妊娠高血壓患者的VOCAL參數(shù)和Hcy水平變化

王玲玲， 郭志國， 盧麗敏， 李 爽， 任春麗，曹秀艷， 謝守軍， 鄭華川

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 承德 067000； 2. 圍場(chǎng)縣婦幼保健院普外科， 河北 承德 068450；3. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000； 4. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 河北 承德 067000；5. 雙灤區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 承德 067000； 6. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室， 河北 承德 067000

妊娠高血壓(PIH)病理病機(jī)為全身小動(dòng)脈痙攣，若未積極處理，累及多個(gè)重要臟器，致使胎兒處于缺氧、缺血環(huán)境，影響其生長發(fā)育[1,2]。腎臟是PIH較早出現(xiàn)損傷的器官，輕者腎間質(zhì)纖維化，基底膜增厚，重癥腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，腎小球?yàn)V過膜孔徑增大，腎實(shí)質(zhì)局灶性萎縮，上述改變均可降低腎血漿流量，導(dǎo)致腎功能衰竭?，F(xiàn)有研究表明，腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化可客觀反映全身小血管病變，監(jiān)測(cè)其變化情況有利于本病診治及療效評(píng)估[3,4]。虛擬器官的計(jì)算機(jī)輔助分析(VOCAL)是新興腎臟超聲檢查手段，具有重復(fù)性好、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)，可定量評(píng)估腎臟血流灌注，但其在PIH中應(yīng)用有限，另有研究認(rèn)為，血清同型半胱氨酸(Hcy)在PIH血管內(nèi)皮損傷中扮演重要角色[5]?；谏鲜霰尘?，本研究分析VOCAL參數(shù)及Hcy在PIH中表達(dá)及與妊娠結(jié)局的關(guān)系，希望為臨床PIH的診治提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的121例PIH患者作為研究組。研究組年齡20～35歲，平均年齡(28.33±2.21)歲；孕周28～38周，平均孕周(36.44±1.12)周。另納入同期92例正常孕婦作為對(duì)照組，均無妊娠合并癥，身體健康，年齡22～36歲，平均年齡(27.56±2.96)歲；孕周30～40周，平均孕周(36.62±1.08)周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者妊娠首次出現(xiàn)高血壓(收縮壓>140 mmHg，舒張壓>90 mmHg)，產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常，尿蛋白(-)；單胎妊娠，均處于孕晚期；無流產(chǎn)、死胎等不良妊娠史；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他妊娠期合并癥；重要臟器器質(zhì)性病變；近期應(yīng)用影響Hcy表達(dá)藥物；主動(dòng)選擇人工流產(chǎn)；有吸煙、飲酒等不良嗜好。

1.2 方法

(1)VOCAL檢查：入院當(dāng)天，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson E10)，腹部探頭頻率3.5 MHz，觀察腎臟血流充盈情況，后啟用容積探頭，探頭頻率：2.5 MHz，脈沖重復(fù)頻率：0.9 kHz，功率：100%，Quality：norma。觀察腎臟血流灌注，并利用VOCAL軟件獲取三維直方圖，掃描參數(shù)為Mamual trace，Rotation angle 15°，獲取腎臟血管參數(shù)：腎臟血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)，均進(jìn)行3次圖像采集，各參數(shù)取平均值，檢查時(shí)間保持15 min左右。

(2)血清Hcy檢測(cè)：入院當(dāng)天，采集2 mL空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼AU5800)測(cè)定，嚴(yán)格參照儀器說明書操作。

(3)研究組入院后均接受臥床休息、吸氧等對(duì)癥處理，靜脈滴注硫酸鎂[終濃度10%，即20 mL濃度25%的硫酸鎂溶于100 mL葡萄糖溶液]100 mL，后靜脈滴注硫酸鎂[終濃度10%，即50 mL濃度25%的硫酸鎂溶于500 mL葡萄糖溶液]500 mL，結(jié)合患者血壓調(diào)整靜脈滴注速度，均治療1周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VOCAL參數(shù)、Hcy水平

研究組FI、VI、VFI明顯低于對(duì)照組，血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VOCAL參數(shù)、Hcy水平

2.2 VOCAL參數(shù)與Hcy水平相關(guān)性

PIH患者FI、VI、VFI均與Hcy呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。見圖1。

圖1 VOCAL參數(shù)與Hcy水平的相關(guān)性

2.3 VOCAL參數(shù)、Hcy水平診斷PIH發(fā)生的價(jià)值

以研究組為陽性標(biāo)本，對(duì)照組為陰性標(biāo)本，分別將各樣本的FI、VI、VFI、Hcy數(shù)據(jù)輸入軟件，建立ROC曲線診斷分析模型。結(jié)果顯示，F(xiàn)I、VI、VFI、Hcy診斷PIH的AUC分別為0.702、0.726、0.707、0.701，上述指標(biāo)聯(lián)合診斷PIH的AUC為0.892，高于單獨(dú)診斷。ROC曲線見圖2。

圖2 VOCAL參數(shù)、Hcy水平診斷PIH發(fā)生的ROC曲線

2.4 研究組不同VOCAL參數(shù)、Hcy表達(dá)患者妊娠結(jié)局情況

表2 不同VOCAL參數(shù)、Hcy表達(dá)患者妊娠結(jié)局情況[n(%)]

2.5 PIH患者妊娠結(jié)局的多因素分析

構(gòu)建非條件Logistic回歸模型，以妊娠結(jié)局為因變量(良好=0，不良=1)，將年齡、孕周、FI、VI、VFI、Hcy作為自變量，采用逐步后退法，進(jìn)行自變量選擇和剔除。結(jié)果顯示，F(xiàn)I、VI、VFI、Hcy是PIH患者不良妊娠結(jié)局的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 PIH患者妊娠結(jié)局的多因素分析

3 討論

PIH普遍認(rèn)為是機(jī)體小動(dòng)脈收縮，增加血管阻力，改變血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)腎血管痙攣、腎小球?yàn)V過率及腎臟血流量降低等病理改變，最終演變?yōu)槟I臟損害[7,8]。血肌酐是評(píng)價(jià)腎臟損害的重要指標(biāo)，但其早期診斷價(jià)值有限，尋找敏感度、特異度高的影像學(xué)或血清學(xué)檢查手段尤為重要[9]。

VOCAL有別于常規(guī)超聲，具有高重復(fù)性、可靠性等特點(diǎn)，可從多個(gè)層面反映局部血流動(dòng)力學(xué)，定量分析腎臟血流灌注情況，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于多種腎臟疾病的研究。VOCAL涉及VI、FI、VFI等參數(shù)，F(xiàn)I主要反映血流量大小，VI主要反映血管稀疏程度，VFI則反映血管稀疏程度與血流信號(hào)強(qiáng)度的總和[10]。沈銀等[11]學(xué)者指出，妊娠高血壓患者VI、FI、VFI表達(dá)低于正常孕婦，與本研究觀點(diǎn)相符。ROC曲線顯示，VI、FI、VFI單獨(dú)診斷妊娠高血壓價(jià)值的AUC分別為0.702、0.726、0.707，提示VOCAL參數(shù)在PIH鑒別診斷中具有一定價(jià)值。另有研究指出，隨著孕周增加，正常妊娠孕婦胎盤血管浸潤及血液灌注量增多，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，而PIH存在小動(dòng)脈收縮現(xiàn)象，可增加血管阻力，減少胎兒血供，引起胎兒生長發(fā)育遲緩，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[12,13]。本研究顯示，F(xiàn)I、VI、VFI低表達(dá)患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于高表達(dá)患者，且FI、VI、VFI是PIH不良妊娠結(jié)局的影響因素，臨床可通過監(jiān)測(cè)VOCAL參數(shù)變化指導(dǎo)本病治療，改善PIH患者妊娠結(jié)局。

Hcy是蛋氨酸分解產(chǎn)物，楊琴等[14]研究報(bào)道，PIH患者Hcy水平明顯高于正常孕婦。亦有學(xué)者指出，PIH患者Hcy水平是正常孕婦的2倍[15]，上述結(jié)果支持本研究結(jié)論?？赡茉?yàn)椋?1)高Hcy可介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞鈣離子聚集，致使血管收縮；(2)高Hcy可通過氧化反應(yīng)釋放過量自由基、過氧化氫，損傷血管壁，升高血壓，降低血管舒張功能[16]；(3)另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高Hcy與腎功能損害密切相關(guān)[17]。Hcy代謝相關(guān)酶經(jīng)腎臟清除，一旦腎臟受損，Hcy代謝相關(guān)酶活性喪失，阻滯代謝通道，導(dǎo)致Hcy蓄積，這也是引起PIH患者Hcy水平升高的原因之一[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，Hcy高表達(dá)患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于低表達(dá)患者，且高Hcy是PIH患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示Hcy升高可引起血管內(nèi)皮功能損傷、血管舒縮功能異常等病理改變，減少循環(huán)血量，誘發(fā)胎兒窘迫、新生兒窒息、胎盤早剝等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，VOCAL參數(shù)與Hcy呈負(fù)相關(guān)，提示其可能共同參與PIH發(fā)生發(fā)展，可能是PIH發(fā)生后，Hcy介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)全身小動(dòng)脈痙攣，此過程中腎臟血流減少，VOCAL參數(shù)降低，兩者相互介導(dǎo)促進(jìn)疾病發(fā)展。FI、VI、VFI、Hcy聯(lián)合診斷PIH的AUC較單獨(dú)指標(biāo)診斷時(shí)提高，提示4項(xiàng)指標(biāo)在PIH診斷方面具有互補(bǔ)性，可提高診斷效能，但確切機(jī)制需進(jìn)一步研究。

綜上，PIH患者VOCAL參數(shù)、Hcy呈異常表達(dá)，對(duì)疾病診斷及治療具有指導(dǎo)意義。但本研究入選病例少，其次是未分析不同病情程度VOCAL參數(shù)、Hcy表達(dá)情況，日后可從上述方面進(jìn)行研究。