臨床中藥師參與1例高尿酸血癥患者的治療

劉麗麗 朱麗敏 龔倩 姜昱臣

[上海德濟(jì)醫(yī)院（青島大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院）藥劑科 上海 200331]

高尿酸血癥是指機(jī)體嘌呤代謝紊亂，尿酸分泌過(guò)多或腎臟排泄功能障礙，使尿酸在血液中積聚的狀態(tài)[1]。高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的早期階段，同時(shí)也是引起冠心病、高血壓病、糖尿病和慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害著人們的身體健康[2]。規(guī)范的治療對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)的管理十分重要。西藥降尿酸藥物治療痛風(fēng)療效顯著，但是其需要長(zhǎng)期服藥且不良反應(yīng)較多，患者依從性較差，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作[1]。在中醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)屬于痹癥的范疇。中醫(yī)藥主張辨證論治和整體觀念，其不僅能有效緩解痛風(fēng)發(fā)作時(shí)患者受到的痛苦，而且還可對(duì)機(jī)體內(nèi)在平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到降低血尿酸的目的[3]。

1 病歷摘要

患者，男性，99歲，身高176 cm，體質(zhì)量68 kg，因“左足背部局限性紅腫1 d，高尿酸血癥”入院，患者1 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左足背部局限性紅腫，行走受限，既往高尿酸血癥病史未規(guī)律治療，疼痛反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步診治，于2021年3月5日以“痛風(fēng)”收入我院內(nèi)科。

患者既往心律失常室性早搏病史10余年，給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg po qd治療，目前無(wú)特殊；腔隙性腦梗死病史8年余，無(wú)明顯后遺癥，給予阿司匹林腸溶片100 mg po qd、阿托伐他汀鈣片20 mg po qn二級(jí)預(yù)防治療；高血壓病史8年余，既往最高收縮壓180 mmHg，給予苯磺酸氨氯地平片5 mg po qd血壓控制尚可；前列腺增生病史6年余，給予非那雄胺片5 mg po qn、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg po qn治療；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。

查體：體溫36.2℃，血壓112/69 mmHg，呼吸17次/min，脈搏79次/min。神志清，精神可，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼活動(dòng)自如，頸軟無(wú)抵抗，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第5肋與左鎖骨中線交點(diǎn)內(nèi)0.5 cm，心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉樣搏動(dòng)。心界無(wú)擴(kuò)大，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，劍突下心音未及增強(qiáng)。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下無(wú)觸及。雙下肢無(wú)明顯水腫。

入院后進(jìn)行輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC）7.52×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count, RBC）4.6×1012/L，中性粒細(xì)胞（neutrophil,NEU）6.2×109/L，血紅蛋白（hemoglobin, Hb）142 g/L，血小板計(jì)數(shù)（blood platelet, PLT）136×109/L；肝功能：總膽紅素（total bilirubin, TBil）15.33 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）23 U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase, AST）21 U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）88 U/L，白蛋白（albumin,ALB）37.68 g/L。②腎功能：肌酐（creatinine, Cr）116 μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）53.49 mL/min， 尿 酸 550 μmol/L。③心功能：超敏心肌肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I, hs-cTnI）5.2 ng/L，肌酸激酶（creatine kinase,CK）92 U/L，肌酸激酶同功酶（creatine kinase muscle B, CK-MB）7.63 U/L，腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）254 pg/mL。④凝血功能：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）11.6 s，凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）16.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）32.1 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）0.97，D二 聚 體（D-dimer, DD）250 ng/mL。

入院診斷：痛風(fēng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心律失常室性早搏，紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，腔隙性腦梗死，高血壓3級(jí)（很高危），前列腺增生。

入院后主要治療醫(yī)囑：患者于2021年3月5日至8月6日期間曾住院4次，既往疾病按原方案治療，痛風(fēng)治療主要使用非布司他片降尿酸，急性發(fā)作時(shí)主要以秋水仙堿片、非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療，中醫(yī)治療主要以清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)肝腎益氣血為主，患者于5月27日開(kāi)始服用中藥，囑患者出院期間在門(mén)診開(kāi)具中藥，具體主要醫(yī)囑詳見(jiàn)表1。

表1 患者主要治療醫(yī)囑

2 藥師分析與建議

該患者入院首日血尿酸為550 μmol/L，屬于高尿酸血癥，造成高尿酸的原因是由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸過(guò)多生成或尿酸排泄不良[4]?；颊呒韧达L(fēng)反復(fù)發(fā)作，根據(jù)《痛風(fēng)基層合理用藥指南》[5]提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次/年，可以開(kāi)始藥物降尿酸治療?！吨袊?guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[6]建議有合并癥的痛風(fēng)患者血尿酸控制＜360 μmol/L，同時(shí)也不推薦將血尿酸長(zhǎng)期控制在＜180 μmol/L。臨床中藥師通過(guò)整理患者入院以來(lái)肝、腎、心功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)肝、心功能正常，入院治療后患者出現(xiàn)肝功能異常（ALT最高179 U/L，不排除與服用阿托伐他汀鈣片有關(guān)）和心功能異常（BNP最高583 pg/mL），且血尿酸值波動(dòng)比較大，最低148 μmol/L，考慮與使用非布司他片有關(guān)，F(xiàn)DA也曾發(fā)布安全性警示公告非布司他可能增加心臟相關(guān)性死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7]，結(jié)合查房時(shí)患者主訴胸悶不適癥狀，臨床中藥師建議減少非布司他片的劑量并逐漸停藥，同時(shí)建議采取中藥降尿酸治療。

3 隨訪與結(jié)果

醫(yī)生采納臨床中藥師的建議，患者第3次入院時(shí)，非布司他片由40 mg po qd調(diào)整為20 mg po qd，并請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)生會(huì)診，患者主訴左足背部局限性紅腫，四肢活動(dòng)受限、胸悶不適。四診摘要：神清，面色欠華，形體適中，發(fā)育良好，五官端正，活動(dòng)遲緩，音調(diào)和暢，言語(yǔ)清晰，痞滿，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)嘔吐、噯氣、呃逆，未聞及特殊氣味，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為痹病，肝腎陰虛證，以土茯苓、秦皮、赤芍、地黃、決明子清熱；茯苓利水滲濕；天麻、地龍、雞血藤、川芎、桂枝祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，除痹止痛；熟地黃、當(dāng)歸、黨參、蜜麩炒白術(shù)補(bǔ)肝腎益氣血；薤白、陳皮理氣；砂炒雞內(nèi)金消食。隨后臨證加減姜黃、獨(dú)活、砂仁、醋制延胡索、生蒲黃、麥冬、干荷葉、蜜麩炒枳殼。臨床中藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，并囑患者控制體質(zhì)量、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入，鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水[6]。

臨床中藥師持續(xù)對(duì)患者的肝、腎、心功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者服用中藥46 d后，連續(xù)4次每隔1周監(jiān)測(cè)患者的肝、腎、心功能均恢復(fù)正常，在此期間患者未使用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及西藥降尿酸類(lèi)藥物，且血尿酸控制平穩(wěn)，在250 μmol/L至311 μmol/L之間波動(dòng)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在防治高尿酸血癥中具有較好的療效。具體實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

表2 患者住院期間主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

4 討論

通過(guò)本案例提示，高尿酸血癥患者采取西藥降尿酸治療中如出現(xiàn)了不良反應(yīng)需要停藥，可以考慮通過(guò)中醫(yī)藥治療降尿酸，本次患者使用的土茯苓、秦皮具有明確的降尿酸作用，也是《高尿酸血癥和痛風(fēng)病證結(jié)合診療指南（2021-01-20）》[1]中推薦的降尿酸中藥材。有文獻(xiàn)表明，土茯苓總黃酮提取物能降低白細(xì)胞、血沉、CRP，尤其是血尿酸含量，證明了土茯苓的降尿酸及抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作用[8]。也有研究顯示，秦皮總香豆素能夠通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶活性而顯著降低急性高尿酸血癥小鼠的血清尿酸水平，雖然療效不如別嘌呤醇好，但相較于別嘌呤醇，秦皮不會(huì)影響肝腎的正常功能[9]。中藥治療不僅可以對(duì)癥治療，還可以標(biāo)本兼治，中醫(yī)治療高尿酸血癥和痛風(fēng)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證論治，對(duì)高尿酸血癥和不同類(lèi)型的痛風(fēng)采用不同的治療策略[1]。孫宇潔等[10]發(fā)現(xiàn)治療上多用清熱化濕之法，痛風(fēng)多由濕瘀濁之邪作祟，故反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，受“久病入絡(luò)”思想的影響，常配伍活血化瘀、瀉濁除痹之類(lèi)藥材，這與本案例的中醫(yī)治療方案基本相符合。