二氧化碳和沖洗液加溫在行腹腔鏡手術(shù)婦科癌癥患者中的應(yīng)用效果

李敏， 鄧戀， 林輝瑞， 李巧慧

(廣東省婦幼保健院 麻醉科手術(shù)室，廣東 廣州，510010)

于婦科癌癥患者而言，腹腔鏡手術(shù)是常見的治療方式之一，但腹腔鏡手術(shù)采用的全身麻醉方式、建立的二氧化碳(CO2)氣腹，以及女性群體自身的生理狀況均是造成術(shù)中發(fā)生低體溫的主要原因[1]。目前，通過被服保暖、限制手術(shù)室人員流動等措施預(yù)防低體溫的發(fā)生，但是上述措施受多種因素的影響，在臨床運(yùn)用中的有效率較低[2]。陳紅等[3]指出，術(shù)中通過實(shí)施加溫CO2和沖洗液等措施，可減少低體溫的發(fā)生，使患者血液循環(huán)處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)。本研究將CO2和沖洗液加溫措施應(yīng)用于行腹腔鏡手術(shù)的婦科癌癥患者，以探討該干預(yù)方法的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年3月至2020年10月廣東省婦幼保健院收治的126例婦科癌癥患者為研究對象，研究內(nèi)容已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腹腔鏡手術(shù)指征；② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③ 手術(shù)時(shí)間為2～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有其他惡性腫瘤；② 伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；③ 臨床資料不完善。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各63例。對比2組間輸液量、沖洗量、ASA分級等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。在手術(shù)開始前，護(hù)士將心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備連接好，以監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和血氧飽和度等生命體征變化；借助體溫傳感器監(jiān)測患者的核心體溫；協(xié)助患者取膀胱截石位。護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師采用氣管插管全身麻醉方式進(jìn)行麻醉，在麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)醫(yī)師以患者臍部為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺后注入CO2氣體形成氣腹，并置入鏡頭開展手術(shù)，術(shù)中控制氣腹壓力，避免氣腹壓力過高對腹膜造成刺激。

1.2.2 護(hù)理方法 ① 對照組患者給予常規(guī)保溫措施，直至手術(shù)結(jié)束。由巡回護(hù)士在術(shù)前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至25 ℃。從病房將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的途中須為其覆蓋手術(shù)被進(jìn)行保暖，避免身體暴露于空氣中。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間密切監(jiān)測患者的體溫，對于體溫較低或者較高的患者及時(shí)為其加減保溫物品；在轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后，巡回護(hù)士協(xié)助患者擺好體位后，將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至27 ℃，并詢問患者的感覺，若患者主訴依然感覺寒冷，則可為其適當(dāng)增加棉被。在手術(shù)開始時(shí)，巡回護(hù)士通過監(jiān)測體溫及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，保持恒定溫度。術(shù)中所用紗布均經(jīng)37 ℃的0.9%氯化鈉溶液浸泡后再使用。手術(shù)結(jié)束后，在送患者回病房或麻醉復(fù)蘇室的途徑中注意保暖，避免皮膚暴露。② 觀察組患者在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上予以CO2和沖洗液加溫措施，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中使用自動加溫并補(bǔ)氣的氣腹機(jī)，將CO2加溫至37 ℃后再建立氣腹，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況酌情補(bǔ)氣，所補(bǔ)充氣體仍加溫至37 ℃。術(shù)中所使用的各種沖洗液，使用前均借助輸血輸液加溫儀加溫至37 ℃后再進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 核心體溫變化情況 使用體溫傳感器以麻醉開始、建立氣腹、手術(shù)開始60 min、90 min及120 min為時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄患者的核心體溫。

1.3.2 應(yīng)激水平 術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者2 mL靜脈血，運(yùn)用放射免疫法檢測血清腎上腺素(AD)及去甲腎上腺素(NE)水平，運(yùn)用免疫透射散射濁度法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.3 凝血功能 術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者3 mL靜脈血，檢測血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.4 低體溫發(fā)生率 術(shù)后統(tǒng)計(jì)2組患者低體溫的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組核心體溫變化情況對比

觀察組在建立氣腹，手術(shù)開始60 min、90 min及120 min后的核心體溫均高于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組核心體溫變化情況對比

2.2 2組應(yīng)激水平對比

術(shù)后1 d，2組的AD、NE、CRP水平均高于術(shù)前(P均<0.05)，但觀察組均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組應(yīng)激水平對比

2.3 2組凝血功能對比

術(shù)后1 d，2組的PLT均低于術(shù)前，TT均長于術(shù)前，F(xiàn)IB水平均高于術(shù)前(P均<0.05)，且觀察組的PLT高于對照組，TT短于對照組，F(xiàn)IB水平低于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組凝血功能對比

2.4 2組低體溫發(fā)生率對比

觀察組發(fā)生1例低體溫，發(fā)生率為1.59%(1/63)；對照組發(fā)生8例低體溫，發(fā)生率為12.70%(8/63)。觀察組的低體溫發(fā)生率較對照組低(χ2=4.307，P=0.038)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段各種婦科癌癥常見的治療方式之一，但該手術(shù)方式需在建立CO2氣腹的基礎(chǔ)上開展。婦科手術(shù)中因女性對體溫的敏感性等，低體溫發(fā)生率可達(dá)33%，不僅影響其臟器功能，而且還會增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。王江華等[5]指出，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡注入室溫下的CO2可增加患者發(fā)生低體溫的概率。因此，對行腹腔鏡手術(shù)的婦科癌癥患者實(shí)施保溫措施已成為臨床亟待解決的問題之一?，F(xiàn)階段通過控制手術(shù)室溫度、增加蓋被等措施控制患者的體溫波動，但術(shù)中大量沖洗液的運(yùn)用仍然可使體溫下降，難以降低低體溫的發(fā)生率[6]。李欣[7]等指出，在腹腔鏡手術(shù)過程中采用相應(yīng)儀器加熱CO2及沖洗液，不僅可維持患者體溫恒定，同時(shí)還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，術(shù)中可致機(jī)體釋放應(yīng)激因子。AD是當(dāng)機(jī)體受到某些刺激由腎上腺分泌出的一種激素，當(dāng)其過度釋放時(shí)會使心臟、肝臟的血管擴(kuò)張，以及皮膚、黏膜的血管收縮，從而影響術(shù)中生命體征的穩(wěn)定[8]。NE是腎上腺素去掉N-甲基后形成的物質(zhì)，屬于兒茶酚胺，該物質(zhì)的過度釋放也會對患者產(chǎn)生諸多的不良影響[9]。此外，術(shù)中CO2氣腹的建立及沖洗液的使用可改變紅細(xì)胞形態(tài)，使紅細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，影響凝血功能，減少血小板、各種凝血因子的總量及降低凝血酶活性，進(jìn)而會對凝血功能產(chǎn)生一定的影響，延長出血時(shí)間。而凝血功能的改變也會增加沖洗液的使用量，反復(fù)如此，形成惡性循環(huán)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在建立氣腹，以及手術(shù)開始60 min、90 min 和 120 min的核心體溫均低于同期對照組，在術(shù)后1 d的AD、NE、CRP水平均低于對照組，在術(shù)后 1 d 的PLT、TT及FIB水平均優(yōu)于對照組，低體溫的發(fā)生率低于對照組，上述比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。這說明CO2和沖洗液加溫措施不僅能夠維持患者術(shù)中的體溫恒定，還能改善其應(yīng)激反應(yīng)和凝血功能，且術(shù)中低體溫發(fā)生率更低。可能的原因是，經(jīng)加熱后的CO2溫度與腹腔溫度接近(約為37 ℃)，故不會產(chǎn)生明顯的熱量傳遞，進(jìn)而可避免體溫出現(xiàn)較大波動。當(dāng)體溫處于恒定狀態(tài)時(shí)，能減少低體溫對血紅蛋白的影響，保持凝血因子的活性及血小板的總量，進(jìn)而對凝血功能的影響變小[11]。此外，沖洗液經(jīng)加溫后，溫度接近于機(jī)體正常體溫，故在沖洗過程中不僅可降低沖洗液對體溫的影響，還可降低因溫差過大而引起應(yīng)激因子的分泌，減少AD、NE、CRP等應(yīng)激因子的釋放，維持患者生命體征穩(wěn)定，從而降低低體溫的發(fā)生率[12]。

綜上所述，將CO2和沖洗液加溫措施用于行腹腔鏡手術(shù)的婦科癌癥患者，有助于減小其術(shù)中體溫的變化，改善其應(yīng)激水平和凝血功能，且術(shù)后低體溫發(fā)生率更低。