組合人工腎結(jié)合藥物治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床研究

曾清泉 蕭潔瑜

近年來，隨著我國糖尿病和高血壓發(fā)病年輕化，慢性腎臟病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，日益成為公眾健康中的熱點問題[1]。血液透析、血液灌流等腎臟替代治療是終末期腎臟疾病的常用治療方式，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，但長期血液透析引起的并發(fā)癥和對患者生活治療的影響亟待重視[2]。為探討應(yīng)用組合型人工腎聯(lián)合西那卡塞、帕立骨化醇治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效及生活質(zhì)量，本文選取茂名市人民醫(yī)院血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為研究對象并檢測相關(guān)血清生化指標(biāo)水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取茂名市人民醫(yī)院2019年6月1日-2021年1月1日進(jìn)行血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷，確診為終末期腎病患者，用藥前接受超過6個月的血液透析治療，3次/周，患者在后續(xù)治療期間仍會持續(xù)進(jìn)行腎臟替代治療。（2）合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，血清甲狀旁腺激素（iPTH）水平大于300 pg/ml，患者出現(xiàn)肌無力、肌肉痙攣、骨痛及皮膚瘙癢等癥狀。（3）停用維生素D、鈣片及任何影響骨代謝的藥物3周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腫瘤性疾病及全身免疫系統(tǒng)疾病所致繼發(fā)性腎臟損害。（2）近期患有感染性疾病的患者。（3）合并嚴(yán)重心功能不全、肝功能不全及心腦血管等疾病。隨機(jī)分為A、B、C三組，每組50例。其中A組男28例，女22例，年齡21～69歲；平均（46.7±5.1）歲。B組男29例，女21例，年齡20～71歲，平均（47.7±4.8）歲。C組男26例，女24例，年齡20～69歲；平均（46.9±5.3）歲。三組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有客觀對比性。所有患者均獲得知情同意，研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組行常規(guī)血液透析。透析液選擇純凈水碳酸氫鹽，Ca2+濃度為 1.25 mmol/L，流量為 500 ml/min，血流速范圍 200～330 ml/min，溫度 27 ℃ ～36 ℃。常規(guī)血液透析治療4 h/次，3次/周，干預(yù)6個月。

B組使用組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器進(jìn)行串聯(lián)。使用1 000 ml的5%氯化鈉注射液進(jìn)行儀器的預(yù)沖洗，主要有血液灌流器、血液透析器及相關(guān)管道等，繼而使用15 mg普通肝素和1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液均勻混合液再次沖洗。沖洗完成后，為確保血液的順利流出，并經(jīng)血泵后再次順暢逆流至血液灌流器，在使用前徹底排凈血液灌流器內(nèi)氣泡。閉路循環(huán)20 min，進(jìn)一步讓肝素得到充分的吸附，以建立良好的血液及透析液的通路。患者每周進(jìn)行1次治療，連續(xù)治療8周后，根據(jù)患者實際情況適當(dāng)調(diào)整肝素用量，每次治療時間持續(xù) 4 h（血液灌流 2 h，常規(guī)血液透析 2 h）。除此之外，常規(guī)血液透析2次/周，干預(yù)6個月。

C組用組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器進(jìn)行串聯(lián)，聯(lián)用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療。帕立骨化醇注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183043）起始劑量為0.08 μg/kg，單次用藥劑量最多不超過0.24 μg，患者在結(jié)束透析前，通過透析管路注射，1～3次/周，干預(yù)6個月，根據(jù)患者復(fù)查指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。西那卡塞[生產(chǎn)廠家：協(xié)和發(fā)酵麒麟（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20184099]起始劑量為25 mg/d，吞服，1 次/d，最大劑量為75 mg/d，根據(jù)患者復(fù)查指標(biāo)調(diào)整藥物劑量，干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

在治療前和治療后6個月，分別留取兩組血清標(biāo)本，并檢測血清Ca、P、iPTH水平。

按照如下標(biāo)準(zhǔn)觀察干預(yù)6個月后患者的治療效果，（1）顯效：治療后iPTH相比治療前降低＞75%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標(biāo)顯著改善；（2）有效：治療后iPTH相比治療前降低幅度25%～75%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標(biāo)有所改善；（3）無效：治療后iPTH相比治療前降低＜25%，血清Ca、P和鈣磷乘積等指標(biāo)無明顯改善或無改善。總有效率=顯效率+有效率。

觀察患者的肌無力、肌肉痙攣、骨痛及皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

通過調(diào)查問卷方式，使用腎臟病與生活質(zhì)量問卷36（KDQOL-36），在治療前和治療后6個月評估生活質(zhì)量，比較治療前后生活質(zhì)量評分改善情況，該量表包含5個評價維度（軀體活動、心理狀態(tài)、疾病負(fù)擔(dān)、癥狀及不適、腎病影響），36個評價條目，每個條目評分1～5分，評分越高表明被評估者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比

三組治療后Ca、P及iPTH水平較治療前均下降，C組治療后血清Ca及P水平均明顯低于A組和B組（P＜0.05），C組治療后血清iPTH水平顯著低于A組和B組（P＜0.01），見表1。

表1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比（±s）

表1 三組治療前后血清Ca、P及iPTH水平對比（±s）

組別 Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組（n=50） 2.24±0.14 1.88±0.16 2.19±0.11 1.67±0.19 651±199 601±195 B組（n=50） 2.31±0.25 1.80±0.18 2.22±0.22 1.60±0.20 662±192 598±188 C 組（n=50） 2.29±0.12 1.58±0.21 2.21±0.21 1.41±0.23 659±181 517±91 C組與A組比較t值 0.615 2.899 -0.597 2.832 0.299 3.681 C組與A組比較P值 0.54 0.04 0.55 0.04 0.77 0.00 C組與B組比較t值 1.052 2.785 0.147 3.014 0.550 4.017 C組與B組比較P值 0.30 0.04 0.88 0.03 0.58 0.00

2.2 三組療效對比

C組總有效率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組療效對比[例（%）]

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率對比

C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

2.4 三組治療前后生活質(zhì)量評分對比

三組KDQOL-36評分在治療后均提高，C組治療后KDQOL-36評分高于A組和B組（P＜0.01），見表4。

表4 三組治療前后KDQOL-36評分對比[分，（±s）]

表4 三組治療前后KDQOL-36評分對比[分，（±s）]

*與A組、B組比較，t=8.091、5.039，P=0.00、0.00。

組別 治療前 治療后A 組（n=50） 50.34±10.14 61.76±9.87 B組（n=50） 49.68±9.26 68.35±10.62 C 組（n=50） 51.01±11.31 80.12±12.65*

3 討論

進(jìn)入20世紀(jì)后，我國人口老齡化及高血壓等疾病患病率日益增加，慢性腎臟病的發(fā)生率逐年上升，血液透析是常見的治療方式。維持性血液透析患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)指的是慢性腎病引起的甲狀旁腺組織發(fā)生繼發(fā)性增生，并形成腺瘤和PTH水平的升高[3]。引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有多種促發(fā)因素，如維生素D缺乏、PTH抵抗及鈣磷代謝異常等[4]。由于骨轉(zhuǎn)換及血管和軟組織鈣化等因素，誘導(dǎo)維持性血液透析患者的死亡率升高[5-6]。因此，進(jìn)一步降低血液鈣磷水平，調(diào)節(jié)骨代謝異常與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和進(jìn)展息息相關(guān)，也是目前臨床治療手段的主要機(jī)制。

西那卡塞是一種擬鈣劑藥物：（1）通過增強(qiáng)維生素D等物質(zhì)對iPTH分泌的抑制作用；（2）直接作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體，以增強(qiáng)對鈣離子的敏感性，進(jìn)一步增強(qiáng)鈣離子調(diào)定點；（3）調(diào)控甲狀旁腺細(xì)胞周期，進(jìn)一步抑制iPTH分泌[7-9]。帕立骨化醇屬于選擇性維生素D受體激動劑，抑制患者甲狀旁腺增生，并且不影響骨細(xì)胞活性[10]。有相關(guān)臨床研究表明帕立骨化醇對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)具有一定療效[10-12]。本文結(jié)果顯示，組合型人工腎，通過對血液透析器及血液灌流器兩者進(jìn)行串聯(lián)，聯(lián)用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者能有效改善血清Ca、P及iPTH水平，這提示組合型人工腎聯(lián)用帕立骨化醇及西那卡塞藥物治療能一定程度改善血清鈣磷水平，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果同樣證實了該發(fā)現(xiàn)。此外，聯(lián)合組治療總有效率顯著高于單用常規(guī)血液透析及組合人工腎組，并有效提高生活質(zhì)量評分，這提示組合人工腎聯(lián)合兩種藥物的使用，通過改善患者血清鈣磷及iPTH水平和減少并發(fā)癥給患者帶來更多獲益。

綜上所述，組合型人工腎聯(lián)合西那卡塞、帕立骨化醇治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥改善患者臨床癥狀及臨床療效，并提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。