肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療肩袖損傷的臨床研究＊

曾展鵬 鄭偉杰

肩袖損傷是臨床常見肩關(guān)節(jié)疾病，常伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢抬舉無力等表現(xiàn)，長(zhǎng)期發(fā)展極易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成影響[1]。當(dāng)前最廣泛的治療方式是肩關(guān)節(jié)鏡袖修補(bǔ)術(shù)，可有效修復(fù)受損肩袖，以改善患者肩部功能，但術(shù)中需行部分肩關(guān)節(jié)囊切除，易損傷關(guān)節(jié)囊完整性，且肩袖修復(fù)后所產(chǎn)生的纖維組織增生，易在肌腱周圍形成粘連帶，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。因此，如何有效改善肩關(guān)節(jié)功能是關(guān)鍵。玻璃酸鈉作為一種高分子直鏈聚糖，具有營(yíng)養(yǎng)、潤(rùn)滑肌腱的作用，可通過抑制炎癥介質(zhì)釋放，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，目前已被廣泛應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)疾病，但關(guān)于其輔助用于肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)以治療肩帶損傷患者的報(bào)道較少[3]。基于此，本研究將探討玻璃酸鈉腔內(nèi)注射輔助治療肩袖損傷患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月-2021年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院收治的61例肩袖損傷患者分為對(duì)照組（n=30）和試驗(yàn)組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）肩袖損傷分級(jí)[5]為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；（3）均為單側(cè)損傷；（4）損傷組織前后徑在50 mm內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物過敏；（2）近3個(gè)月內(nèi)有肩袖損傷治療史；（3）伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等累及肩關(guān)節(jié)疾?。唬?）依從性差。對(duì)照組，男18例，女12例；年齡47～73歲，平均（60.00±7.17）歲；患側(cè)：左側(cè)14例，右側(cè)16例；肩袖損傷分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例。試驗(yàn)組，男17例，女14例；年齡46～70歲，平均（59.97±7.76）歲；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)16例；肩袖損傷分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)10例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生執(zhí)行。對(duì)照組給予肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療。全身麻醉起效后，控制患者收縮壓在90～100 mmHg，取側(cè)臥位，標(biāo)出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突骨性標(biāo)志及前后標(biāo)準(zhǔn)入路、前外側(cè)入路、前肩峰下入路，常規(guī)消毒鋪巾。建立肩關(guān)節(jié)鏡光源系統(tǒng)及工作套筒，后入路進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，探查盂肱關(guān)節(jié)前方，探查肱二頭肌長(zhǎng)肌腱、岡上肌、肩胛下肌等，明確肩袖關(guān)節(jié)面損傷和關(guān)節(jié)滑膜增生情況，并清理增生滑膜及粘連情況。其后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，外側(cè)入路進(jìn)刨削刀清理肩峰下滑囊及肩峰下表面，肩峰下骨質(zhì)增生，予清理肩峰下骨質(zhì)增生行肩關(guān)節(jié)成形術(shù)。最后探查見岡上肌前方撕裂口，對(duì)大結(jié)節(jié)骨床進(jìn)行打磨，根據(jù)撕裂程度，置入1～2枚直徑為4.5 mm的帶線錨釘，過線鉤依次過線縫合損傷肩袖，用1～2枚肌腱韌帶錨釘對(duì)尾線進(jìn)行固定，剪去尾線，縫合傷口。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療：手術(shù)皮膚切口縫合完畢后，即刻于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140533，規(guī)格：2.5 ml/支）2.5 ml，于術(shù)后 2、3 周再次行患側(cè)肩關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射，操作過程嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行。

兩組術(shù)后均由手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。第一階段（術(shù)后0～4周）：這個(gè)階段的首要目標(biāo)是減輕術(shù)后疼痛腫脹，維持適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防失用性肌萎縮和防止關(guān)節(jié)粘連，應(yīng)以被動(dòng)活動(dòng)為主，避免肩部的軟組織再次受損。第二階段（術(shù)后5～8周），逐步過渡至主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組肩功能、炎癥反應(yīng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（1）肩功能。治療前、治療2個(gè)月后，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分（CMS）[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括疼痛（0～15分）、日常生活活動(dòng)（0～20分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（0～40分）、肌力（0～25分）4個(gè)維度，得分越高肩功能越好。（2）炎癥反應(yīng)。治療前、治療2個(gè)月后，檢測(cè)兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）情況。（3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療前、治療2個(gè)月后，采用量角器對(duì)上舉、外展、外旋進(jìn)行測(cè)量。上舉：將測(cè)量器的軸心貼在肩峰上，其中一只測(cè)量臂平行于腋窩中線，沿上臂縱軸移動(dòng)另一只臂，兩臂之間夾角；外展：以測(cè)量角軸心貼于肩關(guān)節(jié)后，健側(cè)臂與身體中心線保持平行，患臂從靠近身體部位向外側(cè)遠(yuǎn)離身體；外旋：肘關(guān)節(jié)彎曲90°時(shí)，掌心向上，整個(gè)前臂向外張開。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩功能

治療前，兩組CMS各維度得分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組CMS各維度得分均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組肩功能評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組肩功能評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 疼痛日常生活活動(dòng)治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值 治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值試驗(yàn)組（n=31） 4.81±1.12 9.21±1.84 11.237 ＜0.001 6.75±1.48 18.21±1.01 35.423 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 4.66±1.04 8.24±1.53 10.654 ＜0.001 6.93±1.52 17.02±1.89 22.932 ＜0.001 t值 0.542 2.242 0.468 3.053 P值 0.590 0.029 0.641 0.004

表1（續(xù)）

2.2 炎癥反應(yīng)

治療前，兩組CRP、IL-6、ESR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組CRP、IL-6、ESR均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值 治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值試驗(yàn)組（n=31） 65.59±9.05 29.63±6.07 18.279 ＜0.001 200.94±16.45 127.63±17.26 16.971 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 68.14±9.77 35.45±6.87 15.156 ＜0.001 200.66±17.85 138.90±6.17 18.175 ＜0.001 t值 1.057 3.502 0.064 3.417 P值 0.295 0.001 0.949 0.002

表2（續(xù)）

2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)上舉、外展、外旋活動(dòng)度對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月后，兩組肩關(guān)節(jié)上舉、外展、外旋活動(dòng)度均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（±s）]

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，（±s）]

組別 上舉外展治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值 治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值試驗(yàn)組（n=31） 32.81±3.31 74.75±6.08 33.306 ＜0.001 38.84±4.84 78.38±7.86 23.567 ＜0.001對(duì)照組（n=30） 32.90±3.17 67.72±11.70 15.751 ＜0.001 39.24±4.77 69.86±11.43 13.574 ＜0.001 t值 0.108 2.933 0.325 3.382 P值 0.914 0.005 0.746 0.001

表3（續(xù)）

3 討論

肩袖損傷多由撞擊、運(yùn)動(dòng)等作用于肩關(guān)節(jié)造成袖子狀肌肉樣結(jié)構(gòu)損傷引起，極易導(dǎo)致早期肩部疼痛，造成肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，為患者日常生活帶來嚴(yán)重影響[7]。肩關(guān)節(jié)鏡袖修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，是臨床用于治療肩袖損傷的主要手段，可有效修補(bǔ)損傷肩袖，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，但修復(fù)手術(shù)的施行，術(shù)中難免會(huì)造成組織損傷，易增加局部炎癥反應(yīng)刺激，引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑液流失，且在術(shù)后肩峰成型過程中，肩峰下周圍結(jié)締組織及滑囊增生，易造成關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，影響術(shù)后關(guān)節(jié)組織修復(fù)效果[8]。因此，術(shù)后積極采取有效方案以減少關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)早期功能恢復(fù)至關(guān)重要。玻璃酸鈉是由滑膜細(xì)胞分泌而產(chǎn)生的酸性黏多糖，可對(duì)滑膜成纖維細(xì)胞進(jìn)行刺激，以增加內(nèi)源性玻璃酸鈉合成，加快Ⅰ型膠原蛋白形成，減輕關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)肌腱愈合[9]，將其輔于肩關(guān)節(jié)鏡袖修補(bǔ)術(shù)用于肩袖損傷患者可能會(huì)彌補(bǔ)單用肩關(guān)節(jié)鏡袖修補(bǔ)術(shù)的不足。

肩袖損傷的發(fā)生往往伴隨著炎癥反應(yīng)，以CRP、IL-6、ESR等為核心的炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生串聯(lián)性瀑布樣反應(yīng)，導(dǎo)致疾病惡化，通過下調(diào)炎癥因子水平可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)組織修復(fù)[10]。本研究中，治療2個(gè)月后，兩組CMS各維度得分均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療2個(gè)月后，兩組CRP、IL-6、ESR均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射輔助治療可減輕患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？赡艿脑蚴羌珀P(guān)節(jié)鏡袖修補(bǔ)術(shù)主要于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，其術(shù)野清晰，不僅能有效清除壞死組織，消散炎癥介質(zhì)，完成受損肩袖修復(fù)，還能對(duì)肩關(guān)節(jié)滲透壓進(jìn)行調(diào)整，以平衡關(guān)節(jié)酸堿度，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)[11]。而玻璃酸鈉可黏附于肩關(guān)節(jié)腔組織表面，有效防止炎癥遞質(zhì)到達(dá)肩部關(guān)節(jié)內(nèi)引起炎癥擴(kuò)散，抑制炎癥介質(zhì)釋放；同時(shí)玻璃酸鈉具有黏彈性補(bǔ)充療法的作用，可通過誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞大量分泌內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔液電解質(zhì)，從而在受損軟骨灶處形成屏障，防止病損擴(kuò)大，進(jìn)而保護(hù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織免受損傷，為術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供保障[12]；且該物質(zhì)富含多種活性因子，可對(duì)肌腱干細(xì)胞進(jìn)行刺激，加速肌腱細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)肌腱膠原合成，利于軟骨損傷的修復(fù)。另外，黃林峰等[13]在老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理基礎(chǔ)上采用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可長(zhǎng)時(shí)間控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，以進(jìn)一步減少關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，本研究結(jié)果與其相符。

霍衛(wèi)峰[14]報(bào)道證實(shí)，對(duì)半月板損傷患者先行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，而后采取玻璃酸鈉腔內(nèi)注射，其康復(fù)效果較半月板良好患者恢復(fù)緩慢，但術(shù)后12個(gè)月兩者半月板被動(dòng)活動(dòng)度無明顯差異，表明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射進(jìn)行關(guān)節(jié)損傷具有一定可行性。本研究中，治療2個(gè)月后，兩組肩關(guān)節(jié)上舉、外展、外旋活動(dòng)度均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射輔助治療可改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？赡艿脑蚴羌珀P(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)主要于關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行部分增生滑膜切除和關(guān)節(jié)軟骨剝離，有效修復(fù)受累肩關(guān)節(jié)軟骨表面，增加局部血液循環(huán)，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，以改善肌肉定性，保持身體代謝平衡，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，繼而擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15]。而玻璃酸鈉具有較強(qiáng)的潤(rùn)滑作用，其經(jīng)肩關(guān)節(jié)腔注射可減少關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦力，有效避免因關(guān)節(jié)長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損而造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；且該藥物可刺激關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉，潤(rùn)滑肩關(guān)節(jié)組織，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有效抑制因軟骨摩擦而導(dǎo)致的滑膜疼痛感覺器官興奮，進(jìn)而降低疼痛閾值，減輕疼痛，有利于患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)肩袖腱骨愈合。此外，龔時(shí)國(guó)等[16]采用肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射、倍他米松對(duì)60例肩袖損傷患者進(jìn)行比較處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉可有效降低術(shù)后疼痛評(píng)分，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。胡學(xué)飛[17]將關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合用于50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有顯著作用。同時(shí)陳勁松等[18]以94例半月板損傷患者為例，在關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)后進(jìn)行玻璃酸鈉注射發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4周聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（122.65±7.34）°，較單純使用關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)的（110.41±8.26）°恢復(fù)好。以上研究均可表明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射的優(yōu)越性。

綜上所述，玻璃酸鈉腔內(nèi)注射輔助治療可有效改善肩袖損傷患者炎癥反應(yīng)，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。