)、片狀或伴有絲狀物。

注:淚液分泌量是判斷水液缺乏性干眼嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),由于Schirmer試驗(yàn)檢查的穩(wěn)定性及重復(fù)性不佳,故未將其結(jié)果作為干眼嚴(yán)重程度分類的指標(biāo)。但是在有些情況下,其也可作為參考指標(biāo),如希爾默試驗(yàn)結(jié)果為0,即可認(rèn)為是重度干眼。

附錄B

(規(guī)范性)

干眼中醫(yī)治療模式圖

規(guī)定了干眼的中醫(yī)治療模式。見圖B.1。

圖B.1 干眼中醫(yī)治療模式

C.1證據(jù)評(píng)價(jià)

證據(jù)分類原則主要參照劉建平教授編寫的《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議》[14]。本指南規(guī)定:若單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)判定為高風(fēng)險(xiǎn),則證據(jù)級(jí)別降低一級(jí)。文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)過程由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行;如雙方意見不一致,通過協(xié)商解決或由第三方裁決。具體內(nèi)容見表C.1。

表C.1 證據(jù)級(jí)別和分級(jí)依據(jù)

C.2推薦原則

由于中醫(yī)藥治療干眼前期的文獻(xiàn)研究大多數(shù)存在試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容不全面、設(shè)計(jì)欠規(guī)范、辨證選方多樣、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題,使試驗(yàn)結(jié)果存在潛在的偏倚,因此在本指南中,所有證據(jù)均需取得專家共識(shí)后方可列入推薦。

目前指南的推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一般按照推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE)[15]工作組制定的推薦強(qiáng)度級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)推薦,該標(biāo)準(zhǔn)中推薦意見分為強(qiáng)、弱兩級(jí),當(dāng)證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利優(yōu)于弊或弊優(yōu)于利時(shí),指南小組可將其列為強(qiáng)推薦;當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí),則視為弱推薦。

綜合以上考慮,本指南規(guī)定:證據(jù)為I級(jí)并且取得專家共識(shí)則視為強(qiáng)推薦;證據(jù)為Ⅱ級(jí)并且取得專家共識(shí)則視為弱推薦。