腔鏡下兩種不同入路方式治療對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)清掃及術(shù)后疼痛的影響*

彭軍 汪彪 沈攀 王林 李天成

(達(dá)州市中心醫(yī)院 1.整形美容燒傷科；2.普通外科，四川 達(dá)州 635000)

甲狀腺癌是一種較為常見的內(nèi)分泌腫瘤，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升，在我國也同樣位居各種常見腫瘤的前列[1-2]。甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是甲狀腺癌多種病理類型中最為常見、多發(fā)的一種，占85%左右，但因其生物學(xué)特性表現(xiàn)呈惰性，故在手術(shù)切除和術(shù)后輔助治療以后，PTC的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后通常較為樂觀[3]。隨著現(xiàn)代社會(huì)人們思想觀念的改變和對(duì)自身形象關(guān)注度的提高，人們對(duì)于身體外觀美容效果的需求也日益高漲，但傳統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)通常采取開放式會(huì)在皮膚表面造成較為明顯的瘢痕，嚴(yán)重影響患者外形的美觀程度，對(duì)患者日常人際交往和正常生活工作造成不利影響[4]。因此腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)越來越被患者和臨床醫(yī)師重視，經(jīng)由腔鏡下甲狀腺手術(shù)最早是由日本學(xué)者在20世紀(jì)初報(bào)道[5-6]，最早被得到廣泛使用的是胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用[7]。隨著人們對(duì)美容需求的進(jìn)一步提高，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)也日益發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)面小且部位隱秘能夠有效避免常規(guī)手術(shù)對(duì)外表美觀的影響，在甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺的惡性腫瘤以及PTC中得到了廣泛應(yīng)用[8-9]。本研究比較經(jīng)口腔前庭與經(jīng)乳暈入路腔鏡下治療對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者的淋巴結(jié)清掃情況，術(shù)后疼痛表現(xiàn)和美觀度及手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2019年1月～2021年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者130例的臨床資料，按照兩種不同的腔鏡入路方式分為口腔組(經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)組)66例和乳暈組(經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)組)64例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查和病理檢查確診為PTC患者[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲提示腫瘤的直徑≤1 cm。②無其他器官功能損傷。③患者知情同意且愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤范圍突破甲狀腺被膜。②有過頸部或胸部手術(shù)放療史。③急慢性傳染病及代謝性疾病。

1.2 方法 口腔組采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位保持頸部過伸，在下唇牙齦之間做3個(gè)切口，分別進(jìn)行穿刺后置入腔鏡和腔鏡操作器械。經(jīng)口腔前庭方法常規(guī)建腔，同時(shí)切除患者的患側(cè)甲狀腺葉部和峽部，然后切除喉前淋巴結(jié)之后在喉返神經(jīng)(Recurrent laryngeal nerve，RLN)。入喉的部位用分離鉗以喉返神經(jīng)為底建立清除淋巴結(jié)的隧道，并在此通道內(nèi)填入紗布或可吸收明膠體隔離該處通過的神經(jīng)，同時(shí)操作中注意保護(hù)神經(jīng)進(jìn)入喉處外側(cè)上方的甲狀旁腺，然后將患者的頸總動(dòng)脈里面的脂肪淋巴結(jié)向著內(nèi)側(cè)方向牽拉，并將上述建立的通道頂部一起牽拉并掀向內(nèi)側(cè)方，再繼續(xù)沿著頸總動(dòng)脈然后向下方暴露無名動(dòng)脈所在，然后將該動(dòng)脈上方以及胸腺深部的淋巴脂肪組織一同進(jìn)行切除，將切出取下的標(biāo)本送檢同時(shí)檢查是否誤切甲狀旁腺。術(shù)畢徹底止血并關(guān)閉切口，見圖1。乳暈組采用經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)：協(xié)助患者取截石位，麻醉成功后肩部墊高并消毒鋪巾。分別在兩側(cè)乳暈做切口置入腔鏡和超聲刀常規(guī)建腔，切除患側(cè)甲狀腺葉部和峽部，切除患者喉前淋巴結(jié)后繼續(xù)向下切開頸白線直至胸骨柄處，然后將胸骨上窩處的氣管前淋巴結(jié)組織向外側(cè)方進(jìn)行游離至氣管側(cè)方的同時(shí)探查RLN，確認(rèn)探查到以后填入無菌紗布或明膠海綿進(jìn)行隔熱，再將淋巴組織向外側(cè)方向進(jìn)行牽拉直至游離于頸總動(dòng)脈中線，送檢確認(rèn)標(biāo)本，徹底止血后關(guān)閉手術(shù)切口，見圖2。

圖1 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)操作前、術(shù)中及術(shù)后即刻對(duì)比Figure 1 Comparison of endoscopic papillary thyroid carcinoma surgery via oral vestibule approach before, during and immediately after surgery

圖2 經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)操作前、術(shù)中及術(shù)后即刻對(duì)比Figure 2 Endoscopic papillary thyroid carcinoma surgery via areola approach before, during and immediately after surgery

1.3 觀察指標(biāo) ①淋巴結(jié)清掃情況：比較不同手術(shù)組中央淋巴結(jié)清掃所用的時(shí)間，以及不同部位淋巴結(jié)(氣管食管旁、氣管前喉、總中央組淋巴結(jié))清掃的數(shù)量。②疼痛評(píng)分：術(shù)后即刻、12、24及48 h采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[11]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，總分0～10分，分值越高疼痛程度越高。③手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間，以及術(shù)后患者發(fā)生出血、喉返神經(jīng)損傷及感染的例數(shù)。④傷口美觀程度：使用溫哥華瘢痕評(píng)估量表(Vancouver scar Scale,VSS)[12]與患者和觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表(Patient and observer scar assessment scale，POSAS)中觀察者評(píng)價(jià)部分(Observer scar assessment scale，OSAS)[13]進(jìn)行美觀度的評(píng)定，VSS主要從瘢痕色澤、血管分布(反映傷口處膚色)、厚度以及柔軟度幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，總分15分，分值越高瘢痕越嚴(yán)重美觀程度越低；OSAS從色素沉著、皮膚色澤、傷口表面凹凸度以及觸摸柔軟度計(jì)分，總分5～50分，分值越高瘢痕外觀越嚴(yán)重美觀程度越受限。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 口腔組66例中男性28例，女性38例，年齡20～38歲，平均(29.17±7.46)歲；病程：2～6個(gè)月，平均病程(4.32±1.27)個(gè)月；腫瘤直徑0.3～1.0 cm,平均(0.62±0.18)cm。乳暈組64例中男性27例，女性37例，年齡19～38歲，平均(29.77±7.71)歲；病程：2～7個(gè)月，平均病程(4.89±1.34)個(gè)月；腫瘤直徑0.2～1.0 cm,平均(0.68±0.21)cm。兩組患者上述一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組患者氣管食管旁和氣管前喉前淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯變化(P>0.05)，口腔組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多和時(shí)間較乳暈組明顯降低(P<0.01)，見表1。

表1 兩種手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃情況比較Table 1 Comparison of lymph node dissection in two surgical methods

2.3 VAS評(píng)分 術(shù)后即刻兩組患者疼痛評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后時(shí)間越長口腔組患者疼痛評(píng)分較乳暈組越低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of postoperative VAS score between the two groups

2.4 手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 手術(shù)情況和并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of surgical conditions and complications

2.5 VSS和OSAS評(píng)分比較 口腔組患者術(shù)后 VSS和OSAS評(píng)分較乳暈組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 VSS和OSAS評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of scores of VSS and OSAS

3 討論

腔鏡下甲狀腺手術(shù)因其具有良好的美容效果在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[14-15]。隨著腔鏡技術(shù)的日益成熟和人們對(duì)于美觀需求的提高，甲狀腺手術(shù)的入路方式也變得的豐富起來，最先發(fā)展且被廣泛普及應(yīng)用的是胸前入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，這其中經(jīng)乳暈入路因切口隱秘美容效果較好被廣大患者所接受[16]，但經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)存在一定的局限性，對(duì)于男性PTC患者而言因其乳房較小或者已行胸腺大部分切除術(shù)、胸骨后甲狀腺腫物等的患者，經(jīng)乳暈入路時(shí)中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)能否得到徹底清除尚存在爭議[17-18]，而采取經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)式可以克服上述問題。許志亮等[19]的研究認(rèn)為經(jīng)口腔入路不僅美容效果更好，且其對(duì)于中央淋巴組的清掃更為徹底。因東方人下頜在組織解剖特點(diǎn)上較西方人短，因此進(jìn)行口腔前庭入路實(shí)施起來更為方便，而且此種入路腔鏡風(fēng)險(xiǎn)較小，這與國外學(xué)者Kim等[20]的研究結(jié)論相符合。因此，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)的選擇，應(yīng)該結(jié)合病情特點(diǎn)、患者訴求以及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況進(jìn)行綜合考慮。

本研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下手術(shù)治療PTC的患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃數(shù)量較經(jīng)乳暈入路組多且用時(shí)較短，但在其他部位如氣管食管旁溝及氣管前喉前這些部位淋巴結(jié)的清掃兩種入路方式并無明顯差異。說明經(jīng)口腔前庭入路對(duì)于中央淋巴結(jié)的清掃更為徹底且用時(shí)較短。分析原因?yàn)橹醒肓馨徒Y(jié)組織范圍較大，且是甲狀腺癌最常見且最早轉(zhuǎn)移的區(qū)域，頸中央淋巴結(jié)的清掃值得是清除氣管前喉前、氣管食管旁溝以及胸骨柄后面位于無名動(dòng)脈上的淋巴脂肪組織[21]。經(jīng)口腔前庭入路在合理調(diào)整左右拉鉤的位置以及用力的方向可以給操作者提供最佳的術(shù)野顯露。清掃時(shí)外界沿頸總動(dòng)脈表面進(jìn)行結(jié)締組織的分離，內(nèi)側(cè)則沿氣管表面進(jìn)行直至無名動(dòng)脈處，由于RLN是在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)結(jié)締組織間穿過，因此以RLN為中界將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)分為前后兩組，方便進(jìn)行分開清掃，因術(shù)野為自上而下且得到充分暴露，提拉起甲狀腺的頂部時(shí)能夠清楚地發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺將其分離并推向外側(cè)以減少誤傷，同時(shí)方便操作者進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷和游離能夠使中央淋巴結(jié)得到更加徹底的清掃。而經(jīng)乳暈入路腔鏡下PTC，在手術(shù)過程中由于胸骨柄的阻擋時(shí)操作者不能很好的進(jìn)行胸骨柄后方淋巴結(jié)的清除，加之此種入路方式術(shù)野由下至上，在操作行進(jìn)至胸骨柄處時(shí)容易受到限制，使對(duì)于中央淋巴結(jié)區(qū)的清掃較經(jīng)口腔前庭組數(shù)量少。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，經(jīng)口腔前庭和經(jīng)乳暈入路腔鏡下PTC術(shù)后的出血情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況并無明顯差異，口腔組VAS評(píng)分自術(shù)后12 h以后均較乳暈組降低，經(jīng)口腔前庭入路組的手術(shù)時(shí)間較經(jīng)乳暈組長，但差異并不明顯，說明兩種不同的入路方式手術(shù)療效和安全程度相當(dāng)，但口腔前庭入路的患者疼痛水平較低。分析原因?yàn)榍荤R下PTC術(shù)已在臨床得到廣泛與應(yīng)用，其手術(shù)的療效和安全性是相對(duì)有保障的[22]。本次研究中出現(xiàn)出血的患者均在及時(shí)處理后癥狀消失，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷考慮手術(shù)過程中在建立隧道分離RLN過程中對(duì)其造成牽拉導(dǎo)致，故出現(xiàn)聲音嘶啞等表現(xiàn)[23-24]，但均為短暫性的損傷。經(jīng)乳暈入路手術(shù)切口為一類，經(jīng)口腔組為二類手術(shù)切口，因此都具有術(shù)后積液及切口處感染的幾率[25]，研究中出現(xiàn)感染的患者經(jīng)抗生素對(duì)癥治療后癥狀消失。經(jīng)口腔組患者疼痛水平較經(jīng)乳暈組低分析原因?yàn)榭谇唤M入路腔鏡的路徑短而且創(chuàng)面位于組織疏松且神經(jīng)相對(duì)較少的下頜，但乳暈組手術(shù)創(chuàng)面稍大且此部位較口腔前庭對(duì)疼痛刺激更為敏感[26]。經(jīng)口腔前庭入路組手術(shù)時(shí)間稍長分析為該入路方式操作空間較小且操作難度大，而且相較于經(jīng)乳暈入路此種入路方式開展的時(shí)間相對(duì)較短，操作者學(xué)習(xí)曲線較長，而且雖然經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，但同樣需要一段時(shí)間熟悉并適應(yīng)，而且手術(shù)過程中還需要助手與術(shù)者的默契配合，因此用時(shí)稍長。上述研究數(shù)據(jù)還顯示經(jīng)口腔前庭組的VSS和OSAS評(píng)分均較經(jīng)乳暈組較低，說明經(jīng)口腔前庭組術(shù)后切口瘢痕嚴(yán)重程度低于經(jīng)乳暈入路組，美觀程度更好，分析原因?yàn)?，?jīng)口腔組創(chuàng)面面積較經(jīng)乳暈組小，而且創(chuàng)口位于下頜處，從外觀看切口較為隱秘，但經(jīng)乳暈組的患者術(shù)后創(chuàng)面雖然有衣物進(jìn)行遮擋，但術(shù)后患者仍能感知自身切口瘢痕，對(duì)于美觀度存在一定影響。

4 結(jié)論

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下治療對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者中央淋巴結(jié)清掃的數(shù)量較經(jīng)乳暈入路患者多且用時(shí)短，且美觀程度較乳暈組更好，但兩種入路方式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和預(yù)后無明顯差異。