急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后院內(nèi)死亡的MSCT圖像特征及危險(xiǎn)因素

盛國芳， 曹艷芳， 羅春英， 胡海娟*

1. 承德市中心醫(yī)院血管外科， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 河北 承德 067000

主動脈夾層(AD)屬于主動脈常見的疾病，嚴(yán)重影響患者生命安全，其中Stanford B型主動脈夾層為累及患者升主動脈，原發(fā)破口位于降主動脈。近年來采取主動脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療急性Stanford B型主動脈夾層效果較好，通過封閉原發(fā)破裂口，可以減少甚至消除假腔的血流灌注，已成為臨床治療急性Stanford B型主動脈夾層的首選方法[1]。目前，臨床評價(jià)患者術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)較多，有研究[2]發(fā)現(xiàn)主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者預(yù)后不佳同夾層撕裂引發(fā)的血管壁炎癥反應(yīng)有關(guān)，白細(xì)胞作為經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物在心血管疾病預(yù)后判斷中具有一定的意義，特別是血小板在止血和血栓形成中具有重要意義，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值(NLR)、平均血小板體積/血小板計(jì)數(shù)值(MPR)可以對患者白細(xì)胞和血小板變化進(jìn)行反映，同時(shí)能夠了解患者體內(nèi)凝血變化情況。AD患者發(fā)病和治療期間血小板激活和黏附同心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)；血管活性藥物評分(VIS)能夠間接反映患者病情嚴(yán)重程度，有助于醫(yī)師評價(jià)患者術(shù)后病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后[3]。目前臨床缺乏評價(jià)急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后評估預(yù)后的指標(biāo)，本研究選擇NLR、MPR、VIS評分及CT檢查開展相關(guān)分析，目的是尋找可靠的預(yù)后評價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2018年1月至2022年3月在承德市中心醫(yī)院治療的198例急性Stanford B型主動脈夾層患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合主動脈疾病診斷與治療指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；在我院行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；發(fā)病時(shí)間≤14 d；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療者；近3個月內(nèi)有非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、抗血小板藥物的治療史；合并有內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等其他疾病。其中，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后院內(nèi)死亡患者20例，非死亡患者178例。

1.2 治療方法

患者全麻后左側(cè)肱動脈采取Seldinger方法置入動脈鞘，導(dǎo)絲置入后進(jìn)行造影檢查，對夾層破口的位置與累及部位進(jìn)行確認(rèn)，在患者一側(cè)的腹股溝韌帶下方行4～5 cm切口，穿刺完成后置入5F動脈鞘，逆行裸段定位在左側(cè)頸總動脈開口，在左側(cè)置入覆膜支架，部分患者可通過左側(cè)肱動脈置入封堵器對左側(cè)鎖骨下動脈(LSA)進(jìn)行封堵，釋放支架對破口進(jìn)行覆蓋，撤出輸送器后造影確認(rèn)支架是否移位，確定無內(nèi)漏采用5-0prolene線對股動脈切口進(jìn)行縫合。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及指標(biāo)檢測

抽取患者空腹靜脈血3 mL，2000 r/min離心30 min，采用放射免疫法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)濃度變化，D-D濃度測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，采用凝血酶法測定Fib濃度變化，儀器選擇德國羅氏公司提供的Cobas3411生化分析儀，試劑盒均為羅氏公司配套提供。白細(xì)胞及亞型和平均血小板體積等指標(biāo)測定采用美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀，儀器配套試劑盒。NLR為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值，MPR為平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)的比值。

VIS=多巴胺[μg/(kg·min)]+多巴酚丁胺[μg/(kg·min)]+10×米力農(nóng)[μg/(kg·min)]+100×腎上腺素[μg/(kg·min)]+100×去甲腎上腺素[μg/(kg·min)]+10000×垂體后葉素[U/(kg·min)][5]。

采用日立公司Hitachi Aloka Prosound F75彩色多普勒超聲診斷儀，頻率：2.0～5.0 MHz，對患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行測定并記錄。

1.4 多層螺旋CT(MSCT)檢查

儀器為西門子公司的Somatom definition雙源CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流350 mA，準(zhǔn)直0.6 mm×64 mm，螺距0.5 mm，層厚0.75 mm。通過肘前靜脈注入對比劑碘海醇(370 mgI/mL)，速率3.5～5.0 mL/s，總劑量1.2 mL/kg。將獲取圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站，圖像重建采取CTA模式和Satire迭代計(jì)算方法，獲取血管病變的部位、范圍及解剖異常情況。觀察記錄主動脈破口位置、大小、降主動脈最大直徑、氣管分叉處主動脈直徑、氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比、重要分支血管受累情況，以及假腔狀態(tài)等影像學(xué)特征情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)死亡和非死亡患者臨床資料比較

死亡患者年齡、NLR、MPR和術(shù)后VIS評分明顯高于非死亡患者(P<0.05)；死亡和非死亡患者性別、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 院內(nèi)死亡和非死亡患者臨床資料比較

2.2 院內(nèi)死亡和非死亡患者M(jìn)SCT圖像特征比較

死亡患者氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比明顯高于非死亡患者(P<0.05)；死亡和非死亡患者破口與左鎖骨下動脈開口距離、破口大小等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 院內(nèi)死亡和非死亡患者M(jìn)SCT圖像特征比較

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，是否院內(nèi)死亡作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、NLR、MPR、VIS評分、氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比是患者院內(nèi)死亡的影響因素(P>0.05)。見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

2.4 聯(lián)合預(yù)測院內(nèi)死亡的價(jià)值

年齡、NLR、MPR、VIS評分聯(lián)合氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比預(yù)測院內(nèi)死亡的受試者操作特征(ROC)曲線下面積為0.801，P<0.05，靈敏性和特異性分別為82.50%和78.00%。見圖1。

圖1 聯(lián)合預(yù)測院內(nèi)死亡的價(jià)值

3 討論

臨床將病變范圍在降主動脈且未累及升主動脈的夾層病變稱為急性Stanford B型主動脈夾層，介入手術(shù)治療效果好，已成為臨床對Stanford B型主動脈夾層的主要治療方案[5]。研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療過程中風(fēng)險(xiǎn)較大，重要器官缺血，雖然通過封堵夾層第一破口達(dá)到重建主動脈結(jié)構(gòu)的效果，但是術(shù)后患者死亡的概率仍較高，因此了解患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)尋找可靠的評價(jià)指標(biāo)對降低患者術(shù)后死亡率意義重大[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡患者年齡、NLR、MPR明顯高于非死亡患者，隨著年齡的增長，慢性病發(fā)生概率升高，增加了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主動脈周圍血腫在老年患者中更為常見，而主動脈周圍血腫是導(dǎo)致患者主動脈發(fā)生破裂的高危因素，造成預(yù)后不良[7]，有研究報(bào)道，年齡超過65歲是患者術(shù)后發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超過65歲患者不管接受何種治療,死亡率均會伴隨年齡增加而顯著升高[8]，同本研究結(jié)果一致。主動脈夾層患者中性粒細(xì)胞增殖顯著，釋放炎癥因子后促進(jìn)主動脈夾層外膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致夾層不斷擴(kuò)張并發(fā)生破裂，NLR對中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞變化進(jìn)行反映，對炎癥反應(yīng)程度的變化可以提供相應(yīng)的參考依據(jù)。有報(bào)道[9]指出NLR數(shù)值越大，不良心血管事件發(fā)生率提高，預(yù)后變差，尤其是在主動脈損傷導(dǎo)致體內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤主動脈壁，體內(nèi)蛋白酶及細(xì)胞因子釋放增多，主動脈壁活性氧受損加重，主動脈壁的損傷程度也會加劇。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，在主動脈夾層發(fā)生發(fā)展過程中血小板激活與消耗情況發(fā)生變化，血小板水平可以對患者死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，血小板激活后會釋放自身儲存的促炎因子，造成體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)一步促進(jìn)血小板的黏附、聚集以及血栓形成和全身炎癥反應(yīng)過程。MPR則是對血小板形態(tài)和數(shù)量進(jìn)行整合的指標(biāo)，可以評價(jià)血栓炎癥反應(yīng)程度，周圍血小板受到破壞可以導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少或者平均血小板體積水平升高，體積較大的血小板聚合能力更強(qiáng)，具有豐富的酶和顆粒，可以促進(jìn)體內(nèi)血栓形成[11]。

本研究結(jié)果顯示，死亡患者VIS評分明顯高于非死亡患者，VIS評分是患者院內(nèi)死亡的影響因素。VIS評分通過對患者應(yīng)用血管活性藥物劑量開展加權(quán)整合及量化，分析患者心血管功能變化情況，心血管功能越差，患者病情越嚴(yán)重，該評分就越高[12]。血管活性藥物能夠?qū)π呐K功能進(jìn)行改善，對血管收縮與舒張進(jìn)行調(diào)節(jié)，在心功能不全、麻醉及體外循環(huán)手術(shù)等情況會對心臟功能產(chǎn)生影響，同時(shí)多數(shù)患者在開展體外循環(huán)手術(shù)后需要血管活性藥物對患者循環(huán)功能進(jìn)行改善[13]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、NLR、MPR、VIS評分均是患者院內(nèi)死亡的影響因素。

本研究對患者CT影像特征進(jìn)行觀察和分析，發(fā)現(xiàn)在主動脈夾層患者中由于內(nèi)膜增厚在一定程度上會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，而且一次手術(shù)也無法隔絕所有破口，術(shù)后血流動力學(xué)的變化會造成夾層遠(yuǎn)期破裂以及臟器缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比在死亡患者中比例更高，這一參數(shù)體現(xiàn)了患者假腔發(fā)生急劇擴(kuò)張的緊張狀態(tài)，同時(shí)術(shù)后修復(fù)效果具有關(guān)聯(lián)性[14]。有研究顯示，主動脈夾層CT形態(tài)學(xué)參數(shù)破口直徑超過10 mm或者降主動脈最大直徑超過4 cm均提示術(shù)后主動脈重塑效果不佳且需要再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，患者預(yù)后較差[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比是患者院內(nèi)死亡的影響因素。同時(shí)ROC曲線結(jié)果顯示，年齡、NLR、MPR、VIS評分、氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比，五項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測院內(nèi)死亡效能更好。

本研究分析了急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床早期評價(jià)患者的預(yù)后提供相應(yīng)的觀察指標(biāo)，同時(shí)將血清學(xué)指標(biāo)和CT影像學(xué)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提升了對患者預(yù)后判斷評估效能。本研究還對圍手術(shù)護(hù)理措施進(jìn)行規(guī)范，為進(jìn)一步提升手術(shù)效果開展護(hù)理配合，提高護(hù)理人員參與圍手術(shù)期干預(yù)的效率。但是由于研究病例數(shù)量少，且相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究不足，對術(shù)后患者死亡的發(fā)生機(jī)制和病理生理改變研究還不夠深入，同時(shí)在分析護(hù)理對策時(shí)未能開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此，還需要今后擴(kuò)大樣本量、開展隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證效果，同時(shí)應(yīng)開展基礎(chǔ)性研究構(gòu)建急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)動物模型為臨床工作提供指導(dǎo)。

綜上，急性Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后院內(nèi)死亡患者NLR、MPR、VIS評分及氣管分叉處假腔面積占主動脈管腔總面積百分比明顯升高，此結(jié)果在預(yù)測預(yù)后方面有一定應(yīng)用價(jià)值。