后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)前路頸椎間盤切除融合術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病臨床療效的 Meta 分析

郝尹澤 劉松旗 李慶達

神經(jīng)根型頸椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR ) 是指頸椎間盤髓核突出和 ( 或 )鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成，不同程度地壓迫或刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)上肢放射痛、麻木、無力、下肢行走不穩(wěn)等癥狀，標準的非手術(shù)治療無效后需行手術(shù)治療。前路頸椎間盤切除融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 能安全、徹底地解除脊髓 / 神經(jīng)根的壓迫，減輕疼痛、麻木等癥狀，為患者提供牢固的植骨融合和長期穩(wěn)定性。然而，有文獻報道ACDF 減少了頸椎的運動節(jié)段，增加了鄰近椎體的應(yīng)力，可能加速相鄰節(jié)段退變。許多其它并發(fā)癥如吞咽困難、神經(jīng)血管損傷、椎間融合器塌陷、內(nèi)固定失敗以及植骨不融合等也與 ACDF 有關(guān)。

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù) ( posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 可以通過完整的經(jīng)皮途徑實現(xiàn)內(nèi)鏡下頸椎間盤摘除。近幾年來，有報道認為 PPECD 可與傳統(tǒng)的 ACDF 取得相近的臨床效果。且 PPECD 可減少軟組織剝離，保留骨性結(jié)構(gòu)，同時減少手術(shù)時間、住院時間和出血量，使患者盡快康復(fù)。一些研究試圖探討 PPECD 和 ACDF治療 CSR 的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率。就上述參數(shù)而言，這些研究結(jié)果更利于 PPECD。因此，本研究通過系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻，對已有對比PPECD 和 ACDF 的文獻進行 Meta 分析，以評估哪種手術(shù)方法更適合 CSR 患者。

資料與方法

一、文獻檢索策略

本研究根據(jù) PRISMA 系統(tǒng)評價指南。在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 ( CNKI ) 和萬方數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的原始文獻，并從已查閱的文獻中手工檢索可能查漏的相關(guān)文獻。檢索時間范圍為建庫至 2020 年 10 月。英文檢索關(guān)鍵詞為：“cervical disc herniation”“cervical spondylotic radiculopathy”“percutaneous endoscopic cervical discectomy”“percutaneous full-endoscopic transcorporeal cervical discectomy”“full-endoscopic cervical discectomy”“full-endoscopic cervical foraminotomy”等；中文檢索關(guān)鍵詞為：“頸椎間盤突出”“神經(jīng)根型頸椎病”“經(jīng)皮內(nèi)鏡”“頸椎間盤切除術(shù)”等。所有關(guān)于搜索策略選擇的潛在研究由 2 名研究人員獨立審查，以納入最終分析。

二、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 國內(nèi)外關(guān)于 PPECD 和 ACDF治療 CSR 的對照研究；( 2 ) 病例性別不限，年齡 ＞18 歲且保守治療 3 個月無效；( 3 ) 病例通過體格檢查和影像學 ( X 線、CT、MRI ) 檢查診斷為單節(jié)段軟性突出，且影像學表現(xiàn)與頸神經(jīng)根性疼痛一致；( 4 )將具有以下特征的椎間盤切除術(shù)定義為 PPECD：后路經(jīng)椎板間隙入路結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將工作套筒直接置入椎間盤或椎管內(nèi)，然后使用抽吸、抓取、電凝成形等技術(shù)移除椎間盤的病變部分；( 5 ) 納入文獻不受語種、樣本量及出版地區(qū)的限制。

2. 排除標準：( 1 ) 綜述、信件、個案報道及會議論文等；( 2 ) 數(shù)據(jù)資料不完整或僅能獲取摘要，不能獲取全文的文獻；( 3 ) 椎間盤突出伴鈣化；( 4 )多節(jié)段 CSR；( 5 ) 術(shù)前合并神經(jīng)損傷、感染等不可控因素的研究。

三、文獻質(zhì)量評價

本研究納入文獻均為非隨機對照研究，故采用紐卡斯爾 - 渥太華量表 ( Newcastle-Ottawa scale，NOS )對納入研究進行質(zhì)量評價。NOS 采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，有研究人群選擇 ( selection )、組間可比性 ( comparability )、結(jié)果 ( outcome ) 3 個欄目，滿分為 9 分。NOS 評分為 0～5 分的研究視為低質(zhì)量，6 分以上為高質(zhì)量。評分過程由 2 名研究者獨立評估，差異通過協(xié)商解決。

四、數(shù)據(jù)提取

2 名研究者分別獨立使用計算機檢索文獻并按上述納入、排除標準及觀察結(jié)局指標進行數(shù)據(jù)提取。建立 Excel 文檔，互相核對。從每項研究中收集以下信息：( 1 ) 基本特征，包括出版年份、研究設(shè)計、年齡、性別和隨訪時間；( 2 ) 主要結(jié)局指標為功能性結(jié)果，包括頸部疼痛視覺模擬評分 ( visual analog score neck，VASN )、上肢疼痛視覺模擬評分( visual analog score arm，VASA ) 和頸部功能障礙指數(shù) ( neck disability index，NDI )；( 3 ) 次要結(jié)局指標包括并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間和住院時間。研究者之間的任何分歧將通過討論解決，若不能解決則由其他研究者審核并提出意見解決。

五、統(tǒng)計學處理

采用 RevMan 5.3 軟件對所提取文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。異質(zhì)性檢驗采用檢驗和檢驗。異質(zhì)性較小時 (≤ 50% 且≥ 0.1 )，采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性較大時 (＞ 50% 且＜ 0.1 )，采用隨機效應(yīng)模型。對于連續(xù)型資料采用均數(shù)差( mean difference，) 及 95% 置信區(qū)間 ( confidence interval，) 為效應(yīng)量進行分析。對于二分類變量各研究組采用比值比 ( odds ratio，) 指數(shù)和 95%進行分析。＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、文獻篩選結(jié)果

按文獻檢索策略，在數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻 563 篇，手工檢索出相關(guān)文獻 0 篇。EndNote 軟件查重刪除重復(fù)文獻 215 篇。通過閱讀文章題目、摘要排除文獻 224 篇。根據(jù)納入標準與排除標準，排除了 96 篇不符合入選標準的文章。經(jīng)閱讀全文后，排除無對照組、手術(shù)節(jié)段 ＞ 1、數(shù)據(jù)不全文獻 23 篇，最終納入了 5 篇回顧性隊列研究進行 Meta 分析。納入流程見圖 1。

二、納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的基本特征及研究的 NOS 評分見表 1。所有研究均為 NOS ＞ 6 分的高質(zhì)量研究，共收集297 例單節(jié)段 CSR 患者，其中 PPECD 組 150 例，ACDF 組 147 例，平均隨訪至少 1 年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表 1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the studies included

三、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)前 VASN 評分：4 項研究使用了 VASN 評分評估臨床結(jié)果，所有研究均提供術(shù)前 VASN 評分 ( 共 254 例，其中 PPECD 組 130 例，ACDF 組 124 例 )。各研究間有較大異質(zhì)性 ( CHI=137.14，df = 3，＜ 0.0001，= 98% )，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.80；95%：-2.22～0.62；= 0.27 ) ( 圖 2 )。

2. 術(shù)前 VASA 評分：5 篇研究均使用VASA 評分來評估臨床結(jié)果，所有研究都提供了術(shù)前 VASA 評分 ( 共 297 例，其中 PPECD 組 150 例，ACDF 組 147 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( Chi=0.56，df = 4，= 0.97，= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前 VASA 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.01；95%：-0.24～0.21；=0.92 ) ( 圖 3 )。

圖 1 文獻檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

3. 術(shù)后 VASN 評分：4 篇研究提供了末次隨訪 VASN 評分 ( 共 254 例，其中 PPECD 組130 例，ACDF 組 124 例 )。各研究間存在較大異質(zhì)性 ( CHI= 37.31，df = 3，＜ 0.0001，= 92% )，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義 (= -0.21；95%：-0.50～0.08；= 0.16 ) ( 圖 4 )。

4. 術(shù)后 VASA 評分：5 篇研究提供了末次隨訪時 VASA 評分 ( 共 297 例，其中 PPECD 組150 例，ACDF 組 147 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性( CHI= 1.68，df = 4，= 0.79，= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。PPECD 組術(shù)后 VASA 評分略優(yōu)于ACDF組 (= -0.04；95%：-0.08～-0.01；=0.02 ) ( 圖 5 )。

5. 術(shù)前 NDI：5 篇研究提供了術(shù)前 NDI( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( Chi= 1.61，df =3，= 0.66，= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。兩組術(shù)前 NDI 差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.16；95%：-1.23～1.55；= 0.82 ) ( 圖 6 )。

6. 術(shù)后 NDI：4 篇研究提供了末次隨訪NDI ( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( CHI= 2.26，df =3，= 0.10，= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。兩組術(shù)后 NDI 差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.27；95%：-0.05～0.59；= 0.10 ) ( 圖 7 )。

圖 2 兩組術(shù)前 VASN 評分比較的森林圖Fig.2 Comparison of preoperative VASN between the two groups

圖 3 兩組術(shù)前 VASA 評分比較的森林圖Fig.3 Comparison of preoperative VASA between the two groups

圖 4 兩組術(shù)后 VASN 評分比較的森林圖Fig.4 Comparison of postoperative VASN between the two groups

7. 并發(fā)癥發(fā)生率：4 篇研究報道了術(shù)后并發(fā)癥 ( 共 254 例，其中 PPECD 組 127 例，ACDF 組127 例 )。PPECD 組并發(fā)癥發(fā)生率為 7.09% ( 9 / 127 )，ACDF 組為 7.09% ( 9 / 127 )。各研究間無明顯異質(zhì)性 ( CHI= 1.58，df = 3，= 0.66，= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 (= 0.96；95%：0.37～2.45，= 0.92 ) ( 圖 8 )。

8. 手術(shù)時間：4 篇研究報道了手術(shù)時間( 共 209 例，其中 PPECD 組 108 例，ACDF 組 101例 )。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( Chi= 549.51，df =3，＜ 0.00 001，= 99% )，采用隨機效應(yīng)模型。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義 (= 7.86；95%：-37.32～53.03；= 0.73 ) ( 圖 9 )。

圖 5 兩組術(shù)后 VASA 評分比較的森林圖Fig.5 Comparison of postoperative VASA between the two groups

圖 6 兩組術(shù)前 NDI 比較的森林圖Fig.6 Comparison of preoperative NDI between the two groups

圖 7 兩組術(shù)后 NDI 比較的森林圖Fig.7 Comparison of postoperative NDI between the two groups

圖 8 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.8 Comparison of total postoperative complications between the two groups

9. 住院時間：4 篇研究報道了住院時間 ( 共209 例，其中 PPECD 組 108 例，ACDF 組 101 例 )。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性 ( Chi= 19.97，df = 3，= 0.0002，= 85% )，采用隨機效應(yīng)模型。PPECD組的住院時間明顯短于 ACDF 組，差異有統(tǒng)計學意義 (= -2.80；95%：-3.76～-1.84；＜0.00 001 ) ( 圖 10 )。

圖 9 兩組手術(shù)時間比較的森林圖Fig.9 Comparison of operation time between the two groups

圖 10 兩組住院時間比較的森林圖Fig.10 Comparison of hospital stay between the two groups

討 論

隨著社會的發(fā)展和科學技術(shù)的進步，CSR 的外科治療經(jīng)歷了由傳統(tǒng)治療向微創(chuàng)治療的轉(zhuǎn)變。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對頸椎解剖結(jié)構(gòu)干擾少等優(yōu)勢，已成為臨床研究熱點。隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展，Ruetten 等于 2007 年和 2008 年分別報道了基于頸椎“鑰匙孔”技術(shù)的頸椎后路PECD 技術(shù)。從那時起，PECD 可分為前路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) ( anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD ) 和 PPECD。此時，PECD 可以完成部分骨結(jié)構(gòu)的切除，對于椎間孔骨性狹窄的患者也能獲得良好的效果，其手術(shù)適應(yīng)證比較廣。Ahn等在 2020 年的一項 APECD 與 ACDF 的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，APECD 可以和 ACDF 取得相同臨床療效。雖然 ACDF 曾是治療單節(jié)段 CSR 的標準手術(shù)方法之一，能安全、徹底地緩解頸神經(jīng)根的壓迫，減輕疼痛、麻木等癥狀，還為患者提供堅固的植骨融合和有效的穩(wěn)定性。但術(shù)后可引起頸椎活動受限、鄰近節(jié)段加速退變、椎間隙高度喪失、植骨不融合、假性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)植物松動及咽部異物感等一系列并發(fā)癥。此外，ACDF 使原有融合節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學發(fā)生改變，可能會使脊髓神經(jīng)壓迫癥狀復(fù)發(fā)，甚至需要再次手術(shù)。文獻研究表明，PECD 治療 CSR 在手術(shù)療效和并發(fā)癥方面與 ACDF 相當。然而，PECD 大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血，最大限度地保留了運動節(jié)段，縮短了住院時間，加快術(shù)后康復(fù)并減少了臥床相關(guān)并發(fā)癥。

根據(jù)國內(nèi)外研究，目前沒有將 PPECD 和 ACDF進行比較的 Meta 分析。為了評估這兩種手術(shù)方式的安全性及有效性，筆者系統(tǒng)性回顧了已發(fā)表的 5 篇關(guān)于 PPECD 和 ACDF 對比的文獻，根據(jù)所尋求的參數(shù)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并將結(jié)果匯總起來。本 Meta 分析表明，PPECD 和 ACDF 均能顯著改善單節(jié)段 CSR 患者的臨床癥狀，在功能預(yù)后、手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面兩者療效相當，但 PPECD 組患者手術(shù)創(chuàng)傷小，花費少，平均住院時間較短，術(shù)后康復(fù)更快，表明 PPECD 是治療單節(jié)段 CSR 的一種安全、可靠術(shù)式。

在這項系統(tǒng)回顧中，術(shù)前和術(shù)后 VASN 評分、VASA 評分和 NDI 被用于術(shù)后頸椎功能評估。術(shù)前、術(shù)后 VASN 評分和 VASA 評分總體結(jié)果顯示，兩組間術(shù)后 VASN 評分差異無統(tǒng)計學意義，而 PPECD 組術(shù)后 VASA 評分略優(yōu)于 ACDF 組。在 NDI 的臨床療效評估中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。提示與開放式 ACDF相比，PPECD 可獲得相同的臨床功能改善。

并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重程度是評價一項手術(shù)安全性的重要指標。PPECD 組手術(shù)并發(fā)癥包括硬腦膜損傷或硬腦膜撕裂所致腦脊液滲漏、術(shù)后感覺異常、髓核殘留、傷口感染和血腫。本 Meta 分析結(jié)果表明，PPECD 組并發(fā)癥發(fā)生率和 ACDF 組 ( 7.09% )差異無統(tǒng)計學意義。PPECD 組中發(fā)生 5 例術(shù)后短暫性神經(jīng)損傷，2 例硬脊膜損傷，1 例髓核殘留，1 例術(shù)后頭痛。在 ACDF 組中，發(fā)生 8 例術(shù)后吞咽困難、1 例切口血腫。其中 ACDF 組中術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高，可能由于前路手術(shù)牽拉食管組織，據(jù)文獻報道發(fā)病率為 1.7%～79.0%。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，PECD 通過先進的攝像系統(tǒng)擴大了手術(shù)視野，使外科醫(yī)師能夠方便地識別和保護神經(jīng)組織。但 PECD 要求外科醫(yī)師具有一定的頸椎開放手術(shù)和脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率隨著經(jīng)驗的增加而減少。因此，PECD 是一種很好的替代性外科技術(shù)，但要求外科醫(yī)師了解 PECD 的具體并發(fā)癥。

PECD 可根據(jù)患者情況在局部麻醉或全身麻醉下進行。其最明顯的優(yōu)點之一是可以防止不必要的節(jié)段融合，同時保持頸椎的穩(wěn)定性，從而最大程度地減少相節(jié)段的退變，最大限度地保留頸椎功能。陳博來等對 23 例 PPECD 治療的 CSR 隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后優(yōu)良率達 91.3%，PPECD 術(shù)后的近期療效確切，對頸椎的穩(wěn)定性無明顯影響。由于 CSR 主要的致病因素為纖維環(huán)破裂和髓核突出，理論上講僅摘除突出的椎間盤組織而不融合可以達到治療效果。通過比較 PECD 和 ACDF 的生物力學性能并結(jié)合有限元分析發(fā)現(xiàn)，PECD 治療后的頸椎具有良好的生物力學效能和穩(wěn)定性。

本 Meta 分析結(jié)果表明，PPECD 組的手術(shù)時間和 ACDF 組差異無統(tǒng)計學意義，但住院時間明顯短于 ACDF 組。這可能與每種新技術(shù)在開展初期遇到緊急或難以處理的突發(fā)狀況較多有關(guān)。同時手術(shù)時間也取決于患者的年齡和術(shù)者的操作水平，這些因素可能與縮短患者住院時間、改善患者預(yù)后和提高術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)。內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)的住院時間短，恢復(fù)快，術(shù)后護理費用低。但是，PECD與常規(guī)術(shù)式相比，存在一定學習曲線，對于初學者可能很困難。但隨著手術(shù)次數(shù)和術(shù)者經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間會明顯縮短。

住院費用是患者選擇采取哪種手術(shù)方式的重要評價指標。本 Meta 分析僅收集了 2 篇報道該指標的文獻，且異質(zhì)性明顯，故未對其進行 Meta 分析。同時，PPECD 的手術(shù)費用低于 ACDF 非常明確。結(jié)果顯示，PPECD 組較 ACDF 組縮短了 2.85 天的平均住院時間，能在一定程度上減少患者的總住院費用。根據(jù)相關(guān)文獻報道，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)的費用比傳統(tǒng)前路頸椎間盤切除融合術(shù)的住院費用更低。因此，PPECD 在顯著縮短患者住院時間的同時，也減少了患者的總住院費用。

本 Meta 分析存在以下不足：( 1 ) 由于完全隨機對照和盲法很難在實際工作中應(yīng)用，使得將觀察性研究納入分析；( 2 ) 納入病例較少，僅 297 例，與循證醫(yī)學統(tǒng)計分析中要求的大量本、多中心資料差距較大；( 3 ) 本 Meta 分析所涉及的觀察指標容易受到醫(yī)師手術(shù)操作水平的影響，從而可能會導(dǎo)致觀察指標產(chǎn)生較大異質(zhì)性；( 4 ) PECD 目前分為前路經(jīng)椎間隙入路、前路經(jīng)椎體入路，后路經(jīng)椎板間隙入路。本次研究僅比較后路 PECD 與 ACDF 的臨床療效，該結(jié)論有待于更多入路的 PECD 與 ACDF 的前瞻性對照研究行進一步評估。由于評估都是基于少量研究，因此對結(jié)果的解釋必須謹慎，需進一步大量的長期隨訪研究對 PPECD 的潛在優(yōu)劣進行評價。

綜上所述，本 Meta 分析結(jié)果表明 PPECD 或ACDF 在治療單節(jié)段 CSR 方面具有相似的臨床療效，但 PPECD 組手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯短于 ACDF 組。由于缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗 ( randomized controlled trial，RCT ) 研究比較PPECD 和 ACDF 的臨床療效，未來需要更多遠期隨訪的大樣本、高質(zhì)量的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對比 ACDF 的隨機對照研究來證明本研究的結(jié)論。