超聲定量分析技術(shù)預(yù)測食管胃底靜脈曲張出血危險(xiǎn)度的應(yīng)用

劉 偉, 王 賀, 初曉燕, 徐麗麗, 王愛民*

1. 承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心醫(yī)院普外科， 河北 承德 067000

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，50%左右門靜脈高壓患者可發(fā)生食管胃底靜脈曲張(EGV)，常引發(fā)大嘔血、便血，威脅患者生命安全，因此早期預(yù)測EGV患者出血危險(xiǎn)度對臨床后續(xù)治療意義重大。盡管藥物和內(nèi)鏡治療EGV出血可取得良好效果，但仍無法替代外科手術(shù)的治療作用，尤其是不宜行內(nèi)鏡治療或出血停止后24 h內(nèi)再次出血的患者[2]。而外科手術(shù)前了解肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)狀況對手術(shù)方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[3]。超聲是評估EGV的一種常用影像學(xué)手段，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可觀察脾靜脈、門靜脈主干內(nèi)徑、肝臟和脾臟硬度、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等，但用于EGV出血危險(xiǎn)度的預(yù)測及指導(dǎo)外科手術(shù)的價(jià)值尚待深入探討[4]?；诖?，本研究嘗試探討超聲定量分析技術(shù)預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度對外科手術(shù)的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年5月我院收治的127例肝硬化門靜脈高壓患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。患者均根據(jù)病情給予非選擇性β-受體阻滯劑降低肝靜脈壓力梯度，以預(yù)防出血。隨訪3個(gè)月，失訪2例，獲訪125例患者根據(jù)是否發(fā)生EGV出血分為發(fā)生組(60例)、未發(fā)生組(65例)。發(fā)生EGV出血患者酌情給予生長抑素、血管加壓素、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療等對照處理。發(fā)生組女31例，男29例，年齡45～76歲，平均年齡(61.84±6.59)歲；未發(fā)生組女30例，男35例，年齡48～77歲，平均年齡(62.55±7.13)歲。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為肝硬化門靜脈高壓患者；入組前2周無相關(guān)藥物應(yīng)用史；患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢測部位皮膚潰爛，無法完成檢測者；既往有上消化道出血史及相關(guān)治療史者。

1.2 方法

1.2.1EGV嚴(yán)重程度與Child肝功能分級評估[1]

EGV嚴(yán)重程度：根據(jù)入院時(shí)胃鏡檢查下血管形態(tài)進(jìn)行評估，0級：胃鏡靜脈曲張；1級：小、直線形曲張；2級：屈曲、稍大狀靜脈，<1/3管腔隆起；3級：大、盤曲狀靜脈，>1/3管腔的隆起，分級越高，病情越嚴(yán)重。Child肝功能分級：包括肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長項(xiàng)目，分別依據(jù)異常程度取1分、2分、3分，總分5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級。

1.2.2超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀(s2000型，西門子)，探頭頻率3～12 MHz，經(jīng)脾肋間斜切面顯示脾長徑，經(jīng)脾肋間斜切面顯示脾厚徑，脾臟指數(shù)(SI)=脾長徑與脾厚徑之積；脾肋間橫切面顯示門靜脈內(nèi)徑(PV)；并采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式，檢測肝臟剪切波速度(LSWV)、脾臟剪切波速度值(SSWV)。檢測SSWV時(shí)，患者仰臥位，左臂上抬至頭部，檢測區(qū)域?yàn)楦共孔笊舷笙薜钠⑴K；檢測LSWV時(shí)，取仰臥位，右臂上抬至頭部，充分暴露肋間隙，檢測區(qū)域?yàn)橛覀?cè)第9～10肋間的肝右葉部位，在脾臟、肝臟包膜下3.0～5.5 cm位置選擇脾、肝實(shí)質(zhì)，避開大血管，感興趣區(qū)大小為10 mm×5 mm，囑患者屏氣，發(fā)射剪切波獲取相應(yīng)截?cái)嘀?，連續(xù)測量10次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生組與未發(fā)生組的EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級比較

兩組EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級比較[n(%)]

2.2 兩組超聲定量分析比較

發(fā)生組LSWV、PV、SSWV、SI顯著高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組超聲定量分析比較

2.3 超聲定量參數(shù)與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，LSWV、PV、SSWV、SI與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 超聲定量參數(shù)與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級關(guān)系

2.4 Logistic預(yù)測模型建立與聯(lián)合預(yù)測因子的生成

因超聲定量參數(shù)與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級相關(guān)，為避免多重共線性問題，將EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級手動(dòng)移除。以是否發(fā)生出血為二分類結(jié)局變量，以LSWV(X1)、PV(X2)、SSWV(X3)、SI(X4)作為協(xié)變量，得出聯(lián)合預(yù)測因子表達(dá)式為：Logit(P)=-3.757+2.003×X1+1.989×X2+1.473×X3+1.981×X4。見表4。

表4 多參數(shù)作為協(xié)變量代入Logistic回歸方程預(yù)測出血危險(xiǎn)度的結(jié)果

2.5 聯(lián)合預(yù)測因子及各原始協(xié)變量預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度的ROC

LSWV、PV、SSWV、SI聯(lián)合預(yù)測因子預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度的曲線下面積(AUC)大于各原始協(xié)變量，聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.873，敏感度為78.33%，特異度為81.54%。見表5。

表5 聯(lián)合預(yù)測因子及各原始協(xié)變量預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度的ROC分析結(jié)果

2.6 個(gè)體值預(yù)測

對聯(lián)合預(yù)測因子模型進(jìn)行變形得到P=1/[1+e-(-3.757+2.003×X1+1.989×X2+1.473×X3+1.981×X4)]，即個(gè)體預(yù)測概率方程，隨機(jī)代入1名患者數(shù)據(jù)，X1=1，X2=0，X3=1，X4=1，計(jì)算可知P=0.154，大于聯(lián)合預(yù)測因子的最佳臨界值13.57，表明在準(zhǔn)確率為80.00%的條件下，該患者會(huì)發(fā)生出血，臨床可密切觀察，及早給予對癥干預(yù)。

3 討論

EGV出血系門靜脈高壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病迅猛，病死率高，雖然內(nèi)鏡檢查能了解EGV狀態(tài)，但為侵入性檢查，且難以定量預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度，臨床應(yīng)用受限[5]。斷流術(shù)、分流術(shù)等是治療EGV出血的手術(shù)方式，但術(shù)前需掌握患者肝硬化程度、門靜脈、脾靜脈直徑、側(cè)支血管部位和范圍等信息，所以術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查是必要的[6]。

本研究采用超聲定量分析技術(shù)分析顯示，與未發(fā)生出血患者比較，發(fā)生出血EGV患者PV、SI較高，提示PV、SI與EGV出血有關(guān)。門靜脈高壓患者門靜脈壓力較大，造成PV變寬，脾臟腫大，SI增高[7,8]。PV越寬，門靜脈血流量越大，血流速度越慢，阻力越高，EGV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越高；SI越高，脾臟腫大越明顯，可能因脾功能亢進(jìn)引起血小板較少而出血，或脾臟邊緣至肋弓以外，失去肋骨保護(hù)作用，易受到外力撞擊而破裂出血[9,10]。EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級是現(xiàn)階段評估出血風(fēng)險(xiǎn)與選取治療方式的重要依據(jù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PV、SI與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級呈正相關(guān)，表明PV、SI可作為預(yù)測EGV出血風(fēng)險(xiǎn)與選取治療方式的指導(dǎo)性標(biāo)志物。一方面若患者PV、SI較高時(shí)，提示出血危險(xiǎn)度較高，應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測與預(yù)防；另一方面，結(jié)合筆者長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過PV增大情況，結(jié)合血流速度，可評估門靜脈血流灌注情況，若門靜脈血流量灌注減少量很少，采用部分門體分流術(shù)傾向較高，若PV增大不明顯，門靜脈血流灌注減少量中等以下，則提示選擇性分流術(shù)或斷流術(shù)概率較高，若門靜脈血流灌注明顯減少，即脾靜脈成為流出道，則提示全門體分流術(shù)，因此超聲定量分析PV、SI預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度可對外科手術(shù)起到指導(dǎo)作用。

肝臟與脾臟硬度可用于判斷EGV病情程度，無EGV、輕度EGV、中重度EGV患者彩色彈性圖分別顯示為藍(lán)色、亮藍(lán)色、紅黃色，從而能直觀評估EGV嚴(yán)重程度[12,13]。由于瞬時(shí)彈性成像測量肝臟、脾臟硬度結(jié)果易受體質(zhì)量指數(shù)等因素影響，因此本研究采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式檢測，結(jié)果顯示，發(fā)生組LSWV、SSWV高于未發(fā)生組，并與EGV嚴(yán)重程度、Child肝功能分級呈正相關(guān)，有助于預(yù)測EGV出血風(fēng)險(xiǎn)。徐成川等[14]研究發(fā)現(xiàn)，脾臟硬度與靜脈曲張程度呈正相關(guān)，本研究結(jié)論與之相似。Wang等[15]報(bào)道，不同EGV病情程度患者脾臟硬度不同，隨著病情加重，脾臟硬度逐漸增加，檢測脾臟硬度可以預(yù)測肝硬化患者食管靜脈曲張和出血危險(xiǎn)度。Stefanescu等[16]采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式對肝硬化EVG高出血風(fēng)險(xiǎn)患者脾臟進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，脾臟硬度與靜脈壓力有關(guān)，可作為預(yù)測EGV出血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)參數(shù)，本研究觀點(diǎn)與上述報(bào)道一致。同時(shí)在以上研究基礎(chǔ)上，本研究以LSWV(X1)、PV(X2)、SSWV(X3)、SI(X4)作為協(xié)變量，得出聯(lián)合預(yù)測因子，其預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度的AUC大于各原始協(xié)變量，曲線下面積為0.873，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測價(jià)值，能較準(zhǔn)確地評估患者出血危險(xiǎn)度，從而為外科手術(shù)提供參考。

綜上所述，超聲定量分析技術(shù)檢測LSWV、PV、SSWV、SI，可作為預(yù)測EGV出血危險(xiǎn)度的一個(gè)方案，對臨床預(yù)防性干預(yù)及外科手術(shù)方式起到一定指導(dǎo)作用。