地方性知識與疾病的社區(qū)應對
——三種模式的類型化探討

鞏海平， 高成軍

(1.甘肅政法大學 環(huán)境法學院，甘肅 蘭州 730070；2.甘肅政法大學 法學院，甘肅 蘭州 730070；3.清華大學 法學院，北京 100084)

引言

從國家主義到社區(qū)參與是各國疾病防治知識生產(chǎn)的一個發(fā)展趨勢。疾病防治社區(qū)參與的知識效用往往受三個因素影響：知識投射的場域及情景、投射對象的可接受性、行動者的操作技能，這些因素體現(xiàn)了“知識的地方性”特征。因此，社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的地方性及通過地方性回歸知識的標準化重構就需要特別觀照。基于社區(qū)的類型差異及其造成的人群行為特質(zhì)、社區(qū)文化習俗、社會資本結構等方面的不同，社區(qū)疾病防治的知識生產(chǎn)既要遵循防治知識的標準化要求，又要回應社區(qū)在自然地理、歷史文化、人群構成、民族宗教、經(jīng)濟發(fā)展、資源環(huán)境等方面的特殊性，進而進行相應的模式選擇。

關于地方性知識與疾病問題，人類學、社會學尤其是醫(yī)學人類學已有相當?shù)难芯砍晒?，大部分研究通過田野考察，對特定文化社群就某類疾病的認知和策略進行研究和分析。有研究通過對涼山彝族村落的田野考察，分析艾滋病防治中根植于當?shù)丶抑дw主義的地方性話語與國家主義和科學主義的不同，探討了疾病歧視與非歧視的地方性邏輯[1]。有研究把瘋癲置于社群文化環(huán)境中進行考察，注意到民眾對瘋癲認知多元化導致多元應對策略[2]。有研究通過考察天祝藏醫(yī)院，關注到地方性知識既解釋著疾病又參與疾病治療[3]。有研究通過對甘南藏族自治州那吾鎮(zhèn)婦女的個案研究，提出地方性知識對疾病認知和應對的影響，進而為民族地區(qū)健康維護提供策略[4]。有研究通過對西雙版納傣族村寨在新冠肺炎疫情期間應對策略的考察，探討了地方性知識與專業(yè)知識結合在疫情防控中的作用[5]。也有研究注意到了地方性知識理論對研究與理解疾病背后行動邏輯的意義[6]。有研究從宏觀的角度探討疾病政治，闡述了疾病政治的發(fā)展邏輯這一現(xiàn)代國家建構過程中具有獨特視角的問題[7]。

既有研究無疑在問題關注、視角延展、觀點闡釋等方面為我們提供了有益的智識啟發(fā)。尤其是田野考察對不同文化社群的躬身解釋，就地方性知識與疾病認知和應對的關系提供了鮮活案例。但是這些研究囿于研究旨趣，多將觸角投置于單個的社群活動空間，致使碎片化的理解不能解決社區(qū)疾病防治整體策略等問題。同時，已有的社區(qū)疾病防治實踐忽視了策略到達的真實環(huán)境及地方性知識構成，導致行動缺乏適切性、可及性，以致真實社會效用受到影響。因此，本文拓展知識生產(chǎn)的鏈條，分析了地方性知識在社區(qū)疾病防治中的內(nèi)在影響及可能意義，提出了城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)和民族社區(qū)疾病防治模式，以求為社區(qū)疾病防治的知識生產(chǎn)提供一種適切的、可及的、可嵌入的模式。

一、“地方性知識”及社區(qū)疾病防治的類型化

“求知是人的本性”[8](p1)，知識生產(chǎn)是人類在探索未知世界的過程中隨著認知能力提升而不斷圖繪知識地圖的過程。疾病防治的知識生產(chǎn)伴隨著人類對疾病的風險防控和認知進化，其知識譜系、體系框架和實踐應用都得以不斷修正和完善。其間總體存在多重關系的糾結及相應的策略選擇：如自然科學的研發(fā)應對與社會科學的結構性抑制、國家中心主義的疾病阻斷與社會參與的知識話語建構、疾病本身的醫(yī)學干預與超越生物學意義的行動者內(nèi)部風險解釋等。而從行動者內(nèi)部的社會結構、空間地方、文化資源、關系網(wǎng)絡、個體特征等話語進行風險解釋亦越來越得到人們的重視，其對疾病防治的知識生產(chǎn)提出了認知重構，社區(qū)疾病防治亦在這一背景下得以提出。

(一)疾病防治的知識生產(chǎn)：從國家主義到社區(qū)參與

在早期，不同國家對疾病的邏輯預設與應對方式大同小異，由于認知限制，政府及社會大多對可疑人群采取強制性病毒檢測，對病毒感染者和患者的活動范圍進行嚴格限制并隔離治療。隨著一些疾病的廣泛蔓延和流行，先前那種企圖采用隔離治療和集中管制的方式使病毒完全消失的思路越來越不可取。防治經(jīng)驗一再證明，強制隔離措施非但不能從根本上杜絕疾病的蔓延，相反，可能迫使一些高危行為者轉(zhuǎn)入“地下”。長期的隔離治療也無形中加大了患者與社會的疏離程度，使患者產(chǎn)生了嚴重的心理問題。而且，集中管制和隔離治療對人力、物力有較高的要求，使有關部門疲于應對。

隨著認識的深入，人們逐漸意識到疾病防控不僅是一個醫(yī)學問題，更是一個社會問題。一些行為疾病，人群的風險認知和行為選擇與社會結構、文化策略有關，這顯然對集中管制和隔離治療提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，繼而強調(diào)發(fā)揮社區(qū)的作用逐漸成為許多國家在應對疾病的知識生產(chǎn)過程中形成的共識?！吧鐓^(qū)是進行一定的社會活動、具有某種互動關系和共同文化維系力的人類群體及其活動區(qū)域?！盵9](p272)由于社區(qū)“建立的基礎是關懷、信任和協(xié)作，它是通過一個強有力的有效溝通和沖突解決系統(tǒng)結合在一起”[10](p31)，具有社會服務和基層社會管理、資源整合及教化與行為干預的作用。因此，基于社區(qū)秉賦開展疾病防治的理念越來越受到理論界和實務部門的認可和重視，疾病防治的社區(qū)參與即在這一背景下被提出并不斷實踐，疾病防治的知識生產(chǎn)也越發(fā)在國家主義的基礎上強調(diào)社區(qū)參與。

(二)地方性知識及社區(qū)疾病防治

“地方性知識”是美國人類學家吉爾茲提出的一個核心概念，它是“普遍主義和歷史特殊主義之間的方法之爭”在知識觀上的一種體現(xiàn)[11]，其價值在于凸顯知識的地方本土空間屬性以及不同社會文化的多樣性和特殊性。就疾病防治來說，由于“醫(yī)學體系是被文化理念滲透的體系，疾病的發(fā)生和人們對應疾病的想法和行動之意義，必然超越疾病的生物學意義。有關疾病和健康的解釋模式，常常也是文化解釋模式?！　瘍H僅是一種符號，如何對這一符號進行解讀與應對，就與本土化文化及復雜知識密切相關”[6]。因此，“地方性知識理論有希望發(fā)展成為研究與理解疾病背后的行動邏輯與社會意涵的視角之一”[6]。

作為社會亞系統(tǒng)的社區(qū)，在人口結構、社會分層、資源流動、文化環(huán)境等方面存在結構性差異。這些差異不僅架構了人群置入的交往空間及話語體系，而且對目標人群的認知狀況、需求層次、行為特質(zhì)和文化觀念都影響巨大。當疾病防治知識投射于社區(qū)時，知識效能的發(fā)揮又受制于社區(qū)空間場域及人群特征。因為“在技術的強硬杠杠還不足以把古老的規(guī)范連根拔起的地方，‘民間’及其老規(guī)矩仍然保持著活力”[12](p26-27)。一般化的防治策略在進入殊異化的社區(qū)空間時，地方性知識對外來知識的接納抑或拒斥，以及外來知識對地方性知識的尊重，進而通過地方性知識的借力達到知識與目標人群的通融就顯得尤為重要。如“近幾年，在國際上，社會科學界再次強調(diào)要在社會文化的背景之下看待艾滋病問題，尤其需要關注疾病、行為背后的各類結構性因素；提倡不僅要在認識上，也要在實際干預工作中超越公共衛(wèi)生 KABP(知識決定態(tài)度、決定行為，從而導致疾病感染與傳播)的主導模式，并建構出結合不同層次的社會、經(jīng)濟、文化、政治因素的‘結構性干預’(structural intervention)的概念框架與操作模式”[13](p68-69)。因此，社區(qū)疾病防治要關注并正視地方性知識，這些知識不僅影響了人群對疾病的認知模式和應對策略，亦影響了建構于科學主義之上的國家專業(yè)化的疾病防治策略。

(三)社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的類型化

從微觀層面豐富疾病防治的知識實踐鏈條，建構基于社區(qū)類型區(qū)分的、具有適切性的疾病防治知識生產(chǎn)模式，在社區(qū)疾病防治中十分必要。其價值不僅體現(xiàn)在防治措施的針對性和經(jīng)濟實效性，而且可以使防治工作沉入社會最基層，實現(xiàn)服務與需求直接對接，從而將潛在的社區(qū)資源發(fā)掘出來，轉(zhuǎn)化為社區(qū)建設、管理和發(fā)展的強大動力，促使疾病防治得以長期、持續(xù)開展，形成政府領導、多部門協(xié)作和全社會共同參與的疾病預防與控制長效工作機制。

不同學者由于其研究需要和路徑選擇的不同而對社區(qū)內(nèi)涵認識也不同。總體來講有兩種路徑：一部分學者側(cè)重從地域角度分析，認為社區(qū)是在某一地域內(nèi)生活的人群共同體；另一觀點從社區(qū)的功能角度出發(fā)，認為社區(qū)是人們基于某種共同的目的和功能而組成的人群共同體。在社會學社區(qū)研究中，最常見、最基本的分類方法是以空間特征和人群屬性特征為標準，將社區(qū)分為地域性社區(qū)和功能性社區(qū)。本文以整體的空間特征為標準，將社區(qū)分為城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)兩大類，同時基于社區(qū)疾病防治知識生產(chǎn)的普遍性存在，還分析少數(shù)民族聚居社區(qū)。

二、城市社區(qū)：一體兩翼綜合防治型模式

城市社區(qū)具有相對健全的社區(qū)組織體系和支持系統(tǒng)，其疾病防治工作在國家整體的防控中具有關鍵性的地位。由于人群構成復雜多樣、個體行為多元異質(zhì)等特點，城市社區(qū)的疾病防治工作壓力大，其防治模式應注重社會正式支持系統(tǒng)和非正式支持系統(tǒng)的資源，在社區(qū)組織平臺基礎上進行綜合防治。

(一)城市社區(qū)的結構性特點及疾病防治

城市社區(qū)是指由從事非農(nóng)業(yè)勞動的人所組成的社區(qū)。其主要特點是：第一，人群集中聚居，人口來源比較復雜，且人口集中、密度高，在人群構成、價值追求、生活方式、行為特質(zhì)、文化習俗等方面表現(xiàn)出復雜多樣、異質(zhì)性強的特點，從而導致疾病防治形勢復雜多樣；第二，流動人口多，且大多缺乏疾病防治知識，高危行為存在的比例相對較高；第三，經(jīng)濟和消費活動發(fā)達，潛在的感染者風險大；第四，家庭的規(guī)模和功能縮小，血緣關系淡化，人際關系較松散；第五，國家疾病防治體系、社區(qū)組織結構體系較為健全，這是社區(qū)疾病防治工作的優(yōu)勢。

(二)一體兩翼綜合防治型模式

城市社區(qū)的特點決定了其疾病防治面臨復雜形勢，防治模式必須充分考慮目標人群多樣異質(zhì)、活動頭緒繁雜等狀況，在對不同目標人群進行分層歸位的基礎上，針對各自的知識需求及行為特質(zhì)，選擇不同的防治策略，同時必須充分發(fā)揮社區(qū)組織結構體系較為健全的優(yōu)勢，發(fā)揮正式支持網(wǎng)絡和非正式支持網(wǎng)絡的協(xié)同作用，防止碎片化的治理，將防治工作納入社會結構-關系網(wǎng)絡，通過創(chuàng)新載體、豐富方法策略進行綜合防治。我們稱其為“一體兩翼綜合防治型模式”，模型如圖一。

圖一 城市社區(qū)“一體兩翼綜合防治型模式”

政府組織領導、部門各負其責、全社會共同參與是現(xiàn)階段疾病防治的基本要求?！耙惑w”就是社區(qū)疾病防治工作要充分依托、立足于社區(qū)組織這一平臺和基礎。社區(qū)具有較完備的組織結構體系和廣泛的群眾基礎，且離目標人群最近，是多部門協(xié)調(diào)開展疾病防治工作的基礎平臺和有效載體。要特別重視社區(qū)的平臺架構及組織協(xié)調(diào)作用，通過社區(qū)進行宣傳教育、行為干預和治療救助，進而構建多元主體協(xié)同參與的疾病防治體系。

“兩翼”就是正式支持網(wǎng)絡體系和非正式支持網(wǎng)絡體系。前者是指由政府各級組織機構構成的網(wǎng)絡，具有資源、人力、技術等優(yōu)勢，是開展疾病防治工作的重要力量；后者是指由廠礦企業(yè)、社會組織及志愿者組成的網(wǎng)絡，具有公眾動員、自愿行動等方面的優(yōu)勢，是疾病防治工作的另一支重要力量。

“綜合防治”首先指要針對不同目標人群選擇不同的防治策略：針對普通民眾，要普及疾病防治知識和國家的法律政策，使其增強防治能力和對一些病毒感染者和患者的寬容心理；針對高危人群，要進行行為干預，盡量阻斷病毒由高危人群向一般人群傳播；對病毒感染者和病人，要進行治療救助，提高其生活質(zhì)量，通過幫扶救治提高其生活的勇氣。其次，在方式方法的選擇上，要創(chuàng)新載體、豐富手段，通過多樣化的手段進行綜合治理。

(三)一體兩翼綜合防治型模式的實踐邏輯

1.構建以需求為導向的風險抑制策略是這一模式有效運行的邏輯起點。要對轄區(qū)人口進行摸底調(diào)查，運用定量和定性的方式，結合大數(shù)據(jù)分析明確不同人群的特征、需求和可利用的資源，據(jù)此進行防治策略設計，提高模式運行的針對性。

2.重視對行為背后社會結構性因素的測量，并以社會資本為目標提升防治效果是有效路徑。要探討人們認知、行為背后的社會結構性因素，分析不同社會階層人群的風險認知及行動策略，進而通過社區(qū)建設提升社會資本，改變行為背后不利的社會環(huán)境；針對不同人群修正防治策略，提升防治的可及性和可接受性。這樣才能形成疾病防治良好的社區(qū)環(huán)境，使社區(qū)群眾接受知識傳遞，使高危人群和感染者主動融入社區(qū)。

3.考察知識距離與風險形成的變量關系是重要因素。要就影響目標人群行為選擇與風險發(fā)生的變量因素進行梳理，分析知識到達目標人群的距離與目標人群患病風險的關系，以及影響這種關系的因素。因此，要深入研究轉(zhuǎn)型社會的社會構成、行為模式、價值理念的變化，并阻斷變化背后影響行為的不利因素，有針對性地選擇防治策略。同時，在防治中需要積極探索知識到達目標人群的方式方法。

4.超越體制內(nèi)動員，達到防治策略與目標人群的交互共進是核心要義。傳統(tǒng)自上而下的疾病防治策略不僅存在低效率問題，而且目標人群對以權力為依托的體制內(nèi)動員是否信任，進而達到防治策略與目標人群的交互共進是必須考慮的問題。社區(qū)疾病防治強調(diào)社會參與的重要性，因此，在城市社區(qū)的疾病防治中，通過政府購買社會服務，引入并培育社會組織參與防治就非常重要。

5.社區(qū)支持網(wǎng)絡的網(wǎng)格化運行是這一模式的關鍵。一體兩翼綜合防治型模式強調(diào)對社區(qū)疾病防治正式支持網(wǎng)絡和非正式支持網(wǎng)絡的協(xié)同利用，并以此為基礎形成網(wǎng)格化管理。該模式的有效運行必須建立由以下四種力量組成的協(xié)調(diào)高效的社會支持體系，進而形成網(wǎng)格化的主體合作防治策略：社區(qū)的積極參與是模式有效運行的基礎條件；衛(wèi)生、工商、宣傳、教育等相關單位和部門的參與是關鍵；轄區(qū)內(nèi)群眾團體組織對疾病防治的參與是保障；社會組織和志愿者的參與是必要條件[14]。

6.擴大知識傳遞的暴露頻率是這一模式有效運行的重要保障。一體兩翼綜合防治型模式的有效運行要求創(chuàng)新活動載體，對不同目標人群進行立體防治，既擴大信息的有效到達率和暴露頻率，也使相同信息反復傳遞，起到正向強化作用，以達到更好的防治效果。

三、農(nóng)村社區(qū)：精英引導內(nèi)外聯(lián)動型模式

中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村群眾對疾病防治相關知識的知曉情況和行為態(tài)度取向直接關系到國家預防和控制疾病的形勢。因此，有針對性地設計并做好農(nóng)村社區(qū)疾病防治工作，在現(xiàn)有的疾病預防與控制中尤為重要。

(一)農(nóng)村社區(qū)的結構性特點及疾病防治

農(nóng)村社區(qū)是指由從事農(nóng)牧業(yè)勞動的人群所組成的社區(qū)，其主要特點是：第一，人群同質(zhì)性強。農(nóng)村是一個典型的熟人社會，疾病防治模式選擇上要考察熟人社會的運行邏輯；第二，家庭照顧傳統(tǒng)與社會互助網(wǎng)絡較強。社區(qū)人群血緣關系濃厚，家族意識較強，生產(chǎn)上的相助、生活上的照顧、精神上的守望，都使社區(qū)人際關系較為緊密。如何充分利用好社會互助支持網(wǎng)絡、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關懷習俗等各類潛在資源，是社區(qū)疾病防治工作的重要課題；第三，人群之間的交往模式、傳統(tǒng)倫理道德和群體輿論監(jiān)督對村民行為方式的選擇有較強的影響。人與人之間在守望相助的生活中形成了較為密切的交往模式，人們關系的處理受長期交往過程中形成的倫理道德約束；第四，社區(qū)權威人士的言行舉止對人群觀念態(tài)度和行為模式的示范引導作用明顯。社區(qū)的熟人社會性質(zhì)，加上相對封閉的環(huán)境、相對固定的交往對象和人群內(nèi)部的緊密依賴關系，使得這一場域中權威人士往往控制著村莊資源和話語權，其行為對人群觀念態(tài)度和行為模式的示范引導作用較為明顯；第五，外出流動人口的增多使社區(qū)疾病防治面臨嚴峻的形勢。大量農(nóng)村人口外出務工，由于其疾病防治知識相對缺乏、社會支持不夠，而面臨易感性和脆弱性。

(二)精英引導內(nèi)外聯(lián)動型模式

在農(nóng)村社區(qū)地廣人稀、交通不便、疾病防治資源較為缺乏的現(xiàn)實背景下，需要培育社區(qū)內(nèi)源性的支持力量來開展防治工作。社區(qū)精英人物具有支配社區(qū)資源、主導社區(qū)主流話語、引導普通群眾行為和營造社區(qū)輿論環(huán)境的重要作用。因此，農(nóng)村社區(qū)的疾病防治首先就要發(fā)揮好社區(qū)精英的作用，通過他們的示范引導，輻射帶動社區(qū)普通民眾參與防治活動。同時，由于流動人群的易感性，就需要內(nèi)外聯(lián)動，對外出務工人群進行跟蹤監(jiān)督。充分尊重社區(qū)特質(zhì)，深入挖掘潛在資源，有針對性地進行社區(qū)疾病防治，我們稱其為“精英引導內(nèi)外聯(lián)動型模式”，模型如圖二。

圖二 農(nóng)村社區(qū)“精英引導內(nèi)外聯(lián)動型模式”

“精英引導”是指要充分發(fā)揮社區(qū)精英的作用，并通過他們的示范引導，輻射帶動社區(qū)內(nèi)的普通民眾參與防治活動。從農(nóng)村實際情況看，以下幾種社區(qū)精英顯得尤為重要：第一，政治精英，主要包括鄉(xiāng)村干部。由于傳統(tǒng)文化官本位觀念的影響和人群對正式政治組織權威的認同，加上政治精英手中掌握各種正式和非正式資源，政治精英在農(nóng)村社區(qū)的公共生活中發(fā)揮著重要作用。因而在農(nóng)村社區(qū)疾病防治活動中發(fā)揮政治精英的輻射帶動作用往往非常重要；第二，文化精英，主要人群有三類：一是傳統(tǒng)文化精英，包括家族長者尤其是德高望重的老人等。由于傳統(tǒng)文化禮制的影響，這部分人具有較高的威望和地位，在農(nóng)村公共事務的決策、村民行為的引導和小群體間輿論營造方面發(fā)揮著重要的作用。二是鄉(xiāng)村教師。這些人接受過相對較高的教育，是社區(qū)知識傳遞的主體之一，他們的觀念、態(tài)度和行為會在鄉(xiāng)土社會中起到知識向?qū)У淖饔谩Ｈ青l(xiāng)村醫(yī)生。在鄉(xiāng)土社會中，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往被定位為受過專門訓練的權威。對于生活在相對封閉的社會環(huán)境、受教育程度低和沒有現(xiàn)代醫(yī)學技術知識和經(jīng)驗的村民來說，他們的很多健康知識都來自鄉(xiāng)村醫(yī)生的供給，因此，疾病防治工作中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用尤為重要。文化精英的觀念、態(tài)度和行為，在很大程度上影響整個社區(qū)的知識話語與社會心理；第三，經(jīng)濟精英，主要是指社區(qū)中先富起來的能人。他們能為鄉(xiāng)民的致富提供一些信息和機會，而且基于其經(jīng)濟優(yōu)勢，在鄉(xiāng)村社群中也具有較高的地位，其言行舉止往往對村民行為有重要的引導作用。

“內(nèi)外聯(lián)動”是指，對農(nóng)村外出務工人員的疾病防治需要內(nèi)外聯(lián)動進行跟蹤監(jiān)督，做到內(nèi)外資源整合。首先，外出務工人員是重點人群，流出地在勞務輸出時要做好宣傳教育；流入地(或工作單位)也要做好這部分人的疾病防治工作。雙方要形成聯(lián)動機制，達到對外出務工人員的內(nèi)外跟蹤監(jiān)督；其次，內(nèi)外資源的整合，即外來資源要與農(nóng)村社區(qū)內(nèi)源性支持力量實現(xiàn)契合，達到資源的高效利用。

(三)精英引導內(nèi)外聯(lián)動型模式的實踐邏輯

1.關系傳播的風險抑制是這一模式運行的邏輯起點。熟人社會的特點導致人群在思維觀念、生活方式、行為特質(zhì)、文化習俗等方面表現(xiàn)出很強的同質(zhì)性，要充分研究熟人社會的運行機理及社群關系網(wǎng)絡，在疾病防治策略選擇上，針對人群的同質(zhì)性特征有的放矢。即在防治內(nèi)容上，要考慮村民疾病防治知識普遍欠缺的現(xiàn)實，宣傳普及疾病防治知識；在防治工作中，要注重營造寬容互助的人群關系，在方式方法的選擇上，要充分挖掘熟人社會的社會支持網(wǎng)絡和社區(qū)潛在資源，創(chuàng)新載體、豐富手段。

2.社區(qū)精英的示范引導是這一模式的關鍵策略。要對鄉(xiāng)村干部參與疾病防治進行正向激勵，利用他們在資源配給、組織保障、群眾動員、輿論營造等方面的比較優(yōu)勢。政府可結合鄉(xiāng)村振興和科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”等活動，把疾病防治工作穿插其中，在經(jīng)費供給、設備投入、項目支持等方面積極支持，發(fā)揮鄉(xiāng)村干部的積極性，建立由鄉(xiāng)村干部主導的社區(qū)疾病防治協(xié)調(diào)指揮機制。同時要發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村教師的知識傳遞和行為示范作用，調(diào)動他們的積極性，使其利用專業(yè)權威傳遞正確的疾病防治知識，引導人群確立健康行為。

3.群體網(wǎng)絡在知識傳遞過程中的風險抑制是這一模式的重要因素。疾病防治不僅包括認知、行為的改變，而且包括關系的改變。一個村莊和社區(qū)中群體的知識彌散和行為塑造作用較為明顯，因此在農(nóng)村社區(qū)的疾病防治中，應探索群體網(wǎng)絡在知識傳遞與行為抑制中的重要作用。

4.農(nóng)村社區(qū)人群互助支持網(wǎng)絡、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關懷習俗等優(yōu)勢發(fā)揮是這一模式高效運行的有效助力。熟人社會中相對固定的人群互助社會支持網(wǎng)絡、家庭照顧傳統(tǒng)、民間關懷習俗等，是社區(qū)疾病防治的重要助力，開發(fā)運用這些資源，可以節(jié)省政府投入，并能取得意想不到的積極效果。

5.社區(qū)小群體的知識導向作用發(fā)揮是這一模式的內(nèi)在要求。農(nóng)村社區(qū)的交往互助關系和村民強烈的社區(qū)歸屬感，使人們對社區(qū)輿論評判或外人對自己的看法較為重視，社區(qū)評判往往對人的行為有較強的監(jiān)督和引導作用。因此，將疾病防治知識融入鄉(xiāng)土社會話語之中，使村民在日常交往中將健康言行穿插進去，可使疾病防治的知識信息得以廣泛傳播。

6.外出流動人群的內(nèi)外聯(lián)動防治是這一模式的重要抓手。農(nóng)村社區(qū)疾病易感人群主要是外出務工人員，用農(nóng)民的話說就是“這些人把病帶進了村里”。因此，對他們，需要借助社區(qū)已有的社會控制網(wǎng)絡(家庭村舍)及流入地的社會網(wǎng)絡進行聯(lián)動防治。

四、民族社區(qū)：族群文化內(nèi)源型抑制模式

民族社區(qū)是城市社區(qū)或農(nóng)村社區(qū)中一種特殊的類型。該社區(qū)群體民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習俗、宗教信仰、交往模式、社會發(fā)展狀況等因素的不同，造成了個體行為差異。如果簡單地將城市或農(nóng)村社區(qū)的疾病防治模式套用至少數(shù)民族社區(qū)，可能造成防治活動的實施由于缺乏文化、主體的支持配合而要么機體排斥、功能不適，要么事倍功半、鞭長莫及。

(一)民族社區(qū)的結構性特點及疾病防治

民族社區(qū)是“以少數(shù)民族為構成主體，以民族成員共同的地緣和緊密的日常生活為基礎的民族區(qū)域性社會”[15]。其社區(qū)特點為：第一，人群構成以少數(shù)民族為主體。民族性是其區(qū)別于一般社區(qū)的重要特征，疾病防治要充分考慮這一特點，采取區(qū)別于漢族地區(qū)的方式策略；第二，社區(qū)文化、風俗習慣、生活方式受宗教因素影響較大。進行疾病防治要充分考慮民族風俗習慣、宗教禁忌、生活方式在社群生存空間方面的作用，否則可能會產(chǎn)生諸多矛盾和問題；第三，社會組織結構復雜多樣。在民族社區(qū)中，除了大量執(zhí)行社區(qū)管理職能的正式組織，民族宗教人士在社區(qū)治理中也具有重要地位，這要求在疾病防治中充分發(fā)揮民族宗教力量及其組織的作用。

(二)族群文化內(nèi)源型抑制模式

文化的差異性是民族社區(qū)與漢族社區(qū)最為顯著的區(qū)別。而“分析健康在日常生活過程中的具體體現(xiàn)意味著必須考慮人們用于確立共享意義所使用的語言、意象和其他的象征系統(tǒng)”[16](p9)。因此，民族社區(qū)疾病防治模式的構建，要充分尊重這種差異，并在此基礎上挖掘社區(qū)文化對疾病防治的支持資源。我們把這種防治模式概括為“族群文化內(nèi)源型抑制模式”，其模型如圖三。

圖三 民族社區(qū)“族群文化內(nèi)源型抑制模式”

族群文化內(nèi)源型抑制模式是指，要在充分了解少數(shù)民族群體民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習俗、宗教信仰等民族文化因素的基礎上，重視對民族宗教人士作用的開發(fā)和發(fā)揮。同時，借用民族宗教文化的張力和資源優(yōu)勢，使防治策略內(nèi)化為族群文化規(guī)范，以尋求族群文化的內(nèi)源型抑制。首先，要針對目標人群的民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、民族習俗、宗教信仰進行方式方法的選擇和制度策略的設計。不同民族的民族心理、風俗習慣、交往模式也不相同，疾病防治要立足于這些不同，進行防治策略的選擇。其次，要充分重視宗教文化資源對社區(qū)群眾各方面不可忽視的影響和作用，在工作中要借用這些資源，實現(xiàn)疾病防治與民族宗教文化的契合。同時，借助民族宗教人士的權威，動員其他社區(qū)成員參與疾病防治，教育社區(qū)成員樹立正確的疾病防治態(tài)度，引導社區(qū)成員養(yǎng)成健康的行為方式。

(三)族群文化內(nèi)源型抑制模式的實踐邏輯

1.防治知識嵌入族群文化是這一模式運作的核心要求。在傳統(tǒng)文化深厚的民族社區(qū)，突破固有的傳統(tǒng)形成全新的觀念，其過程是異常艱難的。民眾如果固守傳統(tǒng)，拒絕觀念的更新，則疾病防治效果就大打折扣。因此，民族社區(qū)疾病防治工作的有效開展，需要對民族心理、價值觀念、文化傳統(tǒng)、交往模式進行了解，針對不同的文化背景進行政策和措施設計，并注意其文化區(qū)隔資源，規(guī)避知識供給與社區(qū)民眾內(nèi)在需要的斷層或不對路問題。先入為主或一廂情愿的知識供給，可能遭到作用不適或機體排斥。

2.具有文化敏感性的防治策略是這一模式運作的必要選擇。民族社區(qū)的疾病防治，還應重視語言文字的溝通與互動問題。社區(qū)語言一般為民族語言，居民大多對漢語文字的熟悉程度不高。但實踐中以民族群眾喜聞樂見的形式呈現(xiàn)的宣傳材料較少，導致群體由于缺乏基本的防治常識而陷入不利境地。因此，需要開發(fā)以漢語文字和少數(shù)民族語言同為載體的具有文化敏感性和可及性的宣傳材料。

3.民族宗教人士等社區(qū)非正式權力的知識話語建構是這一模式運作的關鍵所在。民族社區(qū)開展疾病防治工作時，民族宗教人士及其伴隨著的族群性、信仰系統(tǒng)以及習慣法等就是重要的資源。因此，要根據(jù)社區(qū)實際，重視對當?shù)亍昂诵娜宋铩弊饔玫拈_發(fā)與發(fā)揮，找準各自的定位。

4.避免因民族偏見帶來的文化排斥是這一模式運作的重要保障。疾病防治活動中，外來的知識能否被本土的人群接受，取決于社區(qū)民眾對知識的傳遞者與傳遞方式的認可和接受程度。所以，在民族社區(qū)疾病防治活動中，不應僅關注活動的頻率和次數(shù)，更應關注活動能不能被民眾認同接受這一更為重要的問題，要重視可能因種族偏見而引起的文化排斥問題。一些民族群眾在種族偏見或文化誤解的作用下，對一些外來知識可能持懷疑和排斥態(tài)度。因此，民族社區(qū)疾病防治的開展在知識的提供者方面可通過培養(yǎng)民族骨干、激勵民族成員參與等形式進行。

五、結語

在疾病防治的知識生產(chǎn)中，相較于自然科學的應對研發(fā)、國家中心主義的疾病阻斷與疾病本身的醫(yī)學干預，強調(diào)社會科學的結構性抑制、社會參與的知識話語建構與超越生物學意義的行動者內(nèi)部風險解釋越來越受到重視，這正是社區(qū)介入疾病防治的重要原因。社區(qū)具有廣泛的群眾基礎，且離目標人群最近，是多部門協(xié)調(diào)開展疾病防治的基礎平臺和有效載體。但是，由于社區(qū)的結構性差異，社區(qū)參與的知識效用往往體現(xiàn)了一個“知識的地方性”特征，進而影響了知識輸入的空間場域和實效遞增。因此，防治策略需根據(jù)社區(qū)的類型差異及背后的人群行為特質(zhì)、社區(qū)文化習俗、社會資本結構等進行選擇。基于社區(qū)“地方性知識”特征，我們針對三類社區(qū)提出了三類不同的疾病防治模式。

這種基于社區(qū)類型差異而構建的防治模式，在整體的問題關懷和思路指涉中需強調(diào)三點：第一，在社區(qū)疾病防治中關切地方性知識，有針對性地進行策略選擇，并不意味著不重視整體的、專業(yè)的、標準的防治知識及其輸入。恰恰相反，我們提出重視地方性知識，是希冀在知識的標準化運作中要觀照到地方性知識對其效能的影響，進而利用地方性知識使防治策略更為適切可及。在這里暗含一個從地方性回歸知識的標準化重構問題。第二，我們針對三種社區(qū)類型，提出殊異化的防治策略。但這里的類型區(qū)分僅僅是基于研究需要，也是我們對現(xiàn)實社區(qū)進行抽象的結果。現(xiàn)實生活中，這幾種類型必然存在交叉或包含，不可能達到邊界絕對明晰與特征完全殊異。同時，三類疾病防治模式的劃分，僅僅是根據(jù)其突出特點而強調(diào)一二，并不意味著這些策略在其他社區(qū)就不適用抑或不重要，而是強調(diào)在這一社區(qū)其需要尤為關切。第三，相較于人類學的田野考察，本文并不切入某個特定的空間進行案例等經(jīng)驗研究，只是從整體上就這一話題進行面上的討論。當然，諸多的經(jīng)驗研究亦支持了文中的部分論述，我們也期待更多的經(jīng)驗或理論研究能關注、思考、推進這一論題，為我們分享更為豐富的知識話語。