超聲影像技術(shù)結(jié)合地佐辛、右美托咪定在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

繆 凡， 苑璐寧， 高小麗， 李柏珍， 王可心

承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000

目前，乳腺癌根治術(shù)治療早中期乳腺癌效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉不充分等均會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈身心應(yīng)激反應(yīng)，刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，釋放過(guò)量炎癥介質(zhì)，引起血壓升高、心率加快、慢性疼痛等病癥，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程[1,2]。因此，做好乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛管理十分重要。超聲影像技術(shù)有機(jī)結(jié)合高頻探頭、連續(xù)視頻采集、追溯及順行分析技術(shù)，目的在于保證圖像清晰度和數(shù)據(jù)分析可靠性。自20世紀(jì)90年代起，國(guó)際上有多個(gè)團(tuán)隊(duì)研究和拓展超聲影像技術(shù)在局部麻醉中應(yīng)用，超聲影像技術(shù)引導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)實(shí)施神經(jīng)阻滯技術(shù)的可視化，最大限度保證了神經(jīng)阻滯效果及安全性。目前，超聲影像技術(shù)引導(dǎo)豎脊肌麻醉、胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉、肋間神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者麻醉管理中均有應(yīng)用，并取得確切效果[3-5]。右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎等多重生理作用，可阻滯交感神經(jīng)中樞興奮性，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。地佐辛為強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似，對(duì)中重度疼痛具有良好鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還具有免疫保護(hù)作用。本研究將超聲影像技術(shù)結(jié)合地佐辛與右美托咪定應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者，分析其對(duì)鎮(zhèn)痛效果、炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2019年6月至2021年6月我院126例乳腺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡20～70歲，均為女性；手術(shù)時(shí)間83～108 min，術(shù)中出血量45～60 mL；患者知曉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤；近期接受抗腫瘤治療；穿刺部位感染；曾使用影響機(jī)體免疫系統(tǒng)藥物；本研究藥物不耐受。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，地佐辛組和聯(lián)合組各63例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、臨床分期等資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁飲、禁食，入室后開(kāi)放靜脈通路，給予面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，取側(cè)臥位，應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Mindray M6型便攜式超聲儀，結(jié)合患者體型選取合適探頭，探頭頻率5～8 MHz，超聲影像定位T3、T4、T5橫突及其上方可視斜方肌、菱形肌、豎脊肌，消毒鋪巾，順超聲探頭長(zhǎng)軸行穿刺處理(穿刺針角度30°～40°)，保證針尖接觸T3、T4、T5橫突，并于菱形肌和豎脊肌筋膜間隙注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液，后于T3、T4、T5橫突豎脊肌筋膜間隙分別注射10 mL 0.25%布比卡因(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021020)。超聲豎脊肌阻滯10 min后，地佐辛組靜脈滴注5 mg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)，繼以15 mL/h持續(xù)靜脈泵注生理鹽水；聯(lián)合組地佐辛給藥劑量、方法同地佐辛組，先靜脈滴注0.5 μg/kg右美托咪定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390)，繼以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注右美托咪定，阻滯完畢20 min后行乳腺癌根治術(shù)，兩組均于手術(shù)結(jié)束前30 min停藥。術(shù)后兩組均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于麻醉前(T0)、手術(shù)切皮即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T2)、術(shù)畢(T3)及拔管即刻(T4)記錄MAP、HR。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度[7]。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，采集空腹靜脈血2 mL，離心取上清液，-80 ℃冰箱保存待測(cè)，參照武漢賽培生物科技有限公司試劑盒說(shuō)明書，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)，流式細(xì)胞儀測(cè)定NK細(xì)胞。(4)恢復(fù)質(zhì)量：含阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)持續(xù)阻滯時(shí)間，以及術(shù)后48 h PCIA有效按壓次數(shù)、試圖按壓次數(shù)。(5)不良反應(yīng)：含躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組T1、T2、T3、T4時(shí)MAP、HR均明顯低于地佐辛組，且從MAP、HR變化趨勢(shì)看，波動(dòng)幅度小于地佐辛組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組血流動(dòng)力學(xué)

2.2 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h，聯(lián)合組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于地佐辛組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分)

2.3 兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前及術(shù)后5 d，兩組血清TNF-α、IL-10、NK細(xì)胞表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組血清TNF-α、IL-10表達(dá)均高于術(shù)前，NK細(xì)胞表達(dá)低于術(shù)前，且聯(lián)合組TNF-α、IL-10表達(dá)均明顯低于地佐辛組，NK細(xì)胞表達(dá)明顯高于地佐辛組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)

2.4 兩組恢復(fù)質(zhì)量

聯(lián)合組術(shù)后48 h PCIA試圖按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)明顯少于地佐辛組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組恢復(fù)質(zhì)量

2.5 兩組不良反應(yīng)

聯(lián)合組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制共發(fā)生6例，地佐辛組共發(fā)生7例。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086，P=0.770)。

3 討論

地佐辛主要作用機(jī)制為鎮(zhèn)痛，有學(xué)者研究[8,9]認(rèn)為，地佐辛用于乳腺癌根治術(shù)患者，有助于緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，考慮與地佐辛拮抗μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。加以地佐辛對(duì)μ受體作用較弱，并不產(chǎn)生典型μ受體依賴，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，成癮性小。右美托咪定屬局麻藥佐劑，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為作用于下丘腦及延髓中樞突觸后膜上α2腎上腺素受體，增強(qiáng)抑制性神經(jīng)元興奮性，抑制中樞交感沖動(dòng)傳出，還可刺激脊髓后角α2腎上腺素受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)，消除有害刺激所致機(jī)體中樞和外周敏感化，提高疼痛閾值。徐亮等[10]研究報(bào)道，乳腺癌根治術(shù)應(yīng)用右美托咪定可緩解術(shù)后急性疼痛。孫梅等[11]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。趙俊錦等[12]學(xué)者報(bào)道，地佐辛聯(lián)合右美托咪定有助于穩(wěn)定乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛。但目前尚未見(jiàn)地佐辛與右美托咪定復(fù)合超聲定位下豎脊肌阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)此展開(kāi)創(chuàng)新性討論分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組MAP、HR及VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于地佐辛組，與上述研究觀點(diǎn)相符?？紤]原因?yàn)?，地佐辛?lián)合右美托咪定可從多個(gè)機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，強(qiáng)化神經(jīng)阻滯效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉操作所致身體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。豎脊肌阻滯為新型阻滯技術(shù)，相比于單一自控靜脈鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛效果更好，臨床認(rèn)可度更高[13,14]，但盲探狀態(tài)下進(jìn)行穿刺存在一定風(fēng)險(xiǎn)與難度，極易誘發(fā)氣胸、出血，難以達(dá)到理想阻滯效果，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。超聲影像引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)可明確穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置與藥液擴(kuò)散情況，以此提高神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確性[15]。同時(shí)超聲影像引導(dǎo)下橫突超聲圖像易識(shí)別，腹壁肌肉層次清晰，加之橫突上無(wú)重要神經(jīng)、血管及其他器官，顯著減輕穿刺所致血管、臟器及神經(jīng)損傷，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后48 h PCIA試圖按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)少于地佐辛組(P<0.05)，進(jìn)一步佐證地佐辛聯(lián)合右美托咪定協(xié)同超聲影像技術(shù)，利于提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，兩組僅出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，并無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等心血管反應(yīng)，與以往研究觀點(diǎn)存在一定出入[16]，推測(cè)與右美托咪定用量少、非靜脈注射給藥有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛刺激可影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，引起不同程度炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加以乳腺癌患者炎癥免疫應(yīng)答紊亂，可加劇免疫受限，影響術(shù)后康復(fù)[17]。TNF-α、IL-10均屬于常見(jiàn)抗炎因子，其水平升高提示機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯[18,19]。NK細(xì)胞活性高低除與乳腺癌病情有關(guān)外，還與手術(shù)組織創(chuàng)傷所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[20]。統(tǒng)計(jì)上述指標(biāo)變化有助于了解機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷程度，保證手術(shù)順利進(jìn)展。

本研究中，聯(lián)合組術(shù)后3 d血清TNF-α、IL-10表達(dá)低于地佐辛組，NK細(xì)胞表達(dá)高于地佐辛組(P<0.05)，可見(jiàn)與單純地佐辛比較，地佐辛聯(lián)合右美托咪定可更好地減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制保護(hù)作用，原因是：右美托咪定可刺激膽堿能抗炎通路，削弱交感神經(jīng)興奮作用，降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)；可刺激巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能；可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素受體，減少去甲腎上腺素生成量，降低NK細(xì)胞活性，發(fā)揮免疫功能保護(hù)作用，減輕圍術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上可知，超聲影像技術(shù)協(xié)同地佐辛、右美托咪定應(yīng)用乳腺癌根治術(shù)患者麻醉管理，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、對(duì)炎癥應(yīng)激影響小、術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量好、安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)，但本研究病例少，未經(jīng)多中心驗(yàn)證，可能會(huì)導(dǎo)致部分結(jié)果偏倚，仍需后續(xù)研究證實(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化乳腺癌根治術(shù)患者麻醉方案。