產(chǎn)前超聲心動圖對單純卵圓孔血流受限胎兒分娩方式的指導(dǎo)價值

陳 穎， 包立偉

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院， 內(nèi)蒙古 赤峰 024005

卵圓孔有效開放不僅能保證左心室血流灌注，還能平衡左右心房壓力，維持正常右心負(fù)荷，故是胎兒期左右心房間重要的血流通道[1]。一旦發(fā)生卵圓孔血流受限，可造成血流動力學(xué)改變，影響心臟結(jié)構(gòu)與功能，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[2]。臨床對不合并心臟畸形的單純卵圓孔血流受限胎兒，一般主張超聲心動圖密切隨診至自然分娩，但當(dāng)單純卵圓孔血流受限導(dǎo)致的左右心血流動力學(xué)失衡呈進(jìn)行性惡化，危及母胎安全時，需提前行剖宮產(chǎn)分娩，以保證母嬰安全，因此準(zhǔn)確對單純卵圓孔血流受限病情進(jìn)行評估對分娩方式具有重要的指導(dǎo)價值[3]。但現(xiàn)階段評估是否需提前行剖宮產(chǎn)分娩，多依據(jù)臨床醫(yī)師主觀判斷，少見定量、客觀的產(chǎn)前預(yù)測手段，有研究[4]對產(chǎn)前超聲心動圖診斷胎兒卵圓孔通道血流受限或提前閉合進(jìn)行了分析，但相關(guān)研究尚待深入論證?；谝陨媳尘?，本研究嘗試探討產(chǎn)前超聲心動圖對單純卵圓孔血流受限胎兒分娩方式的指導(dǎo)價值，以期為臨床評估病情、分娩決策等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年8月我院收治的105例經(jīng)產(chǎn)前超聲心動圖檢查為單純卵圓孔血流受限胎兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠者；臨床資料完整；孕婦精神正常，可正常溝通交流；孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心臟其他畸形者；合并染色體異常疾病者；脫落、失訪者；母體合并可引起卵圓孔血流受限疾病者。孕婦均在胎兒超聲心動圖密切隨診下自然分娩或剖宮產(chǎn)，根據(jù)分娩孕周分為早發(fā)組(n=30，孕周<37周)、晚發(fā)組(n=75，孕周≥37周)，其中早發(fā)組分娩方式均為剖宮產(chǎn)，晚發(fā)組至足月后自然分娩(56例)或剖宮產(chǎn)(19例)。

1.2 方法

使用GE VOLUSON E8超聲診斷儀進(jìn)行產(chǎn)前超聲心動圖檢測。探頭頻率1～5 MHz，探頭型號C1-5-D，啟動Fetal Echo模式，根據(jù)胎兒超聲心動圖規(guī)范獲取9個標(biāo)準(zhǔn)切面，經(jīng)橫向兩心房切面、橫向四腔心切面、主動脈弓雙心房切面觀察卵圓孔、房間隔，測量卵圓孔瓣大小、靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失、動脈導(dǎo)管形態(tài)異常、心胸比、右心房/左心房(RA/LA)、右心室/左心室(RV/LV)；觀察卵圓孔血流速度、三尖瓣反流程度，其中，三尖瓣反流程度分為輕度、中度、重度：反流束末端位于右房中部為輕度；反流面積占右房面積30%～50%為中度；反流束末端位于右房頂部，反流面積占右房面積50%以上為重度[5]。卵圓孔血流受限：房間隔分流束寬度<2.5 mm，其與房間隔總長比值<0.33，與升主動脈內(nèi)徑比值<0.5，與右心房長徑比值<0.3，房間隔分流峰值速度>40 cm/s[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組產(chǎn)前超聲心動圖比較

兩組卵圓孔血流速度、卵圓孔瓣大小、靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失、動脈導(dǎo)管形態(tài)異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；早發(fā)組心胸比、RA/LA、RV/LV、重度三尖瓣反流比例均明顯高于晚發(fā)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)前超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 超聲心動圖表現(xiàn)與提前行剖宮產(chǎn)分娩關(guān)系分析

將是否提前行剖宮產(chǎn)分娩作為結(jié)局變量，多因素Logistic回歸分析顯示，心胸比、RA/LA、RV/LV、重度三尖瓣反流均與提前行剖宮產(chǎn)分娩相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 超聲心動圖表現(xiàn)與提前行剖宮產(chǎn)分娩關(guān)系的Logistic回歸方程分析

2.4 超聲心動圖表現(xiàn)預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的ROC分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，RA/LA、RV/LV、心胸比、重度三尖瓣反流預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的曲線下面積(AUC)分別為0.764、0.757、0.792、0.550，以上各參數(shù)聯(lián)合預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的AUC為0.929(P<0.05)。見圖1。

圖1 超聲心動圖表現(xiàn)預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的ROC曲線

3 討論

既往研究[7,8]顯示，卵圓孔血流速度、卵圓孔瓣大小是診斷卵圓孔血流受限的一個重要參考。本研究顯示，早發(fā)組、晚發(fā)組卵圓孔血流速度、卵圓孔瓣大小相似，提示卵圓孔血流速度、卵圓孔瓣大小對臨床分娩指導(dǎo)價值有限。分析原因：一方面與現(xiàn)階段單純卵圓孔血流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議有關(guān)，依賴卵圓孔血流速度、卵圓孔瓣大小對卵圓孔血流受限進(jìn)行診斷的方法，未考慮心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，忽視了血流動力學(xué)的影響，若僅有卵圓孔血流速度增加，卵圓孔瓣大小減小，而心臟結(jié)構(gòu)、功能尚未發(fā)生改變，尚不能診斷為卵圓孔血流受限；另一方面卵圓孔血流速度受胎兒體位、測量角度影響較大，因此僅作為輔助參考[9,10]。

動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)主要通路，動脈導(dǎo)管彎曲或呈“S”形改變是卵圓孔血流受限的一個標(biāo)志[11]。卵圓孔血流受限胎兒因右心房向左心房分流的血流受限，造成右心房容量負(fù)荷和壓力增大，出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失[12]。李曼等[13]報道，卵圓孔血流受限胎兒中有9.68%出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失、動脈導(dǎo)管形態(tài)異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示靜脈導(dǎo)管A波倒置或消失、動脈導(dǎo)管形態(tài)異常與是否提前分娩無關(guān)，不能為臨床分娩提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，與晚發(fā)組比較，早發(fā)組心胸比、RA/LA、RV/LV、三尖瓣反流程度增加，提示心胸比、RA/LA、RV/LV、三尖瓣反流程度對單純卵圓孔血流受限胎兒提前行剖宮產(chǎn)分娩具有一定的指導(dǎo)價值。一方面右心負(fù)荷增加，引起右心增大，三尖瓣反流，如果出現(xiàn)右心功能進(jìn)行性損害，則會出現(xiàn)心胸比增大，重度三尖瓣反流；另一方面卵圓孔血流受限使通過房間隔-卵圓孔通道進(jìn)入左心的血流灌注降低，引起左心縮小，導(dǎo)致RA/LA、RV/LV增大[14,15]。值得注意的是，單純卵圓孔血流受限引起的左心縮小，通常左心功能在正常范圍內(nèi)，本研究中早發(fā)組出生后復(fù)查超聲，顯示心臟各腔室比例恢復(fù)正常，說明單純卵圓孔血流受限引起的是左心容量性縮小，這可為產(chǎn)前診斷與分娩方式?jīng)Q策提供依據(jù)。典型的左心梗阻性疾病，如左心發(fā)育不良綜合征與卵圓孔血流受限引起的左心容量性縮小較易鑒別，其中前者表現(xiàn)為左室上下徑明顯小于右室、左心功能受損等，后者左心功能常在正常范圍[16,17]。RA/LA、RV/LV、心胸比、重度三尖瓣反流預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的AUC分別為0.764、0.757、0.792、0.550，而聯(lián)合預(yù)測提前行剖宮產(chǎn)分娩的AUC為0.929，因此建議臨床聯(lián)合檢測RA/LA、RV/LV、心胸比、重度三尖瓣反流進(jìn)行預(yù)測，從而為臨床提供可靠的參考信息。

結(jié)合本研究結(jié)果，對單純卵圓孔血流受限，關(guān)鍵在于產(chǎn)前超聲的密切監(jiān)測，若胎兒心功能尚可，無三尖瓣明顯反流，可1周進(jìn)行1次隨診，并指導(dǎo)孕婦嚴(yán)密監(jiān)測胎動與胎心變化，期待足月分娩；若隨診發(fā)現(xiàn)心胸比、RA/LA、RV/LV增大及三尖瓣反流明顯，表現(xiàn)為右心功能惡化征象，結(jié)合肺發(fā)育情況，建議盡早分娩，應(yīng)提前行剖宮產(chǎn)。本研究早發(fā)組行緊急剖宮產(chǎn)后，新生兒即刻送入監(jiān)護(hù)室，雖然超聲提示剛出生后仍存在右心增大、三尖瓣反流，但隨著肺部發(fā)育成熟，右心均在3個月內(nèi)恢復(fù)正常大小，獲得良好預(yù)后。本研究不足之處在于，納入的研究群體均為單純卵圓孔血流受限胎兒，無心臟畸形、母體無引起卵圓孔血流受限疾病，因此本研究結(jié)果可能不適用于伴有心臟畸形、心外畸形的卵圓孔血流受限胎兒，對合并心內(nèi)外畸形等異常胎兒，其分娩方式、分娩時機(jī)等尚有待后續(xù)研究的深入探討。

綜上所述，RA/LA、RV/LV、心胸比、重度三尖瓣反流與單純卵圓孔血流受限胎兒提前行剖宮產(chǎn)有關(guān)，產(chǎn)前超聲心動圖聯(lián)合檢測以上參數(shù)變化，對分娩方式具有重要指導(dǎo)價值。