健康成人腎上腺CT測量值的建立及意義*

劉鳳嬌 陳濤 謝薇 馬麗芬,4 張國富 孫懷強 任艷 田浩明

(1.四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科·腎上腺疾病診治中心，四川 成都 610041；2.湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，湖北 襄陽 441000；3.四川大學華西醫(yī)院放射科， 四川 成都 610041；4.陜西省寶雞市中心醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，陜西 寶雞 721008；5.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科,四川 成都 610041)

腎上腺測量可量化評估腎上腺大小，對比兩側(cè)腎上腺差異，從而輔助腎上腺疾病的診斷和病情評估[1-3]。同時有研究發(fā)現(xiàn)一些非腎上腺疾病患者的腎上腺也有增大[4-9]。目前腎上腺肢體寬度及AGV數(shù)據(jù)均來源于小樣本研究或未進行腎上腺激素評估的回顧性研究，納入人群多為住院患者，各研究中心測量方法存在差異[10-13]，目前廣泛應(yīng)用Vicent等[14]的數(shù)據(jù)標準，但其對國內(nèi)人群并不適用[15-16]。為此，本研究對腎上腺激素評估后的健康成人腎上腺進行長、寬、高、ALW及AGV測量，分析AGV與腎上腺激素水平、血壓、糖脂代謝、尿酸代謝的關(guān)系，以便為后續(xù)探索腎上腺測量在腎上腺疾病診治中的應(yīng)用提供基線數(shù)據(jù)，并利用人口學參數(shù)及腎上腺測量參數(shù)建立AGV預(yù)測公式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年～2019年于成都地區(qū)隨機招募志愿者137名，詢問病史均否認有高血壓、低血鉀、糖尿病、腫瘤、結(jié)核、抑郁癥、自身免疫性疾病等慢性病史及內(nèi)分泌疾病病史，近期無急性病史及激素類藥物服用史。完善查血及腎上腺CT檢查后排除4人腎素活性醛固酮比值(ARR)>30 ng/dl/ng/mL/h且 ALD>15 ng/dl，1人哮喘，4人空腹血糖>7 mmol/L，1人PRA>12 ng/mL/h，5人未完成檢查，17人腎上腺輪廓不清。最終納入105名志愿者，納入標準：①18～70歲健康志愿者。②愿意簽署知情同意書。排除標準：①有高血壓、低血鉀、糖尿病、腫瘤、結(jié)核、抑郁癥、自身免疫性疾病等慢性病史及內(nèi)分泌疾病病史。②近期有急性病史，有口服或外用糖皮質(zhì)激素史，女性口服雌激素、避孕藥或安置釋放性激素避孕環(huán)史。③血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查異常。④腎上腺激素檢測異常，復(fù)查仍為異常：PRA大于12 ng/mL/h，ARR大于30 ng/dL/ng/mL/h且醛固酮大于15 ng/dL，1 mg地塞米松過夜抑制試驗后次日晨8點PTC大于50 mmol/L，血兒茶酚胺大于2倍正常上限值。⑤腎上腺CT可見大于1 cm的占位或結(jié)節(jié)樣增生。⑥腎上腺輪廓不清楚。⑦中途退出未完成檢查。

1.2 檢測指標 測量志愿者身高、體重、腰圍、血壓，計算BMI、BSA，抽早晨8點空腹血于四川大學華西醫(yī)院檢驗科檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、尿酸、PTC、ACTH、去甲腎上腺素、腎上腺素水平，早餐后立位活動2 h再靜坐15 min抽血檢測PRA及ALD水平，檢測24小時UFC及1 mg地塞米松過夜抑制后晨8點PTC水平。

BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高2(m2)

BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529

1.3 腎上腺CT掃描及測量 采用德國西門子SOMATOM Definition Flash CT掃描儀，由同一影像醫(yī)師進行腎上腺CT平掃，重建圖像厚度為1 mm。

1.3.1 腎上腺長高及肢體寬度測量 在腎上腺最大橫斷面上沿腎上腺長軸測量腎上腺長度，于腎上腺體部或內(nèi)外側(cè)肢垂直最寬處測量腎上腺LW(圖1)，每個測量點均測3次，取平均值得到腎上腺體部寬度、內(nèi)肢寬度、外肢寬度，計算3者平均值為ALW。冠狀面選取最大面測量腎上腺頭側(cè)至尾側(cè)高度。

圖1 腎上腺肢體測量Figure 1 Adrenal limb and body measurement

1.3.2 腎上腺體積測量 利用影像軟件(ITK-SNAP 3.6)人工描繪各橫斷面腎上腺輪廓，半自動分割法測量AGV，見圖2。

圖2 半自動分割測量腎上腺體積Figure 2 Adrenal volume measured by semi-automatic segmentation

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般臨床特征 105名志愿者中男性53名，女性52名，年齡18～70歲，平均(43.1±13.5)歲；身高149～187 cm，平均(164.0±7.9) cm；體重44～120 kg，平均(63.7±11.8) kg；腰圍60～120 cm，平均(81.2±10.3) cm；BMI18.2～37.9 kg/m2，平均(23.6±3.3) kg/m2；BSA 1.36～2.47m2，平均(1.66±0.19) m2。見表1。

表1 健康志愿者一般特征Table 1 General characteristics of healthy volunteers

2.2 腎上腺測量值

2.2.1 左右側(cè)腎上腺長、高、ALW測量值95%參考值范圍及差異比較 左右腎上腺長、高、ALW的95%參考值范圍，見表2。左側(cè)腎上腺內(nèi)肢、外肢、體部、ALW大于右側(cè)腎上腺，長小于右側(cè)腎上腺，(均P<0.05)；左右兩側(cè)腎上腺高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。L/Rw為1.21±0.23, 95%參考值范圍0.76～1.66。

表2 左右側(cè)腎上腺長、高、肢體寬度95%參考值范圍(cm)Table 2 95% reference ranges of adrenal length, height and limb width

表3 左右側(cè)腎上腺長、高、肢體寬度差異比較Table 3 Comparison of adrenal length, height and limb width between left and right sides

2.2.2 AGV95%參考值范圍及左右側(cè)差異比較 L-AGV、R-AGV、T-AGV分別為(3.47±0.82)cm3、(2.79±0.80) cm3、(6.25±1.51) cm3，95%參考值范圍分別為(1.86～5.08) cm3、(1.21～4.36) cm3、(3.30～9.21) cm3。L-AGV大于R-AGV(P<0.0001)，見圖3。L/Rv為1.32±0.30，95%參考值范圍0.73～1.91。

圖3 左右側(cè)腎上腺體積Figure 3 Adrenal gland volume of the left and right

2.2.3 不同性別腎上腺ALW及AGV比較 男性右側(cè)ALW (0.37±0.07)cm大于女性(0.33±0.06)cm(P=0.003)，但男性及女性左側(cè)ALW差異無統(tǒng)計學意義[(0.43±0.08)cm，(0.4±0.07)cm，P=0.071]； 男性L-AGV、R-AGV、T-AGV(3.85±0.8 )cm3，(3.08±0.64) cm3, (6.93±1.54 )cm3大于女性(3.08±0.64) cm3，(2.49±0.62) cm3, (5.56±1.12)cm3(P<0.0001)，見圖4。

圖4 男女性腎上腺肢體寬度及體積差異Figure 4 Differences in adrenal limb width and volume between male and female

2.3 T-AGV與人體測量參數(shù)關(guān)系 T-AGV與身高、體重、BMI、腰圍、BSA呈正相關(guān)(均P<0.0001)，見圖5。與年齡無明顯相關(guān)性(r=-0.044，P=0.473)。

圖5 腎上腺總體積與人體測量參數(shù)相關(guān)分析Figure 5 Correlation analysis between total adrenal volume and anthropometric parameters

2.4 AGV預(yù)測公式 以性別、身高、體重、BMI、腰圍、BSA、腎上腺長、高、ALW為預(yù)測因子利用多元線性逐步回歸分析建立AGV預(yù)測公式。得到AGV預(yù)測公式， L-AGV(cm3)=0.199×長(cm)+0.495×高(cm)+3.359×ALW(cm)+0.037×體重(kg)-2.128，調(diào)整后R2為0.663；R- AGV(cm3)=0.414×長+0.552×高+3.595×ALW+0.024×體重-2.857，調(diào)整后R2為0.579。

2.5 T-AGV與腎上腺激素水平、血壓、血糖、血脂、UA的關(guān)系 T-AGV與8點PTC(r=0.335，P=0.001)、ACTH(r=0.308，P=0.002)、24小時UFC(r=0.371，P<0.0001)、去甲腎上腺素(r=0.244，P=0.013)、SBP(r=0.358，P=0.002)、DBP(r=0.402，P<0.0001)、UA(r=0.375，P<0.0001)正相關(guān)，矯正體重后，T-AGV與腎上腺激素水平及各生化指標均無相關(guān)性。與PRA、ALD、FBG、血脂水平(TG、TC、LDL-C、HDL-C)、血鉀水平無明顯相關(guān)性。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)左右側(cè)腎上腺長分別為(3.14±0.75)cm、(3.42±0.60)cm，高分別為(2.51±0.58)cm、(2.58±0.47)cm，與Wang等[17]研究中的結(jié)果相比，長偏大、高偏小；本研究中左右腎上腺ALW分別為(0.42±0.08)cm、(0.37±0.07)cm，既往研究中均單獨測量體部、內(nèi)肢、外肢，未計算ALW。AGV測量重復(fù)性高于肢體測量，更適用于評估腎上腺大小。本研究者中健康受試者T-AGV為(6.25±1.53)cm3，比過往研究[17-22]人群的AGV小，這些研究中T-AGV平均值為(4.80～8.50)cm3， 這些差異可能跟因納入人群、所采用的CT技術(shù)及掃描厚薄不同等有關(guān)。本研究納入研究對象為前瞻性招募的健康志愿者，通過詢問病史排除了可能影像腎上腺形態(tài)的疾病患者，且通過腎上腺激素檢測排除了激素異常者，盡量控制了可能影響影腎上腺體積的因素。

本研究中健康成人左側(cè)腎上腺大于右側(cè)腎上腺，這在既往研究中已發(fā)現(xiàn)[13,17-22]，但既往研究未對左右側(cè)腎上腺差異大小程度如左右側(cè)比值進行統(tǒng)計。在本研究小組的前期工作中發(fā)現(xiàn)PA患者L/Rv及L/Rw有助于PA分型，L/Rv大于1.908或小于0.765的PA患者，術(shù)前可無需行AVS[1,3]。本研究中得到健康成人L/Rw為1.21±0.23, 95%參考值范圍0.76～1.66；L/Rw為1.32±0.30，95%參考值范圍0.73～1.91，可為左右比值在PA分型診斷中的應(yīng)用提供參考。

本研究同既往研究一致的是，男性AGV大于女性[17-22]，AGV與體重[17-18,21-22]、身高[17,21]、BMI[19-20]、BSA[17,19,21]成正比，與年齡無明顯相關(guān)性[17-18]。但有學者發(fā)現(xiàn)AGV與年齡有關(guān)[20]，56歲后腎上腺體積縮小[22]，在20～與40～ 至50～年齡段呈現(xiàn)緩升及緩降后再上升趨勢變化[14]。本研究以上述相關(guān)因子及腎上腺測量參數(shù)為預(yù)測因子利用多元線性逐步回歸建立了AGV預(yù)測模型，人體學參數(shù)中僅體重被納入，體重是腎上腺體積的重要影響因素。

AGV和24小時UFC都可作為 HPA軸功能的測定指標[23]，HPA軸活躍促進皮質(zhì)醇分泌，可促進脂肪的中心性分布[24]，同時內(nèi)臟脂肪可能介導HPA軸的激活[25]，本研究中AGV與PTC分泌相關(guān)與此一致。本研究還發(fā)現(xiàn)AGV與血壓、尿酸相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)與其他糖脂代謝指標相關(guān)。矯正體重后，這些相關(guān)性均消失。正常成人AGV與代謝及血壓存在聯(lián)系，可能均為肥胖引起的繼發(fā)性改變，但不排除肥胖通過刺激腎上腺激素分泌如PTC及去甲腎上腺素導致的上述代謝指標變化，其確切關(guān)聯(lián)需進一步探索。

既往研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者ALD升高，減肥后ALD降低[26]。本研究發(fā)現(xiàn)體重是AGV的重要影響因素，但AGV與ALD濃度之間無顯著相關(guān)關(guān)系。該現(xiàn)象說明在健康人群，腎上腺分泌ALD的能力可能跟其大小無關(guān)。但在原發(fā)性患者或PA患者，腎上腺分泌ALD的能力與AGV的關(guān)系，目前還不得而知。

本研究存在的局限性：①本研究為針對健康成人的橫斷面研究，無法論證因果關(guān)系。②本研究樣本量較小，所得AGV預(yù)測公式未進行外部驗證。③本研究中對志愿者近期飲食及生活狀態(tài)未做嚴格限定，但采血前均未限制鈉鹽攝入，采血當日均進食相同食物，立位2 h，再靜坐15 min后采血化驗血漿PRA及ALD，這樣可以盡量避免干擾因素對結(jié)果的影響。④基于CT圖像的半自動測量法測量AGV，由于毗鄰器官較多，且右側(cè)腎上腺與肝臟連接緊密，描繪腎上腺輪廓會存在一定偏差，但既往對測量結(jié)果一致性研究發(fā)現(xiàn)，AGV測量在一個有經(jīng)驗和無經(jīng)驗的醫(yī)師之間測量重復(fù)性也很好[19-20]。

4 結(jié)論

本研究提供了基于腎上腺激素評估的健康成人腎上腺測量參數(shù)及L/Rw、L/Rv參考值，建立了AGV預(yù)測模型，健康成人AGV與ALD分泌無關(guān)，與PTC分泌及血壓、尿酸水平呈正相關(guān)，但均為體重介導。本研究結(jié)果可為今后腎上腺病理影像分析提供參考。