標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理對預(yù)防纖維支氣管鏡相關(guān)多重耐藥菌感染的效果

沙莉， 郭竹英， 王丹英

(1. 廣東省龍川縣中醫(yī)院 院感科，廣東 河源，517300；2. 深圳市中醫(yī)院 院感管理科，廣東 深圳，518033；3. 深圳市中醫(yī)院 氣管鏡室，廣東 深圳，518033)

多重耐藥菌(MDRO)通常是指對3類或3類以上的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的一種細(xì)菌，包括全耐藥(PDR)和泛耐藥(XDR)，常通過侵入性檢查傳播，近年來已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病常用的、不可缺少的診療工具之一，其能進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、深部吸痰等操作，還能用于支氣管樹病變的直視觀察[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，由于纖維支氣管鏡使用后消毒、清洗不規(guī)范而導(dǎo)致的MDRO交叉感染日趨嚴(yán)重，對患者的身體健康造成威脅，使其治療費用增加。本研究對纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染制定了標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略，并對該策略的應(yīng)用效果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月于河源市龍川縣中醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查或治療的168例患者為研究對象，并進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者的就診時間分為常規(guī)組(2020年7～12月，82例)和防控組(2021年1～7月，86例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 住院時間>48 h；② 經(jīng)口腔插入纖維支氣管鏡；③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院時已確診為MDRO感染或定植；② 入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)48 h內(nèi)確診為MORO定植或感染；③ 合并其他全身感染性疾病。常規(guī)組中，男50例，女32例；年齡40～75歲，平均為(66.78±10.15)歲。防控組中，男55例，女31例；年齡42～74歲，平均為(67.29±11.01)歲。2組間性別和年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)清洗、消毒操作 常規(guī)組予以纖維支氣管鏡常規(guī)清洗、消毒操作。① 纖維支氣管鏡使用完畢后，立即使用一次性含酶清洗液紗布擦洗鏡身及附件上肉眼可見的污物。清潔護(hù)士將纖維支氣管鏡回收至清洗槽后，先用流水刷洗鏡身，然后取出纖支鏡按鈕和閥門，將小件拆分，并按要求擺放至全自動內(nèi)鏡消毒機內(nèi)，按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行清洗、消毒。具體流程為：啟動機器消毒、清洗程序→酶洗3 min→漂洗1 min→鄰苯二甲醛消毒液消毒5 min→終末水漂洗1 min，最后使用無菌干燥臺干燥(55℃，20 min)并懸掛于內(nèi)鏡儲存柜備用。② 消毒液濃度需在每次使用前檢測，且每隔2周更換1次。③ 護(hù)士在進(jìn)行纖維支氣管鏡操作前后均需進(jìn)行手衛(wèi)生檢查。④ 每月對護(hù)士開展纖維支氣管鏡使用、清洗、消毒等方面的培訓(xùn)。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略 防控組針對纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染予以標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 策略制定 制定纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略，分為纖維支氣管鏡操作、床旁預(yù)處理、消毒與維護(hù)3個部分。定期采用PPT、視頻結(jié)合實際操作等方式對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，每周進(jìn)行1次防控策略培訓(xùn)和考核。

1.2.2.2 纖維支氣管鏡操作 在協(xié)助醫(yī)師取纖維支氣管鏡前，護(hù)士先洗手并在患者胸前建立無菌操作界面，將冷光源與創(chuàng)辦吸引器進(jìn)行連接。隨后護(hù)士戴無菌工作手套，固定人工氣道，采用75%乙醇紗布消毒呼吸機三通口10 s，再將呼吸機三通帽打開，并協(xié)助醫(yī)師取鏡。

1.2.2.3 床旁預(yù)處理 在纖維支氣管鏡使用后，先以75%乙醇紗布反復(fù)擦拭纖維支氣管鏡管腔表面至少10 s，再取1 000 mL滅菌用水和500 mL 75%乙醇交替沖洗至少2 min。預(yù)處理后使用經(jīng)含氯消毒液方巾清潔過的轉(zhuǎn)運車將其轉(zhuǎn)移至清洗室。

1.2.2.4 消毒與維護(hù) ① 刷洗：將預(yù)處理后的纖維支氣管鏡置入清潔液中，輪流多次吸引清潔液和空氣，每次吸引5～10 s作為初步清潔。然后將吸引控制閥、活體組織檢查入口閥拆下，在流動水下使用無菌紗布自上而下地對操作部、鏡身、插入部、管道開口閥、吸引按鈕反復(fù)擦洗，每個部分至少刷洗30 s。② 機洗：全自動消毒機設(shè)置為快速模式，清洗、消毒流程按照機器預(yù)設(shè)的進(jìn)行，總時間為45 min，其中2%堿性戊二醛溶液浸泡時間為20 min。③ 干燥、儲存：采用無菌干燥臺干燥，于內(nèi)鏡儲存柜放置備用。若纖維支氣管鏡備用時間超過24 h，則應(yīng)重新進(jìn)行上述清洗、消毒及干燥操作。④ 消毒液定期更換：消毒液應(yīng)每隔1周更換1次，且每次使用前應(yīng)采取戊二醛濃度指示卡檢測其濃度是否在正常范圍內(nèi)。⑤ 維護(hù)：在每次使用和清洗前，需檢查插入管有無咬痕和破損。此外，采用測漏儀進(jìn)行漏氣檢查，打氣壓力為19～27 kPa，若有連續(xù)氣泡出現(xiàn)則說明內(nèi)鏡漏氣，須及時進(jìn)行維修。在清洗纖維支氣管鏡的同時，需對其各部件進(jìn)行認(rèn)真檢查，并及時更換相關(guān)損壞部件，以保證器械正常工作。

1.3 觀察指標(biāo)

① MDRO檢出率及細(xì)菌分布：將氣管深部痰標(biāo)本按照規(guī)范操作留取并送檢。MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌(MDR/PDR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)及其他耐藥菌[4]。檢出率=檢出菌株/標(biāo)本送檢次數(shù)×100%。② 下呼吸道MDRO定植率、感染率：定植是指患者入院48 h后的MDRO培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性，但無臨床癥狀或影像學(xué)改變；感染是指MDRO培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性且臨床癥狀表現(xiàn)為肺炎。③ MDRO檢出科室分布：主要包括呼吸內(nèi)科、ICU、急診綜合內(nèi)科及胸外科等。④ 手衛(wèi)生、個人防護(hù)措施執(zhí)行率：通過醫(yī)院手術(shù)室監(jiān)控視頻判斷護(hù)士每次進(jìn)行纖維支氣管鏡操作過程中是否執(zhí)行手衛(wèi)生及個人防護(hù)措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MDRO檢出率及細(xì)菌分布比較

防控組的MDRO檢出率為4.87%(11/226)，低于常規(guī)組的21.86%(47/215，P<0.05)。防控組的MRSA、MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA及CRKP檢出率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，其中防控組的CRKP檢出率最高(2.21%)，常規(guī)組的MDR/PDR-AB檢出率最高(6.51%)，見表1。

表1 2組細(xì)菌分布比較

2.2 2組下呼吸道MDRO定植率、感染率比較

防控組的下呼吸道MDRO定植率、感染率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組下呼吸道MDRO定植率、感染率比較[例(%)]

2.3 2組MDRO檢出科室分布比較

防控組的呼吸內(nèi)科、ICU、急診綜合內(nèi)科及胸外科的檢出率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，其中防控組MDRO檢出率最高的科室是呼吸內(nèi)科(1.77%)，常規(guī)組的是ICU(6.98%)，見表3。

表3 2組MDRO檢出科室分布比較

2.4 2組手衛(wèi)生、個人防護(hù)措施執(zhí)行率比較

防控組的護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率為97.67%(84/86)，高于常規(guī)組的89.02%(73/82)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.133，P=0.024)。防控組的個人防護(hù)措施執(zhí)行率為95.35%(82/86)，高于常規(guī)組的85.37%(70/82)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.855，P=0.028)。

3 討論

MDRO單一或混合交叉感染有可能導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，繼而明顯增加其后續(xù)治療費用[5]。因此，積極采取有效的措施以控制纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染是有必要的。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù)在肺部疾病的診療中發(fā)揮著重要作用，但由內(nèi)鏡傳播的病原微生物導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染已逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，MDRO交叉感染與纖維支氣管鏡的使用密切相關(guān)，而纖維支氣管鏡操作、清洗及消毒不規(guī)范是造成感染暴發(fā)的重要因素。

本研究對纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染制定了標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略，結(jié)果顯示，防控組的MDRO檢出率、下呼吸道MDRO定植率及感染率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，且防控組的各細(xì)菌檢出率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，與蔣玉蘭等[8]的研究結(jié)果基本一致。這提示纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略效果顯著，可有效控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播風(fēng)險。究其原因，與纖維支氣管鏡常規(guī)清洗、消毒操作比較，標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略尤其重視纖維支氣管鏡在使用、清洗及消毒中的質(zhì)量控制，如纖維支氣管鏡在轉(zhuǎn)運及操作過程均嚴(yán)格遵循無菌原則，有效預(yù)防了二次污染的發(fā)生，從而降低了交叉感染的發(fā)生概率。此外，為保證纖維支氣管鏡的操作、清洗及消毒質(zhì)量，防控組護(hù)士每周接受1次培訓(xùn)和考核，能提高其業(yè)務(wù)水平及能力，大大減少了操作失誤；同時防控組加強消毒液及全自動消毒機的監(jiān)控管理可確保消毒有效性，從而進(jìn)一步減少了纖維支氣管鏡的污染[9]。本研究結(jié)果顯示，防控組的各科室MDRO檢出率均低于常規(guī)組(P均<0.05)，其中防控組MDRO檢出率最高的科室是呼吸內(nèi)科(1.77%)，常規(guī)組的是ICU科(6.98%)。這提示標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略能有效降低MDRO檢出率，但對于一些高風(fēng)險感染科室如呼吸內(nèi)科、ICU等仍需進(jìn)一步加強管理與防控，以減少MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播，進(jìn)而保證良好的治療環(huán)境。余躍天等[10]指出，手衛(wèi)生是預(yù)防多重耐藥菌在ICU傳播的重要措施，故督促醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，確保其個人防護(hù)措施落實到位，能降低ICU內(nèi)MDRO相關(guān)感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，防控組的護(hù)理人員手衛(wèi)生、個人防護(hù)措施執(zhí)行率均高于常規(guī)組(P均<0.05)。究其原因，對醫(yī)務(wù)工作者加強纖維支氣管鏡MDRO知識培訓(xùn)，有助于提高其無菌操作意識及個人防護(hù)措施執(zhí)行率。

綜上所述，對纖維支氣管鏡相關(guān)MDRO感染實施標(biāo)準(zhǔn)化防控護(hù)理策略，可有效降低MDRO檢出率、患者的下呼吸道MDRO定植率和感染率，以及提高護(hù)理人員的手衛(wèi)生及個人防護(hù)措施執(zhí)行率。