針灸治療輕中度壓力性尿失禁的盆底四維超聲指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化＊

穆靚 李佩佩 陳娟 徐姣姣 劉瑋 祁杰 劉莉

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是由于盆底功能障礙導(dǎo)致的一種常見疾病，嚴(yán)重影響了女性生活質(zhì)量，表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)尿液自尿道口不自主地漏出，目前SUI的臨床治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，輕中度SUI患者的非手術(shù)治療效果顯著[1-2]。本研究借助盆底四維超聲檢查，旨在研究輕中度SUI女性針灸治療前后盆底肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化，并分析針灸治療后的生活質(zhì)量影響評(píng)分改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月在陜西省人民醫(yī)院泌尿外科定期檢查的輕中度SUI女性48例，平均年齡（41.1±9.5）歲，平均病程（53±17）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[3]《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》輕中度判定標(biāo)準(zhǔn)；已婚已育、未絕經(jīng)；全身基本情況尚可；同意參加本研究并能配合1個(gè)療程的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)、放療史；陰道炎癥、泌尿系感染；合并急迫性尿失禁和神經(jīng)源性膀胱；暈針或金屬過(guò)敏；嚴(yán)重心律失常；裝有心臟起搏器；生活不能自理；Vasalva動(dòng)作及縮肛動(dòng)作無(wú)法有效配合。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 盆底四維超聲檢查儀器采用美國(guó)GE 公司 Voluson E8 Expert，RAB4-8-D 型容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz；諧波低頻掃查，二維發(fā)射角度為70°，掃描深度為7～9 cm，容積獲得擺動(dòng)角度為 85°。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲檢查 所有檢查者在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲檢查，檢查前排空大便，適度充盈膀胱，超聲檢查時(shí)膀胱內(nèi)殘余尿量小于50 ml。受試者取仰臥截石位，探頭表明涂抹足量耦合劑，外覆一次性探頭罩，排空氣泡后，再涂抹足量耦合劑，將探頭放置患者會(huì)陰區(qū)尿道外口與陰道外口間，擠出空氣，使探頭與會(huì)陰皮膚貼合。調(diào)節(jié)分段增益等參數(shù)，二維正中矢狀面獲得滿意的圖像，從前向后清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸部、陰道及直腸肛管。啟動(dòng)四維容積掃描，調(diào)整取樣框至合適大小并包含前中后盆腔，采集容積圖像并后處理。在靜息狀態(tài)、縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作時(shí)動(dòng)態(tài)觀察受試者的肛提肌裂孔面積（恥骨聯(lián)合后下緣到肛門直腸角間的平面為肛提肌裂孔面積測(cè)量層面）。Valsalva動(dòng)作后計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度。針灸治療前后由一名固定的超聲科高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查測(cè)量。

1.2.3 針灸治療方法 由本院針灸科高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行針灸治療，取穴合谷、三陰交、中髎、骶四、關(guān)元、中極、足三里，5次/周，20 次（4周）為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后再次隨訪調(diào)查。

1.2.4 臨床評(píng)估 針灸治療前后由泌尿外科一名固定的高級(jí)職稱醫(yī)生指導(dǎo)患者填寫尿失禁影響問卷簡(jiǎn) 表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）[4]，分?jǐn)?shù)范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高尿失禁對(duì)生活影響越明顯，并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先使用K-S檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底超聲圖像特點(diǎn)

縮肛狀態(tài)時(shí)，針灸治療后肛提肌裂孔形態(tài)縮小更明顯，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸依次排列，見圖1。Valsalva動(dòng)作后，尿道上段活動(dòng)度減低。

圖1 縮肛狀態(tài)時(shí)盆底四維超聲肛提肌裂孔重建圖像

2.2 經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲指標(biāo)

輕中度SUI患者治療后縮肛動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積小于治療前，治療后Valsalva動(dòng)作后膀胱頸移動(dòng)度小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕中度SUI患者治療前后靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 48例輕中度SUI患者針灸治療前后盆底超聲測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

表1 48例輕中度SUI患者針灸治療前后盆底超聲測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 肛提肌裂孔面積（cm2） 膀胱頸移動(dòng)度（cm）靜息狀態(tài) 縮肛動(dòng)作 Valsalva動(dòng)作治療前 12.6±1.6 10.9±1.8 19.9±2.8 3.1±1.5治療后 11.9±2.0 8.5±2.1 19.1±2.6 2.0±0.7 t值 1.894 6.012 1.451 4.604 P值 0.061 ＜0.05 0.150 ＜0.001

2.3 IIQ-7評(píng)分

輕中度SUI患者治療后IIQ-7評(píng)分為（6.0±2.0）分，較治療前的（10.0±3.0）分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.686，P＜0.001）。

3 討論

國(guó)外一項(xiàng)研究表明，女性終生可能因脫垂或尿失禁而接受手術(shù)的概率為11.1%[5]。中國(guó)SUI患病率最高的年齡段女性為50～59歲，患病率為28.0%。依據(jù)國(guó)內(nèi)最新指南，將SUI分為輕度、中度、重度：輕度指尿失禁發(fā)生在咳嗽、打噴嚏時(shí)，不需要用尿墊；中度指尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒?dòng)時(shí)，需要使用尿墊；重度指輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)發(fā)生尿失禁[3]。

盆底器官相對(duì)較為封閉，臨床體格檢查往往不能全面地發(fā)現(xiàn)盆底器官的損傷區(qū)域。臨床查體可以發(fā)現(xiàn)陰道前后壁膨出，但是無(wú)法確定膨出物為盆腔的哪種臟器，如前突的直腸或盆底疝。盆底超聲則可以清晰顯示膨出物，彌補(bǔ)臨床查體的這一不足，運(yùn)用盆底四維超聲觀察盆底肌及尿道的臨床價(jià)值已得到肯定[6-8]。龔娥等[9]應(yīng)用超聲對(duì)輕中度SUI的診斷中發(fā)現(xiàn)，盆底超聲可清晰顯示SUI患者盆底結(jié)構(gòu)的變化，盆底超聲二維正中矢狀面可清晰顯示膀胱頸，膀胱頸移動(dòng)度代表前腔室臟器的相對(duì)活動(dòng)度，該研究同時(shí)表明，多超聲指標(biāo)聯(lián)合對(duì)輕中度SUI的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于單一超聲指標(biāo)。

中文驗(yàn)證的尿失禁影響問卷簡(jiǎn)表（IIQ-7）[4]為國(guó)內(nèi)學(xué)者在國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)2005年提出的問卷[10]基礎(chǔ)上，進(jìn)行了國(guó)人驗(yàn)證后的問卷，屬A級(jí)證據(jù)，用以客觀評(píng)價(jià)SUI對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。IIQ-7通過(guò)患者評(píng)分，定量評(píng)價(jià)了尿失禁對(duì)女性日?；顒?dòng)、人際關(guān)系及個(gè)人情緒等方面產(chǎn)生的影響。

文獻(xiàn)[3]《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》對(duì)SUI女性的治療建議，首選非手術(shù)治療，尤其輕中度SUI首選非手術(shù)治療。盆底肌訓(xùn)練（即Kegel運(yùn)動(dòng)）、行為治療及盆底刺激治療等是常用的非手術(shù)治療方式[11-12]，這些非手術(shù)治療方式具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，可減輕女性患者的漏尿癥狀。中醫(yī)藥對(duì)SUI的治療有上千年的歷史，并早已趨向多元化，主要形式有中藥內(nèi)服、針灸并用、針?biāo)幝?lián)合、穴位貼敷、推拿按摩等方法[13]，療程多集中在4～8周。國(guó)內(nèi)學(xué)者一篇前瞻性的研究通過(guò)尿墊實(shí)驗(yàn)等臨床檢查證實(shí)針灸對(duì)SUI的治療作用[14]，本研究針灸模式參考上述文獻(xiàn)，但上述研究中并無(wú)超聲影像學(xué)數(shù)據(jù)。

對(duì)急性缺血性中風(fēng)弛緩期癱瘓患者開展早期針灸，能有效促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)，與康復(fù)聯(lián)合，提高患者生活的獨(dú)立性[15]，研究表明針灸對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有良好的療效?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位，可協(xié)調(diào)盆底肌群的收縮節(jié)律，有效促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，在改善SUI方面有良好的臨床療效[14]。所選穴位中以合谷、關(guān)元、三陰交、中髎、骶四為主穴，合谷主一身之氣，有補(bǔ)氣行氣之功，關(guān)元培元固本，三陰交補(bǔ)血活血化瘀；深刺中髎、骶四，通過(guò)刺激支配尿道括約肌及膀胱逼尿肌的神經(jīng)，促進(jìn)尿道括約肌與膀胱逼尿肌的收縮節(jié)律。

本研究中，輕中度SUI患者治療后縮肛動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積小于治療前，治療后Valsalva動(dòng)作后膀胱頸移動(dòng)度小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕中度SUI患者治療后IIQ-7評(píng)分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kegel運(yùn)動(dòng)是尿失禁的重要鍛煉方法，前提是肛提肌群有效的縮肛運(yùn)動(dòng)[16-17]，才能達(dá)到鍛煉盆底肌的效果。表明針灸治療后肛提肌收縮功能得以改善，尿道活動(dòng)度減小，針灸有助于SUI的治療，從而有助于改善漏尿?qū)颊呱钯|(zhì)量帶來(lái)的影響。

綜上所述，中醫(yī)針灸作為輕中度SUI一種非手術(shù)治療方式，易被中老年女性患者接受。盆底四維超聲顯示輕中度SUI女性針灸治療后，縮肛動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積較治療前縮小，盆底肌收縮能力得到鍛煉提高，從而助于提高女性生活質(zhì)量。