常規(guī)超聲指標(biāo)結(jié)合HD live技術(shù)對單絨毛膜雙胎妊娠的預(yù)測分析

曾秀梅， 梁元豪， 林洋洋， 張 茜，王 霞， 朱荷香， 郭紅梅

1. 東莞市婦幼保健院超聲科， 廣東 東莞 523000； 2. 東莞市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心， 廣東 東莞 523000

雙胎妊娠是臨床常見的高危妊娠，包括雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜(MC)單羊膜囊雙胎、MC雙羊膜囊雙胎三種類型，其中MC是雙胎妊娠不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素，臨床應(yīng)給予足夠重視[1,2]。雙胎妊娠的產(chǎn)前超聲篩查具有重要意義，針對MC雙胎妊娠，建立產(chǎn)前超聲預(yù)測、診斷及宮內(nèi)干預(yù)體系，可獲得70%～80%的胎兒存活率[3]。常規(guī)超聲指標(biāo)如頸項透明層(NT)厚度、頭臀長(CRL)等，對胎兒生長發(fā)育具有一定預(yù)測和診斷價值，臨床應(yīng)用廣泛[4]。研究發(fā)現(xiàn)，HD live是一種新的三維能量多普勒技術(shù)，HD live技術(shù)與常規(guī)二維超聲聯(lián)合有助于提高診斷胎兒右位主動脈弓并右位動脈導(dǎo)管的準(zhǔn)確度[5]。但常規(guī)超聲結(jié)合HD live技術(shù)在MC雙胎妊娠預(yù)測方面的價值如何，目前尚無研究報道。基于此，本研究重點探究常規(guī)超聲檢查指標(biāo)NT差異、CRL差異結(jié)合HD live技術(shù)對MC雙胎妊娠的預(yù)測價值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月于我院終止妊娠的208例(胎兒416例)MC雙胎妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行分析研究?；颊咧校醍a(chǎn)婦153例，經(jīng)產(chǎn)婦55例；年齡19～42歲，平均年齡(29.47±5.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕13+6周之前經(jīng)超聲檢查診斷為MC雙胎妊娠[6]；產(chǎn)前超聲檢查等臨床資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正常交流孕婦；胎兒染色體異常、單基因病等可能引起超聲檢查結(jié)果異常者；胎兒肢體結(jié)構(gòu)發(fā)育異常者。所有孕婦檢查后均隨訪至妊娠結(jié)束，統(tǒng)計妊娠期間胎兒異常發(fā)生情況，根據(jù)是否發(fā)生胎兒并發(fā)癥分為胎兒異常組和胎兒正常組。

1.2 方法

均于孕早期(11～13周)行常規(guī)超聲及HD live技術(shù)檢查，儀器為Voluson E10型彩色多普勒超聲檢測儀(美國GE公司)，采用eM6C探頭(頻率1～6 MHz)。孕期取仰臥位，常規(guī)行腹部超聲檢查，根據(jù)胎兒的位置，標(biāo)注為左、右，選取胎兒面部正中矢狀切面，且胎兒呈自然屈位時測量雙胎NT差異、CRL差異，胎兒頸項部皮下無回聲透明層最厚部位即為NT，NT差異=(較大值-較小值)/較大值，胎體自然屈曲時胎兒顱頂皮膚外緣到骶尾部皮膚外緣的距離即為CRL，CRL差異=(較大值-較小值)/較大值。隨后調(diào)節(jié)至HD live模式，觀察胎兒及胎盤附屬物等情況，重點觀察靜脈導(dǎo)管(DV)頻譜和胎兒臍帶。DV異常：雙胎至少一胎出現(xiàn)心房收縮期靜脈導(dǎo)管頻譜A波消失或反向。胎兒臍帶異常：包括雙胎臍帶互相纏繞、臍帶插入點間距較近或插入胎盤同一位置。孕16周起至少每2周進(jìn)行1次胎兒生長發(fā)育評估、每周進(jìn)行1次胎兒臍動脈、大腦中動脈血流評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胎兒異常發(fā)生情況及圖像分析

本研究208例MC雙胎妊娠孕婦(胎兒416例)，其中，MC雙羊膜囊雙胎196例(胎兒392例)，共有132例胎兒異常，胎兒異常率為33.67%(132/392)；MC單羊膜囊雙胎孕婦12例(胎兒24例)，共有14例胎兒異常，胎兒異常率為58.33%(14/24)。合計胎兒異常發(fā)生率為35.10%(146/416)。

典型無心畸胎超聲圖像、臍帶纏繞、帆狀胎盤超聲圖像見圖1～圖3。圖1為無心畸胎超聲圖像，孕婦年齡28歲，宮內(nèi)妊娠，兩個胎兒分別位于宮腔左側(cè)及右側(cè)，羊膜腔內(nèi)未見明顯分隔光帶。胎兒一：位于宮腔右側(cè)，胎位未定，見胎心胎動；顱骨光環(huán)可顯示，腦中線居中，雙側(cè)脈絡(luò)叢對稱，鼻骨可見；腹壁未見明顯連續(xù)性中斷，胎兒肢芽可見，有胎動；羊水：為無回聲暗區(qū)；胎盤附著于子宮。胎兒二：位于宮腔左側(cè)，胎位未定。見胎心，胎動少；胎兒頸后見囊性包塊向外膨出，全身皮膚水腫，最厚約11 mm，內(nèi)可見多條分隔光帶及大小不等無回聲區(qū)；顱骨光環(huán)可顯示，明顯偏小，于孕16周死胎引產(chǎn)。圖2為臍帶纏繞超聲圖像，孕婦年齡27歲，宮內(nèi)妊娠，可見兩個胎兒，羊膜腔內(nèi)未見分隔光帶，兩胎臍帶可見相互纏繞。兩胎僅見一個大胎盤，胎盤未見明顯雙胎峰。胎兒一：位于宮腔左側(cè)，胎位未定，胎兒可見胎心搏動，顱骨光環(huán)可顯示，腦中線居中，雙側(cè)脈絡(luò)叢對稱，鼻骨可見，腹壁未見明顯連續(xù)性中斷。胎兒二：位于宮腔右側(cè)，胎位未定，胎兒可見胎心搏動，顱骨光環(huán)可顯示，腦中線居中，雙側(cè)脈絡(luò)叢對稱，鼻骨可見，腹壁未見明顯連續(xù)性中斷。常規(guī)超聲檢查可見兩胎兒臍帶關(guān)系密切，無法明確識別兩胎兒臍帶間的具體聯(lián)系；應(yīng)用HD live技術(shù)檢查可見兩臍帶發(fā)生相互纏繞，尚未形成“結(jié)狀”結(jié)構(gòu)。孕34+周剖宮產(chǎn)，嬰兒一新生兒先天性肛門閉鎖。圖3患者為帆狀胎盤超聲圖像，孕婦年齡30歲，宮內(nèi)妊娠，雙胎，胎兒存活(MC雙羊膜囊雙胎)。根據(jù)胎兒生物學(xué)測量，胎兒之二大小相當(dāng)于約12+4周。胎兒頸項部透明層厚度在正常值范圍內(nèi)。帆狀胎盤，初期應(yīng)用常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用HD live技術(shù)檢查明確為帆狀胎盤，胎盤0度。羊水量正常。孕36周剖宮產(chǎn)，嬰兒一2.38 kg，嬰兒二1.77 kg(體重相差26%)。

2.2 兩組孕早期胎兒超聲檢查結(jié)果比較

胎兒異常組孕早期雙胎間NT差異、CRL差異、DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率均較胎兒正常組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

圖1 無心畸胎超聲圖像(a) 常規(guī)超聲; (b) HD live檢查圖2 臍帶纏繞超聲圖像(a) 常規(guī)彩色超聲; (b) HD live檢查圖3 帆狀胎盤超聲HD live檢查圖像

表1 兩組孕早期胎兒超聲檢查結(jié)果比較

2.3 常規(guī)超聲指標(biāo)、DV異常、胎兒臍帶異常與MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的關(guān)聯(lián)性

以MC雙胎妊娠是否發(fā)生胎兒異常(未發(fā)生賦值0，發(fā)生賦值1)，將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，納入Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，孕早期NT差異、CRL差異、DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率均與MC雙胎妊娠胎兒異常的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)超聲指標(biāo)、DV異常、胎兒臍帶異常與MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的關(guān)聯(lián)性

2.4 常規(guī)超聲指標(biāo)結(jié)合HD live技術(shù)預(yù)測MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的價值

以胎兒異常組為陽性樣本，胎兒正常組為陰性樣本，繪制NT差異、CRL差異、DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率預(yù)測MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的ROC曲線，結(jié)果顯示，NT差異、CRL差異、DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率單獨預(yù)測的曲線下面積(AUC)分別為0.799、0.782、0.701、0.787，上述四項聯(lián)合預(yù)測的AUC最大，為0.922。見圖4。

圖4 預(yù)測ROC曲線

3 討論

MC雙胎是由一個受精卵分裂形成的雙胎，雙胎共用一個胎盤，其胎盤結(jié)構(gòu)與晚期孕婦血容量有關(guān)，易形成單向的血流為胎兒供給氧氣，當(dāng)氧氣供給不足時易導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限，甚至引起選擇性生長受限、雙胎輸血綜合征等嚴(yán)重胎兒異常，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[7,8]。本研究結(jié)果顯示，208例(胎兒416例)MC雙胎妊娠孕婦中總的胎兒異常發(fā)生率為35.10%，其中MC雙羊膜囊雙胎孕婦胎兒異常率為33.67%，MC單羊膜囊雙胎孕婦胎兒異常率為58.33%。張春妤等[9]研究也指出，MC單羊膜囊雙胎有較高的胎兒異常發(fā)生率和圍生兒死亡率，支持本研究結(jié)果，MC雙胎妊娠具有較高胎兒異常發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理。

超聲檢查對MC雙胎妊娠的胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查、并發(fā)癥診斷等具有重要價值，通過規(guī)范的超聲監(jiān)測隨訪，能及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常、并發(fā)癥等狀況，及時將孕婦轉(zhuǎn)至胎兒醫(yī)學(xué)中心開展專業(yè)的咨詢與管理，是保障母嬰健康的重要措施[10,11]。NT、CRL是孕早期超聲檢查的常規(guī)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，發(fā)生胎兒異常的MC雙胎妊娠孕早期雙胎間NT差異、CRL差異均明顯高于未發(fā)生胎兒異常的MC雙胎妊娠，說明孕早期雙胎間NT差異、CRL差異增加可能與MC雙胎妊娠胎兒異常的發(fā)生有關(guān)。NT變化是孕早期后階段出現(xiàn)的超聲現(xiàn)象，NT隨著孕周的增加逐漸增厚，胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形、宮內(nèi)死亡等均會導(dǎo)致NT差異異常增加[12,13]。CRL是反映胎兒發(fā)育狀況的重要指標(biāo)，Nunes等[14]認(rèn)為，早孕期雙胎CRL差異與雙胎出生體重不一致密切相關(guān)。Arora等[15]也指出雙胎頭臀長差異越大，胎兒結(jié)構(gòu)畸形、出生體重差異和低出生體重的發(fā)生率越高。可見孕早期超聲檢查雙胎間NT、CRL差異具有重要意義。但有研究指出，常規(guī)超聲檢查易受到孕周、胎兒體位及雙胎相互遮擋等因素干擾，在判定胎兒及其附屬物異常等方面存在一定局限性，而HD live技術(shù)對MC雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷及評估具有更精準(zhǔn)、直觀的優(yōu)勢[16]。

HD live是一種超聲剪影技術(shù)，該技術(shù)通過調(diào)節(jié)光源能夠建立光與陰影效果，對血流三維成像的感知深度明顯增加，可有效提高對血流的敏感度，能更清晰顯示胎盤臍帶血管的空間走行分布，從而更清晰、準(zhǔn)確顯示血流狀況及雙胎臍帶關(guān)系[17]。本研究中常規(guī)超聲未能檢出的胎兒臍帶異常均可通過HD live技術(shù)檢出，HD live技術(shù)檢查結(jié)果顯示，發(fā)生胎兒異常的MC雙胎妊娠孕早期DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率均明顯高于未發(fā)生胎兒異常的MC雙胎妊娠，提示HD live技術(shù)能準(zhǔn)確檢出MC雙胎妊娠孕早期DV頻譜異常及胎兒臍帶異常情況。本研究進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕早期雙胎間NT差異、CRL差異增加及DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率與MC雙胎妊娠胎兒異常的發(fā)生顯著相關(guān)，提示孕早期檢查上述指標(biāo)均具有重要意義。徐琦等[18]報道指出，孕早期檢查復(fù)雜性MC雙胎間NT差異、CRL差異對預(yù)測胎兒異常的發(fā)生具有一定價值，本研究中，孕早期雙胎間NT差異、CRL差異預(yù)測MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的AUC分別為0.799、0.782，均在0.7以上，具有一定預(yù)測效能，與上述報道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，HD live技術(shù)檢查結(jié)果DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率預(yù)測MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的AUC也在0.7以上，同樣具有一定預(yù)測效能，且雙胎間NT差異、CRL差異與DV頻譜異常率、胎兒臍帶異常率聯(lián)合預(yù)測AUC達(dá)到0.922，預(yù)測效能明顯提高，說明常規(guī)超聲檢查指標(biāo)NT差異、CRL差異結(jié)合HD live技術(shù)檢查結(jié)果有助于提高M(jìn)C雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的預(yù)測效能。

綜上可知，常規(guī)超聲檢查指標(biāo)NT差異、CRL差異結(jié)合HD live技術(shù)檢查結(jié)果能提高預(yù)測MC雙胎妊娠發(fā)生胎兒異常的預(yù)測效能，可為臨床管理MC雙胎妊娠提供重要參考依據(jù)，且超聲檢查及HD live技術(shù)具有操作簡單、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、價格低廉等優(yōu)勢，臨床可行性高，具有較高推廣應(yīng)用價值。但本研究仍存在一定不足，如未探究MC雙羊膜囊雙胎與MC單羊膜囊雙胎妊娠常規(guī)超聲、HD live技術(shù)檢查結(jié)果的差異，一定程度上限制了研究結(jié)果的泛化，未來工作中仍需深入探討。