胎盤植入評分＜10分孕婦行子宮螺旋式縫合術(shù)的應(yīng)用效果及安全性分析

胡元鋒 李曉玲

胎盤植入（placenta accreta，PA）是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于孕晚期，具有高出血風(fēng)險和致死率高的特點，在2018年被國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）統(tǒng)稱為胎盤植入疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders，PAS），由多次分娩、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等宮腔操作所導(dǎo)致，嚴(yán)重影響母嬰安全、女性生殖健康[1]。對于胎盤植入孕婦，臨床主要以剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，但由于術(shù)中出血風(fēng)險較高，術(shù)中、術(shù)后如何降低其出血情況，進而降低子宮切除率和確保產(chǎn)婦生命健康安全是關(guān)鍵[2]。目前有多種研究和臨床實驗表明，于胎盤植入手術(shù)中采取子宮下段環(huán)形縫合術(shù)、子宮螺旋式縫合術(shù)止血效果良好，但多傾向于胎盤植入評分≥10分者，對于胎盤植入評分＜10分手術(shù)中的應(yīng)用目前臨床尚存在一定爭議[3]?；诖耍狙芯烤忘S岡市婦幼保健院（2019年4月-2020年8月）行剖宮產(chǎn)術(shù)的胎盤植入評分＜10分孕婦采用子宮螺旋式縫合術(shù)進行分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年4月-2020年8月本院行剖宮產(chǎn)術(shù)的90例分娩前診斷胎盤植入評分＜10分孕婦。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）胎兒娩出后胎盤剝離不完整或胎兒娩出超過30 min未剝離；（2）胎盤不能于子宮壁自行分離娩出；（3）胎盤與子宮肌層粘連緊密；（4）胎盤持續(xù)不下伴有或不伴有陰道出血；（5）B超檢查：①胎盤、子宮附著面無清晰界線；②接觸面明顯可見胎盤內(nèi)部空隙；③異常血流進入子宮肌層。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠20周后＞2次影像學(xué)檢查診斷為胎盤植入；（2）既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史；（3）胎兒發(fā)育正常；（4）胎盤植入評分＜10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠孕周＜28周；（2）合并凝血功能障礙；（3）徒手剝離使胎盤部分可剝離；（4）有精神病史或認(rèn)知障礙；（5）多胎妊娠；（6）有臟器功能嚴(yán)重障礙。按照隨機數(shù)字法劃分為對照組和研究組，各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有可比性，見表1?；颊?、家屬簽署同意書，院內(nèi)倫理委員批準(zhǔn)本研究。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均于術(shù)前排盡尿液，并接受縮宮素、子宮按摩、壓迫等基礎(chǔ)治療。（1）所有患者術(shù)時避開胎盤組織于子宮下段橫行切開，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤位置較高則于子宮體部縱向切開，將膀胱分離、下推，于兩側(cè)闊韌帶無血管區(qū)打洞引出止血帶，娩出胎兒；若發(fā)現(xiàn)胎盤位置較低則下推膀胱，將止血帶下移至合適位置，確保止血帶收緊后可阻斷下段出血，將胎兒娩出。（2）在此基礎(chǔ)上，對照組行常規(guī)“8”字縫合術(shù)止血：將胎兒取出后于腹腔外脫出子宮，以溫濕紗布包裹，避開輸卵管傘部、卵巢采用止血帶從后向前捆綁子宮下段，壓迫宮腔內(nèi)球囊進行止血，同時結(jié)合子宮動脈上行支結(jié)扎治療止血，并采取無齒環(huán)鉗夾將切口夾住，于子宮肌層內(nèi)注射10 U縮宮素，徹底清除胎盤組織。研究組采用子宮螺旋式縫合術(shù)止血：胎兒娩出后，將子宮置于腹腔外，無齒環(huán)鉗鉗夾子宮切口，于雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)置入沙氏鉗，于子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面前、后、左、右四個區(qū)域內(nèi)，分別從黏膜面橫向往漿膜面、子宮頸（內(nèi)口平面）至子宮腔（超過活動出血點上緣1 cm處）快速縮窄縫合。由于子宮下段4個區(qū)域胎盤附著部位、粘連和植入情況及術(shù)中出血狀況各不相同，因此以出血最洶涌一側(cè)為縫合起始區(qū)域?？p合1個區(qū)域結(jié)束后密切觀察出血情況再確定其他3個區(qū)域的縫合，通常縫合1～3個區(qū)域，若非必要不縫合第4個區(qū)域。（3）兩組縫線均采用可吸收縫線，其縫合深度控制以不超過子宮漿膜層為準(zhǔn)，若前壁菲薄且與膀胱緊密粘連，盡量避免膀胱黏膜面穿透。（4）去除沙氏鉗后，密切觀察宮腔面、陰道面，檢查子宮頸或子宮腔有無活動性出血，必要時可于子宮內(nèi)側(cè)（表面）采取補片式縫合法再次加固。（5）術(shù)后處理：術(shù)后均密切監(jiān)護兩組心電圖，并收集所有臀下墊單以稱重判斷出血量，若術(shù)后6 h內(nèi)出血量超過1 000 ml者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)進行止血，若行此術(shù)仍無法止血再采取子宮全切除術(shù)。注意術(shù)中須采取可吸收線進行縫合，縫合結(jié)束解開止血帶后，若子宮內(nèi)未發(fā)生活動性出血再逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組止血效果、藥物用量和手術(shù)時間。止血效果包括：有效，有效控制出血情況，子宮收縮恢復(fù)正常，各生命體征平穩(wěn)；無效，出血未得到控制，子宮收縮乏力，改行其他止血措施，生命體征惡化[5]。藥物包括縮宮素、卡前列素氨丁三醇。（2）比較兩組出血情況。即術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量、輸血率和總輸血量。（3）比較兩組凝血功能指標(biāo)。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d收集空腹靜脈血，以全自動凝血分析儀檢測血漿凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）[6]。（4）比較兩組子宮切除率、產(chǎn)后并發(fā)癥和子宮復(fù)舊情況。產(chǎn)后并發(fā)癥即產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后發(fā)熱[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果、用藥情況、手術(shù)時間比較

兩組術(shù)中縮宮素使用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組止血有效率高于對照組，且卡前列素氨丁三醇用藥和手術(shù)時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組止血效果、用藥情況、手術(shù)時間比較

2.2 出血、輸血情況

研究組術(shù)中、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量及輸血率均低于對照組（P＜0.05），見表3。對照組總輸血量（1 198.13±228.56）ml，多于研究組的（935.18±188.74）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.030，P=0.000）。

表3 兩組出血量、輸血率比較

2.3 凝血功能

術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組TT、PT、APTT均低于對照組，而FIB高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

* 與對照組術(shù)后 1 d 比較，P＜0.05。

組別 時間 TT（s） PT（s） APTT（s） FIB（g/L）對照組（n=45） 術(shù)前 14.85±3.81 12.57±2.41 27.61±8.93 4.53±0.67術(shù)后 1 d 18.23±4.15 16.59±3.37 35.27±3.54 2.65±0.63 t值 5.697 9.331 8.241 19.402 P值 0.000 0.000 0.000 0.000研究組（n=45） 術(shù)前 15.17±4.51 12.23±2.39 28.49±9.34 4.79±0.74術(shù)后1 d 16.92±2.86* 15.01±3.44* 31.94±3.06* 3.72±0.68*t值 3.186 6.398 3.733 10.110 P值 0.002 0.000 0.000 0.000

2.4 子宮相關(guān)情況、并發(fā)癥

術(shù)后，研究組子宮切除率、產(chǎn)后發(fā)熱、術(shù)后腹痛和產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于對照組，且子宮復(fù)舊情況高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組子宮相關(guān)情況、并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

胎盤植入主要發(fā)生機制為創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷或原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全等，比如多次刮宮、分娩或子宮畸形、子宮肌瘤和子宮瘢痕等[8]。近年來，胎盤植入呈逐年上升趨勢，有相關(guān)報道顯示，其在過去50年間發(fā)生率已增長高達10倍，極易導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生，大大增加子宮切除率和膀胱、腸管損傷的風(fēng)險[9]。因此，對于胎盤植入而言，如何有效處理產(chǎn)后出血、降低孕產(chǎn)婦死亡率和保留子宮十分關(guān)鍵[10]。

目前，臨床對于胎盤植入于術(shù)前B超下評分為≥10分產(chǎn)婦，多以腹主動脈球囊等介入治療對盆腔血管進行阻斷，效果確切但需經(jīng)專業(yè)手術(shù)設(shè)備和具有其檢測條件才可進行治療，不僅費用高昂，且術(shù)中放射線可能對母體、胎兒造成一定影響，因而不利于治療術(shù)前胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦[11]。對于治療術(shù)前胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦，綠色、安全的手術(shù)方式是臨床醫(yī)師所尋求的治療手段。而目前剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的子宮下段壓迫縫合術(shù)、環(huán)形加壓縫合術(shù)和B-Lynch縫合術(shù)等，雖不直接縫合出血創(chuàng)面，但其可能會由于壓迫不全面，出現(xiàn)止血不徹底進而導(dǎo)致止血失敗，因此此類縫合術(shù)極少用于胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中[12]。子宮螺旋式縫合術(shù)操作簡單，可快速有效止血，有研究報道顯示，對前置胎盤伴胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦采用穿刺引流管捆綁子宮下段并進行子宮下段螺旋式縫合術(shù)可降低術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其手術(shù)安全性較高，但相關(guān)單用子宮螺旋式縫合術(shù)在胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦中應(yīng)用效果的研究鮮有[13]。對此，本研究對胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦采用子宮螺旋式縫合術(shù)進行了研究分析。本研究采用子宮螺旋式縫合術(shù)操作要點在于：（1）所有操作均于宮腔內(nèi)側(cè)進行，以其入手縫合，并根據(jù)下段宮腔分娩4個區(qū)域（前、后、左、右）的不同出血情況進行橫向縮窄縫合，其縫合為全部或部分區(qū)域；（2）操作簡便，直接避免了子宮和膀胱粘連部位廣泛滲血；（3）縫合整個子宮下段創(chuàng)面，且不影響子宮頸形態(tài)，有利于宮腔解剖形態(tài)恢復(fù)正常；（4）對出血區(qū)域直接縫扎，不影響實施補充止血方案。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中使用縮宮素情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組止血有效率明顯高于對照組，卡前列素氨丁三醇用藥情況、手術(shù)時間均較對照組明顯更優(yōu)（P＜0.05）。提示子宮螺旋式縫合術(shù)止血效果良好，可降低術(shù)中使用促宮縮藥，縮短手術(shù)時間。分析其因可能是由于縫合時其深度為子宮肌層-漿膜層間，以往返加固快速有效擠壓子宮壁血管，減少血流、關(guān)閉血竇，并對薄弱子宮下段肌層、子宮下段形態(tài)進行加固和恢復(fù)，進而達到快速止血和縮短手術(shù)時間的作用[14-15]。研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量和總輸血量及輸血率均較對照組更低（P＜0.05）。提示子宮螺旋式縫合術(shù)可明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、輸血量和輸血率。可能是由于子宮螺旋式縫合術(shù)無須下推膀胱，同時避免了因下推膀胱過程中導(dǎo)致的創(chuàng)面滲血，和術(shù)中對膀胱、腸管等周圍臟器的損傷[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后TT、PT、APTT均低于對照組，而FIB高于對照組；提示子宮螺旋式縫合術(shù)可降低手術(shù)對產(chǎn)婦的凝血功能的影響，其原因為研究組的出血量更少，故術(shù)后研究組產(chǎn)婦的凝血功能異常程度更低[18-19]。研究結(jié)果顯示，研究組子宮復(fù)舊率較對照組明顯更高，且子宮切除率、產(chǎn)后發(fā)熱、術(shù)后腹痛和產(chǎn)褥感染發(fā)生率均較對照組更低（P＜0.05）。提示采取子宮縫合術(shù)臨床預(yù)后較好，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？赡苁怯捎诳p合呈放射狀，以子宮頸內(nèi)口附近自子宮下段往宮體部進行縫合，子宮頸口通暢且不影響其形態(tài)，并徹底清除胎盤組織，有助于產(chǎn)褥期恢復(fù)，進而降低產(chǎn)后并發(fā)癥和成功保留了子宮[20]。這可能也是研究組所有產(chǎn)婦成功保留了子宮的原因。表明子宮螺旋式縫合術(shù)應(yīng)用于胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中，止血效果確切，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，操作簡單。但由于此術(shù)式只針對胎盤植入評分＜10分產(chǎn)婦，因而對于胎盤植入評分≥10分產(chǎn)婦和再次妊娠產(chǎn)婦的應(yīng)用效果，還需進一步研究和證實。

綜合上述，胎盤植入評分＜10分行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦采取子宮螺旋式縫合術(shù)止血效果快速、理想，可有效縮短手術(shù)時間、減少藥物使用，是一種經(jīng)濟、有效、安全性高的止血術(shù)式，值得臨床推廣和應(yīng)用。