小骨窗開(kāi)顱術(shù)在高血壓腦出血治療中的效果及安全性分析

湯軍 夏濤

眾所周知，高血壓為中老年人的高發(fā)性疾病，且近些年由于年輕人的生活工作壓力逐漸增加，導(dǎo)致此病有年輕化的發(fā)展態(tài)勢(shì)[1]，高血壓只要血壓調(diào)控得當(dāng)，一般無(wú)生命風(fēng)險(xiǎn)，但若反之，可引發(fā)眾多并發(fā)癥，如常見(jiàn)的腦出血。高血壓腦出血是急診科常見(jiàn)病癥，因血壓突發(fā)性的升高，對(duì)腦內(nèi)血管形成刺激，進(jìn)而發(fā)生破裂出血，出血位置大多集中在基底節(jié)區(qū)[2]，患者有頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、單側(cè)肢體癱瘓等表現(xiàn)，可伴發(fā)系列神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀[3]，因發(fā)病突然，在未得到及時(shí)有效治療后有很大風(fēng)險(xiǎn)致殘致死。目前針對(duì)高血壓腦出血的臨床治療主要分為藥物保守治療和外科手術(shù)治療兩種，但大部分患者在入院時(shí)均已達(dá)到需要手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖然可最大程度上達(dá)到血腫清除效果，但有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)難等系列不足點(diǎn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和更新，有越來(lái)越多的微創(chuàng)器械和手術(shù)方案用于高血壓腦出血的外科治療，小骨窗開(kāi)顱術(shù)即屬于微創(chuàng)術(shù)式，本文旨在分析其實(shí)際應(yīng)用效果、安全性，共納入90例患者進(jìn)行客觀性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月-2021年10月于湖北省第三人民醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū)接受手術(shù)治療的90例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)收縮壓160～260 mmHg，且證實(shí)為因高血壓引發(fā)的腦出血；（2）行頭顱CT檢查顯示血腫部位在基底節(jié)區(qū)；（3）血腫量超過(guò)30 ml；（4）未出現(xiàn)腦疝體征和表現(xiàn)；（5）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)24 h；（6）病史清晰，個(gè)人資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦部疾?。唬?）伴發(fā)重癥心肝腎疾?。唬?）合并其他惡性腫瘤；（4）合并精神病或者存在溝通、認(rèn)知障礙；（5）存在凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方式分組，接受大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的45例組成對(duì)照組，接受小骨窗開(kāi)顱術(shù)的45例組成觀察組。對(duì)照組，男28例，女17例；年齡46～63歲，平均（54.26±5.12）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 3～10 h，平均（6.11±1.13）h；血腫數(shù)目4～9 個(gè)，平均（6.25±2.13）個(gè)；血腫量 58～73 ml，平均（64.15±5.24）ml。觀察組，男29例，女16例；年齡45～62歲，平均（54.30±5.27）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～11 h，平均（6.24±1.10）h；血腫數(shù)目4～10 個(gè)，平均（6.19±2.11）個(gè)；血腫量 58～75 ml，平均（64.24±5.41）ml。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。采取氣管插管全麻，側(cè)臥位或仰臥位（視情況而定），將患側(cè)朝上，并適當(dāng)墊高肩部，用頭架將頭部固定住，切口為“問(wèn)號(hào)形”，從耳前發(fā)際內(nèi)開(kāi)始擴(kuò)大直至顳部，控制骨窗大?。?～10 cm）×（10～12 cm）。在顱骨位置鉆四個(gè)孔，連帶顳肌下翻骨瓣，再將骨瓣游離，蝶骨脊咬除處理，硬腦膜行“十字形”切開(kāi)，側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜剪開(kāi)后，用腦壓板分離顳葉和額葉（操作過(guò)程中注意控制力度），島葉顯露后，于島葉表面無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行腦針穿刺（注意避開(kāi)大腦中動(dòng)脈分支），將陳舊性血液引出，進(jìn)入與腦組織表面相距0.5～1.0 cm的血腫腔，再次應(yīng)用腦壓板將其向下分開(kāi)，各項(xiàng)操作嚴(yán)格規(guī)避周邊腦組織，血腫應(yīng)用吸引器抽吸出，出血點(diǎn)做止血處理，止血成功后注入生理鹽水進(jìn)行多次沖洗，觀察腦搏動(dòng)情況，恢復(fù)良好即可將硬腦膜縫合后關(guān)閉切口，術(shù)畢。

觀察組接受小骨窗開(kāi)顱術(shù)。麻醉方式、體位同對(duì)照組。確定中心點(diǎn)（取血腫面積最大的層面），在顳骨上取5～7 cm的切口直至骨膜，利用乳突牽引器進(jìn)行牽開(kāi)處理，在顳骨上鉆孔，并擴(kuò)張至2.5～3.0 cm的大小，從外側(cè)裂的自然解剖間隙入腔，在皮層血管稀疏位置對(duì)血腫完成穿刺后，將液態(tài)血腫抽出。用吸引器于穿刺點(diǎn)吸開(kāi)皮層，再應(yīng)用自動(dòng)牽引器將其牽開(kāi)，順著穿刺通道切開(kāi)腦實(shí)質(zhì)，于顯微鏡下深入，直至患者的血腫腔，取微型吸引器頭，在鏡下以低負(fù)壓吸除血凝塊，用棉片將血腫壁處的滲血壓迫住，同時(shí)貼上明膠海綿和止血紗布，進(jìn)行止血處理，針對(duì)發(fā)生活動(dòng)性出血的病例，可實(shí)施雙極電凝止血，止血成功后關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均接受清蛋白或甘露醇加速尿脫水治療，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU接受綜合性監(jiān)護(hù)和治療，注意患者瞳孔、心肺功能的變化，予以尼莫地平片等藥物以防腦血管痙攣，視情況予以針對(duì)性治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間、切口直徑、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后ICU停留時(shí)間、出ICU至出院時(shí)間。（2）顱內(nèi)壓水平。比較兩組術(shù)后1、3、5、7 d的顱內(nèi)壓水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。包括癲癇、肺部感染等。（4）格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分。采用《格拉斯哥預(yù)后量表》[5]于術(shù)后1個(gè)月評(píng)估兩組預(yù)后狀態(tài)，共分為五個(gè)等級(jí)。1級(jí)表示死亡；2級(jí)表示植物生存；3級(jí)代表重度殘疾，需要他人照料日常生活；4級(jí)表示輕度殘疾，無(wú)法獨(dú)自完成工作；5級(jí)為恢復(fù)正常生活能力。預(yù)后優(yōu)良=4級(jí)+5級(jí)。（5）神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分。于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用《國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表》[6]評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損程度，分值區(qū)間0～42分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組血腫清除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、出ICU至出院時(shí)間均短于對(duì)照組，切口直徑小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 顱內(nèi)壓水平

兩組術(shù)后1、3、5、7 d顱內(nèi)壓水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓水平對(duì)比[mmHg，（±s）]

表2 兩組顱內(nèi)壓水平對(duì)比[mmHg，（±s）]

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=45） 229.63±16.24 230.69±16.30 230.54±14.52 231.59±15.20觀察組（n=45） 231.63±15.18 229.63±15.18 229.17±15.19 230.57±14.55 t值 0.604 0.319 0.437 0.325 P值 0.548 0.750 0.663 0.746

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例（%）]

2.4 GOS分級(jí)

觀察組術(shù)后1個(gè)月GOS分級(jí)情況及預(yù)后優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組GOS分級(jí)對(duì)比[例（%）]

2.5 NIHSS評(píng)分

術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表5 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值對(duì)照組（n=45） 34.52±4.15 13.26±2.28 30.119 0.000觀察組（n=45） 34.18±5.01 8.37±2.14 31.781 0.000 t值 0.351 10.490 P值 0.727 0.000

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，高血壓腦出血發(fā)病率高達(dá)10.5%[7]，中老年人為高發(fā)群體，疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中因小動(dòng)脈病理性改變，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁上出現(xiàn)玻璃或纖維樣出血或壞死等情況，血管壁強(qiáng)度被削弱，情緒激動(dòng)狀態(tài)下導(dǎo)致血壓升高，引發(fā)腦血管破裂出血，血壓突發(fā)性升高是腦出血的根本誘因[8-10]。臨床治療高血壓腦出血仍以手術(shù)為主，不同手術(shù)方案療效各異。

鉆孔引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是目前比較常用的幾種高血壓腦出血治療術(shù)式，鉆孔引流術(shù)雖創(chuàng)傷較小且恢復(fù)較快，但是以無(wú)微骨窗為前提，椎顱可能損傷硬腦膜和皮層血管[11]，且手術(shù)過(guò)程中破碎的血腫有可能累及血管壁、周圍腦組織，再次出血風(fēng)險(xiǎn)高，故存在應(yīng)用局限性。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能在直視下將血腫清除，精準(zhǔn)定位動(dòng)脈破裂出血點(diǎn)[12-13]，徹底止血的同時(shí)降低顱內(nèi)壓，對(duì)于存在較大血腫及合并腦疝的患者比較適宜，但此術(shù)式會(huì)強(qiáng)烈刺激血管壁導(dǎo)致?lián)p傷，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，并且全麻時(shí)間長(zhǎng)患者癲癇、肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也大大增加[14]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，取面積更小的骨窗使創(chuàng)傷減小，于顯微鏡下操作，彌補(bǔ)了直視度降低的缺陷[15]，因此也可以更加精準(zhǔn)有效地清除血腫并達(dá)到止血目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組血腫清除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、出ICU至出院時(shí)間均短于對(duì)照組，切口直徑小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1、3、5、7 d顱內(nèi)壓水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月GOS分級(jí)情況及預(yù)后優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因在于，小骨窗開(kāi)顱術(shù)用時(shí)更短，創(chuàng)傷更小，因此對(duì)機(jī)體正常生理功能的反向干擾更輕，相較于大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，小骨窗開(kāi)顱術(shù)可以更快速進(jìn)顱將血腫清除干凈，避免血腫分解產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)和代謝產(chǎn)物持續(xù)損害腦組織，患者術(shù)后快速蘇醒，神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)也更佳[16-18]，患者蘇醒后體征穩(wěn)定即可轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)接受針對(duì)性的神經(jīng)功能、肺功能康復(fù)鍛煉，積極預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。高血壓腦出血病后神經(jīng)功能恢復(fù)黃金期是術(shù)后3個(gè)月[19]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)輕度損傷顱骨缺損，不需要后期進(jìn)行修補(bǔ)處理，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜合分析小骨窗開(kāi)顱術(shù)的特征，首先其可以將腦組織和血腫的邊界清晰分辨出來(lái)，避免誤傷重要血管神經(jīng)和周圍腦組織[20]，手術(shù)過(guò)程中避開(kāi)重要功能區(qū)，進(jìn)一步減小對(duì)腦組織的破壞，借助顯微鏡的高倍清晰度和充足的照明條件，可獲得和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)幾乎一致的顯露效果，縮小腦組織的暴露面積和減少組織牽拉，積極減少并發(fā)癥。實(shí)際應(yīng)用中，需要注意適應(yīng)證的選擇，若已喪失意識(shí)，且幕上血腫＞30 ml，需行急診手術(shù)[21]，先精準(zhǔn)定位，術(shù)中先切除血腫組織，用生理鹽水沖洗血腫腔，周邊的血腫會(huì)隨著自然腦搏動(dòng)而下移至血腫腔，此時(shí)再次切除，可避免因清除遠(yuǎn)處血腫時(shí)導(dǎo)致的腦組織過(guò)度牽拉。相關(guān)研究表示，小骨窗開(kāi)顱術(shù)需把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，在各方面條件滿足的前提下，行超早期（發(fā)病0.5～6 h）小骨窗開(kāi)顱術(shù)可以更好地調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，整體效果更好[22-24]。就目前小骨窗開(kāi)顱術(shù)的應(yīng)用范圍而言，因會(huì)使用到顯微鏡、CT等醫(yī)療儀器，部分醫(yī)院因條件有限無(wú)法開(kāi)展。

總之，小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，效果佳，安全性高，值得推廣。